骨科老年患者圍術(shù)期血液管理策略?

張伯宜 廖刃

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610000 )

根據(jù)?中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告?,至2050 年,中國老年人口的規(guī)模將要達(dá)到峰值4.37 億[1]。老年人是骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群,并且因骨骼及肌肉組織的退行性病變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能的下降,易受到創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折[2-3]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)加速進(jìn)入老齡化階段,需要接受骨科手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也將迅速增長。老年患者的造血功能減弱,對(duì)急性失血的代償能力和耐受力均顯著降低,圍術(shù)期接受異體輸血治療的幾率明顯增加[4]。輸血是手術(shù)的必要保障,但血源短缺,血液制品供需矛盾明顯,且輸血作為1 種治療手段,實(shí)質(zhì)上是血液這種器官的部分移植,自身也伴有難以避免的并發(fā)癥如過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷等[5],可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲,增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)重輸血反應(yīng)增加甚至死亡,降低就醫(yī)滿意度[6]。做好老年患者圍術(shù)期血液管理,減少患者的異體血暴露風(fēng)險(xiǎn),緩解血液供應(yīng)壓力,是臨床的迫切需求,更是全社會(huì)的共同目標(biāo)。

1 骨科圍術(shù)期貧血的診斷與治療

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對(duì)貧血的定義,成年男性血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<130 g/L、成年女性Hb<120 g/L 即可診斷貧血。骨折創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致圍術(shù)期失血,老年骨折患者更易發(fā)生術(shù)前隱性失血,其初始創(chuàng)傷后的繼發(fā)出血可致術(shù)前Hb 水平下降>20 g/L[7],老年人血管硬化,血管彈力下降導(dǎo)致手術(shù)損傷后的血管正常回縮功能受損,更易發(fā)生術(shù)后出血,且老年人骨髓造血能力減退,消化功能及新陳代謝的退化導(dǎo)致營養(yǎng)狀況與生理儲(chǔ)備較差,機(jī)體對(duì)手術(shù)和創(chuàng)傷的修復(fù)能力減弱,術(shù)后紅細(xì)胞的再生減慢。這些情況均導(dǎo)致老年患者易發(fā)生圍術(shù)期貧血。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致心肌對(duì)缺血缺氧耐受性降低,易發(fā)生急性冠脈綜合征[8],肺部病變?nèi)缏宰枞苑尾∈够颊咄夤δ芙档?氧氣供應(yīng)能力減弱,貧血進(jìn)一步損害機(jī)體的攜氧功能,加重呼吸困難和組織缺氧[9],因此對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)失血耐受性差。術(shù)前貧血可增加術(shù)后譫妄、傷口延遲愈合、肺部感染等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長住院時(shí)間,甚至增加術(shù)后死亡率[10]。圍術(shù)期貧血須積極治療。若患者合并導(dǎo)致貧血的疾病,如消化道出血、感染等,應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。缺鐵性貧血在骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期貧血中最為常見,可通過靜脈或口服的途徑合理地補(bǔ)充鐵劑[11],還可聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO),使貧血狀況得到安全而有效地改善,降低圍術(shù)期輸血率[12]。

2 減少圍術(shù)期失血

2.1 微創(chuàng)手術(shù)理念及外科手段的干預(yù) 微創(chuàng)手術(shù)的核心是組織損傷小、出血少、生理機(jī)能影響小。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的出現(xiàn),器械的微創(chuàng)化改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高,微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域快速發(fā)展,包括關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)皮穿刺錐體成型等。有研究比較了開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)在骨科中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)出血量明顯減少[13-14]。對(duì)于骨盆或骶尾部腫瘤、骨盆骨折等預(yù)期失血量較大的手術(shù),可在術(shù)前采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、高選擇性血管介入栓塞術(shù)等措施減少術(shù)中出血[15]。

2.2 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用 骨科手術(shù)圍術(shù)期失血除了顯性失血以外,由手術(shù)創(chuàng)傷激活的纖溶亢進(jìn)所致的隱性失血可達(dá)到總失血量的60%[16]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)是賴氨酸的合成衍生物,可競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,降低纖溶酶活性發(fā)揮抗纖溶作用,可經(jīng)靜脈給藥、局部給藥及靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)多次重復(fù)應(yīng)用TXA 可安全有效地減少圍術(shù)期隱性失血及Hb 丟失[17],且1 項(xiàng)關(guān)于118 450 名關(guān)節(jié)置換術(shù)血栓高?；颊叩难芯堪l(fā)現(xiàn),患者應(yīng)用TXA 后不增加血栓并發(fā)癥(深靜脈血栓、心梗、卒中、癲癇)的發(fā)生率[18]。

2.3 控制性降壓 術(shù)中控制性降壓是指麻醉醫(yī)師利用藥物和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓適當(dāng)降低并控制在安全水平,以減少術(shù)中出血,改善手術(shù)視野以利于手術(shù)操作的方法。應(yīng)用于骨科手術(shù)可顯著減少30%～50% 術(shù)中出血,且對(duì)維持重要臟器血流灌注沒有明顯影響[19]。老年患者常合并高血壓、腦血管硬化等心腦血管疾病,對(duì)低血壓和低灌注耐受性差,控制性降壓應(yīng)在全身麻醉嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行,建議老年患者的平均動(dòng)脈壓不低于80 mmHg,或降幅不超過患者平時(shí)基線水平的30%[20]。藥物應(yīng)選擇量效依賴性強(qiáng)、起效和消除迅速、無毒性代謝產(chǎn)物者。靜脈麻醉藥物如瑞芬太尼、異丙酚,吸入麻醉藥如地氟醚、七氟醚等均適用于老年全麻患者控制性降壓[23]。在實(shí)施過程中須關(guān)注心電圖、氧飽和度等,一旦發(fā)生心電圖ST-T 改變等心肌灌注不足征象或氧飽和度降低,立即停止降壓并盡快恢復(fù)正常血壓水平,且僅用于出血風(fēng)險(xiǎn)最高或應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)的手術(shù)步驟,而無需全程控制性降壓。

2.4 術(shù)中體溫的維持 手術(shù)室溫度常處于19～24℃,輸注的液體溫度低于正常體溫,暴露的手術(shù)切口導(dǎo)致體內(nèi)熱量喪失,麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)等原因,患者常處于輕度低體溫(34.0～36.0℃)狀態(tài),導(dǎo)致血小板功能抑制,凝血因子活性降低而增加術(shù)中失血量[21]。術(shù)中低體溫還會(huì)加重老年患者的心功能負(fù)擔(dān),出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常等不良影響[22]。Schmied等[23]研究發(fā)現(xiàn),行全髖關(guān)節(jié)置換的患者保持正常體溫(36.6±0.4℃)有利于減少出血量及降低輸血率。維持術(shù)中體溫的措施包括:將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至21℃以上,非手術(shù)部位皮膚覆蓋棉被、床單等保暖物品,用暖風(fēng)機(jī)加熱保溫毯等提高患者周圍環(huán)境溫度,對(duì)于實(shí)施>500 mL/h 的速率補(bǔ)液和輸血,應(yīng)使用保溫箱預(yù)熱或應(yīng)用輸血輸液加溫器將溫度升高到37℃后輸入。全身麻醉的患者應(yīng)使用人工鼻,將呼吸機(jī)氣體進(jìn)行加溫和濕化,以減少經(jīng)呼吸道丟失的水分及熱量[24]。

2.5 術(shù)中自體血回收 自體血回收適用于預(yù)期出血量較大的骨科手術(shù),多項(xiàng)臨床研究和Meta 分析提示,使用自體血回收可降低不必要的輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),減少異體輸血可能造成的疾病傳播,有效節(jié)約臨床血液資源[25]。相較于異體紅細(xì)胞輸注,采用自體血回收可有效改善老年患者的凝血功能,并且可以刺激骨髓造血功能,加快造血速度[26]。

3 嚴(yán)格掌握輸血指征

骨科創(chuàng)傷及手術(shù)出血量大,若在術(shù)中出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量失血或術(shù)前難以藥物糾正的嚴(yán)重貧血,及時(shí)而適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行異體輸血仍是挽救患者生命的重要手段。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮老年患者生理特點(diǎn)及圍術(shù)期合并心肺基礎(chǔ)疾病情況,嚴(yán)格掌握輸血指征。

3.1 紅細(xì)胞輸注

3.1.1 紅細(xì)胞輸注閾值 目前全球輸血指南均推薦限制性輸血策略,美國血庫協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks,AABB)目前對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦閾值是70 g/L,對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦的閾值是80 g/L。而老年患者、心肺功能異常的患者,必要時(shí)可將Hb 維持在100 g/L 以上[27]。在臨床實(shí)踐中,老年患者應(yīng)選擇限制性輸血策略或開放性輸血策略仍存在爭議。Carson 等[28-29]的研究結(jié)果證明,圍術(shù)期采取開放性輸血策略對(duì)有潛在心血管疾病或危險(xiǎn)因素的高危老年患者,不增加患者死亡率和心血管疾病住院期間發(fā)病率。Simon 等[30]針對(duì)老年人的輸血試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)使用較高的Hb 作為老年患者的輸血閾值時(shí),患者死亡率更低,心臟并發(fā)癥更少,并發(fā)現(xiàn)Hb 為100 g/L 的老年人與Hb 為70 g/L 的年輕人具有相似的攜氧能力,提示老年人對(duì)貧血的耐受性低于年輕人,針對(duì)老年人與年輕人應(yīng)有不同的輸血閾值。對(duì)于老年髖部骨折患者,血液管理國際專家共識(shí)建議采用Hb<80～100 g/L 的啟動(dòng)方案[31]。老年骨科患者仍需更多維度、多中心研究,提供有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù),指導(dǎo)臨床輸血策略。

3.1.2 個(gè)體化紅細(xì)胞輸注策略——華西輸血評(píng)分 紅細(xì)胞輸注的目的是提高機(jī)體攜氧能力,維持氧供/氧耗平衡,該平衡與患者的Hb 水平、心功能、呼吸功能呈正相關(guān),與氧耗狀態(tài)呈負(fù)相關(guān),且心臟是對(duì)該平衡失調(diào)最敏感的器官?；谠摾碚?四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科提出了華西輸血評(píng)分,在每1次考慮輸血前對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,結(jié)合患者的即時(shí)Hb 水平,作為個(gè)體化紅細(xì)胞輸注策略[32],見表1。該評(píng)分以腎上腺素輸注速度(維持基本正常心輸出量所需)代表心功能,吸入氣氧濃度(維持SpO2≥95%所需)代表呼吸功能,中心體溫代表全身耗氧量,并結(jié)合有無心絞痛病史,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)評(píng)估,指導(dǎo)啟動(dòng)異體紅細(xì)胞輸注方案。近期1 項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將1 182 名預(yù)期失血量>800 mL的手術(shù)患者隨機(jī)分為3 組,圍術(shù)期分別采用個(gè)體化輸血策略、限制性輸血策略、開發(fā)性輸血策略,結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上各組圍術(shù)期輸血比例分別30.6%、62.5%、89.8%,且各組之間住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥和30 d 死亡率均無差異(P<0.05)。試驗(yàn)對(duì)年齡>65歲的老年患者的亞組情況進(jìn)行分析,同樣得到個(gè)性化輸血策略的輸血率最低,并且臨床結(jié)局與其他策略相似的結(jié)論。老年患者常合并心肺功能受損,而該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于心功能和呼吸功能均有對(duì)應(yīng)評(píng)估。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)論提示,采用華西輸血評(píng)分的個(gè)體化紅細(xì)胞輸注策略在老年患者中能夠安全有效地降低紅細(xì)胞輸血率而不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率[33]。

3.2 新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板的輸注 新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)含有所有的血漿蛋白及凝血因子,可糾正大量失血導(dǎo)致凝血因子缺乏而引起的凝血功能障礙,同時(shí)也可能增加輸血相關(guān)性急性肺損傷、異體輸血傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)[34]。AABB 關(guān)于FFP 的使用進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析建議:對(duì)圍術(shù)期大量失血或短時(shí)間內(nèi)大量輸血的患者應(yīng)輸注FFP 糾正凝血功能障礙,而對(duì)于沒有大量出血的患者,不建議預(yù)防性使用FFP 或用于補(bǔ)充血容量[35]。冷沉淀(cryoprecipitate)是FFP 在2～4℃融化離心后分離出的不溶性沉淀物,主要含有凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、vWF(von Willebrand factor)因子和纖維連接素等,能夠加速激活內(nèi)源和外源性凝血途徑。當(dāng)圍術(shù)期患者因失血出現(xiàn)纖維蛋白原缺乏(<1 g/L),發(fā)生彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)時(shí),或在纖維蛋白原<1.5 g/L 且有活動(dòng)性岀血時(shí),可適量輸注冷沉淀[36]。血小板(platelet,PLT)在可維持毛細(xì)血管完整、凝血,在止血過程中起重要作用。Plt<50×109/L 時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注,Plt 在(50～100)×109/L 時(shí)應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注PLT[37]。關(guān)于成分輸血的Meta 分析提示,采用冷沉淀聯(lián)合PLT 同時(shí)輸注的方案對(duì)于控制術(shù)中出血的療效優(yōu)于單獨(dú)使用冷沉淀或PLT[38]。國內(nèi)1 項(xiàng)對(duì)26 045 例患者輸注PLT 效果的研究提示患者年齡差異不會(huì)影響血小板的輸注效果,但目前尚無針對(duì)老年患者特點(diǎn)而專設(shè)的成分輸血指南[39]。有研究建議應(yīng)用血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定監(jiān)測指導(dǎo)FFP、冷沉淀及PLT 的輸注,可為老年骨科患者制定更有效合理的血制品使用方案[40-41]。

加分維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度(μg/kg＆#x100170;min)維持SpO2≥95%時(shí)所需吸入氣氧濃度(%)中心體溫(℃)心絞痛0不需要≤35<38 無＋1≤0.0536～5038～40 運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)生＋2≥0.06≥51>40 日常活動(dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生

4 結(jié)語

隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展,骨科老年患者數(shù)量日益增加,其圍術(shù)期血液管理非常重要。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)老年群體的生理特點(diǎn)、并存疾病、骨科創(chuàng)傷和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等因素綜合制定個(gè)體化患者血液管理的策略,以期增加老年人群術(shù)后的長期生存率,提高老年人生活質(zhì)量,進(jìn)而提升社會(huì)整體健康水平。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。