血栓彈力圖在嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者臨床用血的應(yīng)用

李曉明 段秀群 張偉

(鄂州市中心醫(yī)院輸血科,湖北 鄂州 436000)

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界各國都面臨的嚴峻健康問題,據(jù)不完全統(tǒng)計,每年全球約10% 的患者死于創(chuàng)傷,給家庭和社會造成了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)[1]。大量研究證實,在到醫(yī)院就診時有30%～40%創(chuàng)傷患者已并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病[2],且創(chuàng)傷性凝血病是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素[3]。盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療創(chuàng)傷性凝血病,是降低創(chuàng)傷患者的病死率的關(guān)鍵所在。因此,如何對凝血功能變化進行及時有效的監(jiān)測,對于創(chuàng)傷患者的診治具有重要的意義。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn),在評價創(chuàng)傷患者凝血功能障礙及指導(dǎo)成分血輸注方面,血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)具有較好的臨床價值[4]。然而,評價TEG 在指導(dǎo)嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者臨床用血方面的研究較少。本研究旨在以嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者為研究對象,探討TEG 在監(jiān)測凝血功能及指導(dǎo)臨床用血等方面對于嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本醫(yī)院于2019 年1 月—2020 年12 月收治的嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者共96 例,根據(jù)隨機數(shù)表法分成2 組,每組各48 例。對照組男31 例,女17 例,年齡18～69(42.47±15.04)歲。研究組男29 例,女19 例,年齡18～70(41.98±15.42)歲?；颊呒捌浼覍僮栽负炇鹬橥鈺?。本研究得到了鄂州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準([2019]-11)。入選和剔除標準:1)入選標準:外傷史明確,入院時間在外傷后6 h 內(nèi),創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)≥16 分,年齡>18 歲。2)剔除標準:有先天性凝血功能紊亂,惡性腫瘤,血液系統(tǒng)疾病,既往6 個月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗凝藥物,慢性肝腎功能不全,血栓栓塞癥,孕產(chǎn)婦。

1.2 試劑與儀器 常規(guī)凝血4 項檢測包括血漿凝血酶原時間(PT)試劑(沃芬公司,批號:N0193438)、凝血酶時間(TT)試劑(沃芬公司,批號:N0190155)、活化部分凝血活酶時間(APTT)試劑(沃芬公司,批號:N0193055)及纖維蛋白原(FIB)試劑(沃芬公司,批號:N0198473)。TEG 檢測包括血漿凝血酶原時間(PT)試劑(美國血液技術(shù)公司,批號:1812202)。凝血4 項檢測儀器為美國沃芬750,血栓彈力圖儀器為美國血液技術(shù)公司TEG5000。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 對照組和觀察組均進行常規(guī)凝血4 項檢測和TEG 檢測。常規(guī)凝血4 項檢測包括血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。采集2 組患者入院時、輸血后8 h、輸血后16 h、輸血后24 h 的常規(guī)凝血及TEG 標本并檢測。

1.3.2 正常參考值 常規(guī)凝血4 項正常參考值A(chǔ)PTT:26.0～37.0s,PT:9.0～13.0s,TT:12.0～17.0s,FIB:2.0～4.0 g/L,TEG 指標正常參考值反應(yīng)時間(R):8～10 min,2 側(cè)曲線的最寬距離(MA):50～70 mm,最大曲線弧度切線與水平線夾角(α):53°～72°,凝固時間(K) :1～3 min。

1.3.3 評判標準 常規(guī)凝血4 項檢測:APTT >60 s,TT >18 s,PT >15 s,FIB <0.8 g/L,判為創(chuàng)傷性凝血病陽性。TEG檢測: R>10 min,K>3 min,α<53 °,MA<50 mm,判為創(chuàng)傷性凝血病陽性[5]。

1.3.4 輸血指征 紅細胞輸注指征依據(jù)文獻[6]。對照組患者血漿、冷沉淀、血小板的輸注參考凝血4 項結(jié)果:1)輸注新鮮冰凍血漿的指征為APTT>60 s,PT>16 s,按(10～15)mL/kg 輸注,2)輸注冷沉淀的指征為FIB<0.8 g/L,按(2～4)U/10 kg 輸注,3)輸注血小板的指征為Plt<100×109/L,按1 個治療量輸注。觀察組患者血漿、冷沉淀、血小板的輸注參考TEG 結(jié)果:1)輸注新鮮冰凍血漿的指征為R>10 min,按(10～15)mL/kg 輸注,2)輸注血小板的指征為MA<50 mm,按1 個治療量輸注,3)輸注冷沉淀的指征為K>3 min 或α<53°,按(2～4)U/10kg 輸注[7]。

1.4 觀察指標 對比2 組患者的創(chuàng)傷性凝血病陽性檢出率、檢測用時(從標本送達檢驗科直到出檢測結(jié)果的總時間),比較2 組患者入院24 h 內(nèi)的紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板等血制品的輸注量,比較2 組患者輸血后8 、16、24 h的常規(guī)凝血指標、TEG 指標、Hb 及Plt 水平,比較2 組患者住院時間、入住ICU 時間及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以`±s 表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 2 組患者的一般資料比較無差異(P>0.05),見表1。

對照組觀察組t/X2P年齡(歲)42.47±15.0441.98±15.420.16>0.05性別(男/女)31/1729/190.18>0.05 ISS 評分29.86±13.5430.16±14.02－0.11>0.05 APTT(s)99.89±29.01103.02±29.18－0.53>0.05 PT(s)19.99±2.8920.27±3.08－0.46>0.05 TT(s)30.18±5.7330.90±5.91－0.61>0.05 INR1.55±0.221.57±0.23－0.44>0.05 Fib(g/L)1.66±0.481.55±0.571.02>0.05 Hb(g/L)83.12±25.9880.19±21.540.60>0.05 Plt(×109/L)121.87±59.08118.87±52.760.83>0.05 R(min)14.85±3.8415.19±4.33－0.41>0.05 K(min)9.54±5.2110.51±5.14－0.92>0.05 MA(mm)30.07±9.1530.88±9.36－0.43>0.05 α(°)28.01±8.8929.83±10.27－0.89>0.05

2.2 2 組患者創(chuàng)傷性凝血病陽性檢出率、檢測用時比較 見表2。

創(chuàng)傷性凝血病陽性檢出率(%)檢測用時(min)對照組72.9(35/48)66.02±11.18觀察組93.8(45/48)34.13±10.37

2.3 2 組患者入院24 h 內(nèi)輸血情況比較 見表3。

冷沉淀(U)新鮮冰凍血漿(U)血小板輸注率(%)紅細胞(U)對照組 24.84±3.9245.17±6.5422.9(11/48)7.08±1.32觀察組 36.78±2.4935.13±4.7579.2(38/48)5.19±1.41

2.4 2 組患者輸血后不同時間點常規(guī)凝血指標水平比較與對照組比較,觀察組在輸血后8、16 h 的APTT 、PT 、TT 水平均顯著降低,FIB 水平均顯著提高(P<0.05),而輸血后24 h 的常規(guī)凝血指標水平無差異(P>0.05),見表4。

APTT (s)PT (s)TT (s)FIB (g/L)輸血后 對照組70.83±14.99 17.32±2.89 25.18±4.73 1.09±0.27 8 h觀察組58.16±10.39?15.44±3.22?21.39±4.51?2.02±0.46?輸血后 對照組 56.94±9.65 15.27±2.64 20.86±2.92 2.18±0.41 16 h觀察組39.51±7.56?13.66±2.18?17.82±2.64?2.99±0.57?輸血后 對照組 36.04±4.48 13.07±2.61 17.27±2.91 2.84±0.53 24 h觀察組 34.39±5.27 12.56±1.68 16.24±2.67 3.01 ±0.44

2.5 2 組患者輸血后不同時間點TEG 指標水平比較 與對照組比較,觀察組在輸血后8、16 h 的R、K 均顯著降低,MA、α 均顯著提高(P<0.05),而輸血后24 h 的TEG 指標水平無差異(P>0.05),見表5。

R(min)K(min)MA(mm)α(°)輸血后對照組14.95±4.57 10.54±5.14 29.57±9.25 27.23±10.87 8 h觀察組13.03±3.29?8.07±3.65?35.56±11.88?40.07±13.34?輸血后對照組12.83±2.81 7.88±2.49 37.44±12.02 42.78±12.89 16 h觀察組10.43±1.79?4.64±1.95?52.39±13.96?55.21±14.56?輸血后對照組10.08±1.82 3.09±0.76 51.49±14.53 55.38±15.82 24 h觀察組 9.53±1.19 2.87±0.69 55.51±14.96 60.07±15.34

2.6 2 組患者輸血后8、16、24 h 的Hb 及血小板水平比較與對照組比較,觀察組在輸血后8、16 h 的Plt 水平均顯著升高(P<0.05),見表6。

輸血后8 h 輸血后16 h 輸血后24 h Hb(g/L) 對照組 91.02±24.12 95.28±25.26100.13±21.34觀察組 93.25±25.67 97.11±23.53104.09±22.29 Plt(×109/L) 對照組 108.17±52.08 117.46±54.21 128.82±50.71觀察組135.87±59.13?140.82±57.25? 142.76±52.66

2.7 2 組患者住院時間、入住ICU 時間、死亡率比較 與對照組比較,觀察組患者住院時間、入住ICU 的時間顯著縮短,死亡率均明顯降低(P<0.05),見表7。

住院時間(d)入住ICU 時間(d)死亡率(%)對照組17.29±2.259.21±2.8829.17(14/48)觀察組12.18±3.267.79±2.3112.50(6/48)

3 討論

臨床上嚴重創(chuàng)傷患者由于血液流速的減慢、血管內(nèi)皮的損傷及血液高凝狀態(tài),血液易在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié),引起多種并發(fā)癥[8]。嚴重創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥之一就是創(chuàng)傷性凝血病。創(chuàng)傷性凝血病也是嚴重創(chuàng)傷后常見的死亡原因,其與創(chuàng)傷后酸中毒、低體溫一起被稱為“致死性三聯(lián)征”[9]。對于及時干預(yù)嚴重創(chuàng)傷患者的病情進展以及改善患者預(yù)后來說,早期識別創(chuàng)傷性凝血病具有重要的意義。

本研究顯示,對于嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者,傳統(tǒng)凝血4項監(jiān)測的創(chuàng)傷性凝血病檢出率為72.9%,觀察組為93.8%,這一結(jié)論與王瀚宇等[10]與曾慶波等[11]的研究相符。本研究對檢測用時進行了分析,觀察組較對照組大幅縮短(P<0.05),其原因可能是TEG 檢測標本不是血清而是全血,對血塊形成及其穩(wěn)定性能在標本采集30 min 內(nèi)做出分析,通過對所有參與凝血過程的物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)進行監(jiān)測,能對患者的真實凝血狀況進行準確且及時地還原[12]。常規(guī)凝血4 項檢測標本是血清,該方法需要進行離心血清操作,一般需要40～120 min 出檢驗結(jié)果,不能動態(tài)反映凝血指標的變化,也無法檢測其功能,單次檢測只能反映某個時間點的凝血指標的定量計數(shù)[13]。對于病情易變、需緊急搶救的嚴重創(chuàng)傷患者來說,由于TEG 能夠準確、實時、動態(tài)的反映其凝血功能,因此TEG 能更好的滿足指導(dǎo)臨床輸血的需要。

本研究以嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者為研究對象,在初始傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測2 組患者無顯著差異的基礎(chǔ)上,入院后分別根據(jù)TEG 和傳統(tǒng)凝血4 項監(jiān)測對2 組患者臨床輸血進行指導(dǎo),結(jié)果顯示,觀察組入院24 h 內(nèi)冷沉淀輸注量及血小板輸注率顯著高于對照組,其新鮮冰凍血漿及紅細胞輸注量顯著低于對照組(P<0.05)。有研究證實嚴重創(chuàng)傷患者早期的凝血功能障礙主要以纖維蛋白原和血小板功能障礙為主[14-15]。本研究依據(jù)TEG 輸血的觀察組由于更早的發(fā)現(xiàn)了患者的凝血功能異常并及時的補充了冷沉淀及血小板予以糾正,減少了紅細胞及新鮮冰凍血漿的輸注量。與對照組比較,觀察組在輸血后8、16 h 的APTT 、PT 、TT 水平均顯著降低,FIB 水平均顯著提高,R、K 均顯著降低,MA、α 均顯著提高,Plt 顯著提高,這可能與TEG 監(jiān)測的諸多優(yōu)勢有關(guān)。TEG為全血檢測,反應(yīng)凝血過程中血漿成分(凝血因子、纖維蛋白)和細胞組分(血小板、紅細胞、白細胞)的相互作用,其圖形與凝血3 個階段相吻合,同時也能反映纖溶狀態(tài)。觀察組患者的凝血功能異常被更早的發(fā)現(xiàn)并給予糾正,從而更早的改善了凝血功能,提示了TEG 早期監(jiān)測的重要性。2 組患者輸血后24 h 的凝血功能已經(jīng)基本改善,該結(jié)論與沈景桂等[16]的研究相符。還有學(xué)者對血制品的輸注順序進行了研究,田艷等[17]的研究表明,就創(chuàng)傷性凝血病患者血制品的輸注選擇而言,早期輸注冷沉淀的患者具有更好的預(yù)后,體外實驗組先輸注冷沉淀的比例更高的結(jié)果也證實了創(chuàng)傷性凝血病早期優(yōu)先補充冷沉淀的有效性。本研究還對住院時間、入住ICU 時間、死亡率進行了統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示,TEG 監(jiān)測可以減少住院時間、減少入住ICU 時間、降低死亡率,表明采用TEG 指導(dǎo)輸血可有效改善患者預(yù)后情況。可能有以下原因:1) 更早的發(fā)現(xiàn)了患者的凝血功能異常,更早的采取措施糾正患者的凝血功能,從而較早的穩(wěn)定了患者的病情,2)較早的改善患者的凝血功能,減少了出血,從而減少了紅細胞及血漿血制品的輸注。本研究的不足之處是未能對TEG在減少創(chuàng)傷患者住院時間、減少入住ICU 時間、降低死亡率的內(nèi)在因素進行更深入的分析。

有文獻報道,TEG 聯(lián)合其他檢測指標可以提高輸血安全和效率。蔣姝婷等[18]通過對TEG 指標和Plt 聯(lián)合檢測指標的ROC 曲線分析,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測指標在曲線下面積、敏感度和特異性、約登指數(shù)上都比單獨檢測指標要好,作為血小板輸注的組合檢測指標,能夠更加有效地預(yù)測ICU 患者的出血風(fēng)險,能夠成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行科學(xué)、合理的血小板輸注的有效指標。龐輝等[19]的研究表明,TEG 聯(lián)合Plt 可以降低血庫中血漿及血制品的浪費程度,對于患者體內(nèi)所缺乏的血液成分可以及時、準確地進行輸注補充,對于患者的凝血系統(tǒng)有著較好的保護。有文獻表明,TEG 聯(lián)合不規(guī)則抗體在胃癌患者手術(shù)輸血中指導(dǎo)意義均較佳,安全性良好,在降低輸血不良事件上具有更高的應(yīng)用價值[20]。

綜上所述,TEG 能夠快速完整地監(jiān)測凝血系統(tǒng)的多方面信息,對嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者凝血功能有比較好的監(jiān)測價值,能夠指導(dǎo)嚴重創(chuàng)傷后早期入院患者的臨床輸血,避免患者不必要的輸血,改善患者的預(yù)后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。