四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的效果

施美玲

【摘要】 目的 研究四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的效果。方法 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院自2021年5月1日開始實施四級病歷質(zhì)控法。按照隨機數(shù)字表法，選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設為對照組，行傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法；選取2021年5月1日—2022年11月30日的600份病歷，設為研究組，行四級病歷質(zhì)控法。觀察2組的病歷規(guī)章制度健全情況、病歷質(zhì)量。結(jié)果 研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論

四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中具有較好的效果，可促進病歷規(guī)章制度健全，提高病歷質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 四級病例質(zhì)控法；病歷質(zhì)量管理；病歷規(guī)章制度；病歷討論制度

中圖分類號：R197.323? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.005

病歷質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要衡量指標之一，是醫(yī)護人員的診療水平和醫(yī)院綜合管理水平的集中體現(xiàn)。病例是臨床診療、科研、教學的一手資料。同時，病歷作為重要的法律證據(jù)，其書寫、管理質(zhì)量與醫(yī)患雙方利益密切相關(guān)，對醫(yī)院經(jīng)濟效益、社會效益具有深遠影響[1]。傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法為責任護士管理、護士長檢查的兩級質(zhì)控措施，對病歷質(zhì)量缺乏充分重視，缺乏健全的病歷規(guī)章制度，不能及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在的問題，導致病歷缺陷較為嚴重[2]。針對此類問題，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院于2021年5月1日開始實施四級病歷質(zhì)控法。該質(zhì)控法涵蓋病歷運行和歸檔的全流程，通過多層次、多環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)控，對規(guī)范病歷管理流程、提高病歷書寫質(zhì)量具有較好的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設為對照組；選取2021年5月1日—2022年11月30日四級病歷質(zhì)控法實施后的600份病歷，設為研究組。2組病歷來源、疾病類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已對患者身份識別信息進行匿名化處理，符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法?；颊咦≡浩陂g，病歷由床位醫(yī)生負責書寫整理?；颊叱鲈汉螅煽剖屹|(zhì)控員審核并交至科主任行終末質(zhì)控后統(tǒng)一交至病案室歸檔。

研究組采用四級病歷質(zhì)控法。（1）構(gòu)建四級病歷質(zhì)控體系。組建由病房組、醫(yī)務部、聯(lián)合檢查組、病案管理委員會組成的四級病歷質(zhì)控體系。病房組為一級質(zhì)控，由各個組長負責本組病歷的日常培訓與監(jiān)督檢查工作，通過定期專題講座、崗前病歷培訓等形式促使醫(yī)護人員準確掌握病歷的規(guī)范書寫，同時提高編碼員的臨床知識素養(yǎng)，在發(fā)現(xiàn)病歷書寫問題后及時與醫(yī)護人員溝通，確保病歷書寫的及時性、真實性、完整性。醫(yī)務部為二級質(zhì)控，由醫(yī)務部質(zhì)控處抽調(diào)全院各個科室10%病歷，抽調(diào)臨床科室質(zhì)控員或者總住院集中互查，對內(nèi)涵質(zhì)量欠佳的病歷予以通報批評，出現(xiàn)不合格病歷給予經(jīng)濟處罰，共同學習書寫規(guī)范質(zhì)量優(yōu)良的病歷。聯(lián)合檢查組為三級質(zhì)控，聯(lián)合檢查組由醫(yī)務處、護理部、醫(yī)保辦、藥劑科、病案室、財務處等部門組成，各個科室針對病歷中與本科室相關(guān)的內(nèi)容進行流水檢查，醫(yī)務處全面檢查內(nèi)涵質(zhì)量，護理部檢查所有護理文書的書寫，醫(yī)保財務部門對收費以及醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容進行核查，藥劑科檢查用藥的合理性，病案室對病案首頁進行檢查，聯(lián)合檢查組對出院病歷開展全流程的跟蹤，重點檢查病歷的真實性、完整性、規(guī)范性，對質(zhì)控結(jié)果不符合標準的病歷及時通報給相應醫(yī)護人員，確保每份出院病歷書寫完整且規(guī)范。病案管理委員會為四級質(zhì)控，每月組織病案管理委員會成員對全院范圍內(nèi)的運行及歸檔病歷行整體質(zhì)控，對輸血病歷、死亡病歷、醫(yī)保病歷等特殊病歷行專項質(zhì)控。（2）實施四級病歷質(zhì)控方案。健全病歷規(guī)章制度評估標準。醫(yī)務部通過組織各科室專家討論、查閱文獻等形式制訂完善細致的病歷規(guī)章制度評估標準，從病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等維度監(jiān)督制度缺陷發(fā)生率，細化病歷質(zhì)量評估方法。醫(yī)務部組織各科室專家制訂病歷質(zhì)量評估量表，從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評估2組的病歷質(zhì)量。設置病歷書寫獎懲制度。醫(yī)務部每周根據(jù)病歷質(zhì)控情況，對質(zhì)量合格的病歷予以表揚，對書寫不規(guī)范的病歷予以通報批評，并根據(jù)缺陷嚴重程度處以100～500元/份的罰款。暢通病歷質(zhì)量監(jiān)督反饋通道，將病歷抽查結(jié)果匯總為整改一覽表，通過OA及時傳送給各科室主任及當事醫(yī)生，責令于7個工作日內(nèi)以書面形式反饋整改情況。醫(yī)務部每月召開專門會議，發(fā)布各個科室病歷缺陷情況、整改情況，倡導醫(yī)護人員重視臨床行為和行為記錄，在思想上提高醫(yī)護人員對于病歷的重視度，形成求真求實的工作氛圍，確保崗位職責得以履行。

1.3 觀察指標和評價標準 （1）觀察2組的病歷規(guī)章制度健全情況、病歷質(zhì)量。（2）病歷規(guī)章制度健全情況評價標準[3]。自行設計病歷規(guī)章制度健全評估量表，評估2組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等規(guī)章制度缺陷發(fā)生率。（3）病歷質(zhì)量評價標準。自行設計病歷質(zhì)量評估量表，分別從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評估病歷質(zhì)量[4]，各維度總分均為100分，評分越高表明病歷質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。其中，計量資料用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的病歷規(guī)章制度缺陷發(fā)生率對比 研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組的病歷質(zhì)量對比 研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 病歷書寫存在的常見缺陷 綜合分析本次納入研究的病歷，病歷書寫存在的問題可總結(jié)為以下幾點[5-7]。（1）病歷討論制度相關(guān)問題。對疑難病歷未及時組織討論，對發(fā)言人的討論要點未全面記錄，記錄格式不正確。（2）專家會診制度相關(guān)問題。專家會診申請單填寫不完整、未及時組織專家會診、未跟進記錄后續(xù)會診執(zhí)行情況。（3）三級查房制度相關(guān)問題。查房內(nèi)容雷同，記錄的患者生命體征相似，對患者生命體征變化缺乏針對性的醫(yī)學判斷及處理，未記錄醫(yī)囑變更的理由。（4）知情同意制度相關(guān)問題。醫(yī)患溝通記錄中缺少患者及其家屬簽字，麻醉單、輸血單缺少患者及其家屬的簽字，手術(shù)同意書未區(qū)分患者疾病類型、手術(shù)特點等個性化因素書寫。（5）圍術(shù)期管理制度相關(guān)問題。未查看患者既往病歷，未詳細、完整記錄手術(shù)操作過程，未記錄術(shù)后查房內(nèi)容等。

3.2 病歷書寫缺陷的原因分析 綜合分析本次納入研究的病歷存在的缺陷，結(jié)合相關(guān)研究[8-10]，缺陷產(chǎn)生的原因可總結(jié)為以下幾點。（1）對病歷書寫缺乏足夠的重視。部分醫(yī)護人員過于看重經(jīng)濟效益，忽視了病歷質(zhì)量，缺乏責任心，未履行知情告知職責，對院感單、體溫單、醫(yī)囑單等必備醫(yī)療文書管理不到位，未及時將病歷相關(guān)資料歸檔。（2）拷貝錯誤問題嚴重。部分醫(yī)護人員主要精力集中在臨床診斷與治療，重治療輕記錄的問題較為突出，存在拷貝他人病歷信息、盲目套用病歷模板等現(xiàn)象，導致患者病歷信息與患者疾病類型明顯不相符。實習生、規(guī)培生、研究生、進修醫(yī)生承擔了大部分的病歷書寫工作，臨床經(jīng)驗不足、基礎業(yè)務水平欠佳，對病歷質(zhì)量自我要求不高，拷貝他人病歷后未進行針對性修改，導致病歷歸檔后存在一系列缺陷。（3）病歷書寫崗前培訓缺失。低年資醫(yī)護人員未接受專業(yè)的崗前培訓，對醫(yī)囑單、化驗單、檢查單等病歷相關(guān)資料未進行審慎檢查。上級領(lǐng)導人員對病歷質(zhì)量缺乏明確的評估標準，審核簽名流于形式，對歸檔時病歷相關(guān)資料的完整性、真實性、實效性缺少應有的審核。（4）病歷質(zhì)量控制體系缺位。各科主任、醫(yī)院管理層不重視病歷書寫質(zhì)量，未針對病歷書寫存在的問題逐步健全科室管理制度，未定期開展病歷監(jiān)督審查工作，未形成病歷質(zhì)量監(jiān)督長效機制。

3.3 四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的效果 與傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法不同，四級病歷質(zhì)控法通過建立病房組、醫(yī)務部、聯(lián)合檢查組、病案管理委員會的四級質(zhì)控體系，對病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，及時解決病歷書寫缺陷，形成病歷質(zhì)控監(jiān)管合力[11]。一級質(zhì)控為病房組，通過開展專項培訓、定期檢查等方式提高醫(yī)護人員對病歷質(zhì)量的重視程度。二級質(zhì)控為醫(yī)務部，通過對比分析優(yōu)秀病歷與缺陷病歷，加深醫(yī)護人員對病歷質(zhì)量評估標準的認識。三級質(zhì)控為聯(lián)合檢查組，對病歷開展全流程的跟蹤，對病歷存在的突出問題進行總結(jié)指導并及時反饋，側(cè)重于檢查病歷文書的及時性、真實性、完整性。四級質(zhì)控為病案管理委員會，通過統(tǒng)籌普通病歷與特殊病歷，對病歷存在的共性問題與特性問題進行全面監(jiān)督管理，查缺補漏，規(guī)范化病歷書寫，在不斷反饋與持續(xù)改進中改善病歷書寫的內(nèi)涵缺陷問題，規(guī)避病歷存在的法律隱患，從而提高病歷質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），提示四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中，可促進病歷規(guī)章制度健全。分析其原因，病案管理委員會作為最后一級質(zhì)控部門，牽頭制定病歷規(guī)章制度評估標準，從病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等維度規(guī)范疾病診療流程，設立科學合理的獎懲措施，對偏離規(guī)章制度的診療行為予以處罰，對符合規(guī)章制度的診療行為予以表揚，促使醫(yī)護人員自覺遵守病歷規(guī)章制度，降低制度缺陷發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05），提示四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中，可提高病歷質(zhì)量。分析其原因，四級病歷質(zhì)控法通過組織制訂病歷質(zhì)量評估量表，從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度細化病歷質(zhì)量標準，為醫(yī)護人員書寫病歷提供指引；對病歷書寫開展常態(tài)化的檢查、反饋，有助于不斷改進病歷缺陷，提高病歷質(zhì)量[13]。

綜上所述，四級病歷質(zhì)控法應用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中具有較好的效果，可促進病歷規(guī)章制度健全，提高病歷質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-09-26）