改良單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)治療單階段腰椎間盤(pán)突出癥療效分析

★ 王照剛 江摩 余兆仲 郭列飛 梁超軼 況君（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

單階段腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎退行性疾病中最為常見(jiàn)的類(lèi)型之一。近年來(lái)單階段LDH 患病率逐年增高，患者逐漸低齡化，成為現(xiàn)代社會(huì)影響人群健康的疾病之一。有嚴(yán)重癥狀及經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效的患者，為了重回健康生活與工作，同時(shí)減少過(guò)度醫(yī)源性損傷，往往會(huì)采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)的方式來(lái)解決這一問(wèn)題。單側(cè)雙通道技術(shù)使用基本骨科器械，術(shù)中可視化操作，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)又有著微創(chuàng)等方面的優(yōu)勢(shì)。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院在建立通道及具體操作上對(duì)此技術(shù)作了進(jìn)一步改進(jìn)。由于單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（ULIF）與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）同樣是經(jīng)椎間孔入路，并且是本院開(kāi)展較成熟的手術(shù)，所以本文通過(guò)對(duì)這2 種不同的手術(shù)方式進(jìn)行觀察對(duì)比，研究探討改良ULIF 治療LDH 的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2021 年6 月本院收治的38 例LDH 患者，其中男性21 例、女性17 例，年齡25～77 歲，平均43 歲，隨機(jī)分為觀察組18 例和對(duì)照組20 例。觀察組患者LDH 類(lèi)型：中央型2 例、旁中央型7 例、后外側(cè)型9 例。對(duì)照組患者LDH類(lèi)型：中央型3 例、旁中央型7 例、后外側(cè)型10 例。2 組患者年齡、性別、LDH 類(lèi)型等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

LDH 伴下肢放射痛，有明確的影像學(xué)提示1 個(gè)節(jié)段椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄或椎間不穩(wěn)，經(jīng)保守治療1 個(gè)月以上無(wú)效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有腰椎結(jié)核或腫瘤、腰椎間盤(pán)感染、腰椎峽部裂、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；身體不能耐受手術(shù)治療及依從性較差者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 （1）全麻麻醉成功后，患者取俯臥位，經(jīng)C 型臂透視在體表標(biāo)出減壓節(jié)段上下椎弓根的體表投影點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾；以椎弓根的體表投影點(diǎn)為中心，分別旁開(kāi)0.5 cm 作長(zhǎng)約2 cm 的手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離各切口內(nèi)的豎脊肌，直至關(guān)節(jié)突。（2）以橫突中點(diǎn)及上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)插入工作通道，經(jīng)C 型臂透視見(jiàn)位置正確，將工作通道打入椎弓根內(nèi)，插入導(dǎo)針，以減壓間隙側(cè)一切口作為觀察入路，另一切口插入管狀牽拉器，直視下用等離子刀頭剝離上下椎板，分離軟組織建立工作通道，暴露上位椎體下椎板及下位椎體上椎板及V 點(diǎn)，作操作通道，咬骨鉗向上咬除椎板致黃韌帶起點(diǎn)，向下咬除部分上椎板暴露黃韌帶止點(diǎn)，去除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，見(jiàn)神經(jīng)明顯受壓，椎板咬骨鉗擴(kuò)大椎管，取出突出髓核，制備植骨床，鉸刀破壞軟骨板，選取自體骨與異體骨混合物植于間隙間植骨，植骨漏斗及腳踏器加壓植骨至椎體前緣，選取大小合適的融合器（Cage），植滿(mǎn)自體骨打入間隙，于椎弓根內(nèi)常規(guī)打入4 枚椎弓根釘，選取長(zhǎng)度適宜的棒預(yù)彎后進(jìn)行固定，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置，探查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，放入1 根引流管后，依次縫合各層手術(shù)切口。

1.4.2 對(duì)照組 （1）麻醉成功后，將患者置于手術(shù)架取俯臥位；常規(guī)碘酊、酒精消毒鋪巾；以棘突為中心，向減壓側(cè)旁開(kāi)2.5 cm 做1 個(gè)3 cm 手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離豎脊肌外緣，直至減壓側(cè)關(guān)節(jié)突。（2）經(jīng)C 型臂透視見(jiàn)位置正確，以橫突中點(diǎn)及上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)打入椎弓根釘，于兩側(cè)椎弓根內(nèi)建立4 枚椎弓根釘通道，C 臂機(jī)下經(jīng)椎弓根置釘，骨蠟堵住通道口避免出血。（3）安裝工作通道并固定，骨刀鏟除下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突，后用槍鉗將部分椎板咬除，將黃韌帶及增生椎板切除，神經(jīng)根及脊髓牽開(kāi)，用髓核鉗將髓核取出并將骨化的后縱韌帶咬除，進(jìn)一步清理椎間盤(pán)及軟骨板，見(jiàn)減壓充分。（4）大量生理鹽水沖洗間隙，間隙內(nèi)植入自體骨，Cage 內(nèi)植滿(mǎn)骨頭并植入椎間隙，C 型臂透視見(jiàn)位置正確；安裝棒并固定；再次檢查神經(jīng)根，見(jiàn)其無(wú)受壓，松緊度良好。（5）大量生理鹽水沖洗傷口，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉傷口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素、糖皮質(zhì)激素48～72 h，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)后2 d 在醫(yī)生指導(dǎo)下行下肢肌肉鍛煉，復(fù)查腰椎X 線(xiàn)片，觀察內(nèi)固定位置情況。術(shù)后3 d 佩戴腰圍下地，逐漸行走。術(shù)后佩戴腰圍3 個(gè)月，避免過(guò)度彎腰、負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)攝腰椎X 線(xiàn)片以判斷融合等級(jí)。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量；（2）術(shù)后第1 天、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)疼痛VAS 評(píng)分與ODI 指數(shù)；（3）術(shù)后6 個(gè)月椎間植骨融合情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

38 例LDH 患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)并進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12 個(gè)月。2 組均未出現(xiàn)腦脊液滲漏、釘棒系統(tǒng)松動(dòng)等情況。觀察組出現(xiàn)1 例融合器移位，主要考慮為患者術(shù)后沒(méi)有遵醫(yī)囑臥床休養(yǎng)，通過(guò)第2 次手術(shù)調(diào)整內(nèi)固定，末次隨訪(fǎng)時(shí)椎間已融合。對(duì)照組出現(xiàn)1 例切口延遲愈合，通過(guò)干預(yù)后愈合。

2.2 2 組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較

2 組間比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較（±s）

表1 2組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

?

2.3 2 組術(shù)后第1 天和術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分比較

術(shù)后第1 天觀察組疼痛VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)，2 組間疼痛VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后第1天和術(shù)后 3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組術(shù)后第1天和術(shù)后 3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

?

2.4 2 組術(shù)后第1 天和術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)ODI 指數(shù)比較

術(shù)后第1 天觀察組ODI 指數(shù)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)，2 組間ODI 指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后第1天和術(shù)后 3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)ODI指數(shù)比較（±s） 分

表3 2組術(shù)后第1天和術(shù)后 3、6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)ODI指數(shù)比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

?

2.5 2 組植骨融合率比較

術(shù)后6 個(gè)月Bridwell 椎間融合等級(jí)比較，對(duì)照組Ⅰ級(jí)15 例、Ⅱ級(jí)4 例、Ⅲ級(jí)1 例，觀察組Ⅰ級(jí)14 例、Ⅱ級(jí)3 例、Ⅲ級(jí)1 例，2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)有單通道及雙通道2 種不同方式。應(yīng)用最廣泛的是單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)通過(guò)Yeung 等［1］研發(fā)出的同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（YESS），以及Hoogland 等［2］發(fā)明的TESSYS 技術(shù)得到了飛速發(fā)展，不可避免地對(duì)雙通道技術(shù)產(chǎn)生了沖擊。但是它也有一定的缺陷，例如LDH 患者中最常見(jiàn)的是L4-5、L5-S1 椎間盤(pán)突出，脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)中最常用的入路是經(jīng)椎間孔入路及椎板間入路，經(jīng)椎間孔入路常使用YESS 技術(shù)由內(nèi)向外摘除髓核，對(duì)脫出進(jìn)入椎管內(nèi)和關(guān)節(jié)突下方的髓核摘除困難［2］。而使用TESSYS 技術(shù)穿刺透視次數(shù)較多，并且過(guò)程中可能會(huì)受椎間孔的寬度、髂嵴的高度影響，限制操作的靈活性，增加手術(shù)難度［3］。除此之外，單通道內(nèi)窺鏡在手術(shù)視野、對(duì)側(cè)隱窩狹窄、對(duì)側(cè)減壓及醫(yī)師操作水平等方面也有部分局限性［4］。

在利用內(nèi)鏡進(jìn)行椎間盤(pán)切除減壓技術(shù)越來(lái)越成熟的基礎(chǔ)上，更多的術(shù)者也逐漸開(kāi)展內(nèi)鏡下進(jìn)行腰椎椎體間融合術(shù)。王運(yùn)濤等［5］開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)棘肌間隙入路內(nèi)鏡下完成的PLIF，術(shù)中完整保留骨性和軟組織結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的損害和肌肉神經(jīng)的牽拉；術(shù)后恢復(fù)及融合率獲得較好的效果，也充分發(fā)揮了內(nèi)鏡下術(shù)野清晰的優(yōu)勢(shì)。但與此同時(shí)，同樣發(fā)現(xiàn)了單通道內(nèi)鏡下進(jìn)行融合的缺點(diǎn)，比如丟失了三維空間視覺(jué)，導(dǎo)致定向定位障礙，“手眼分離”致使操作難度增加，包括對(duì)硬脊膜的修復(fù)難上加難。常增林等［6］通過(guò)內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)技術(shù)雖具備微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式仍然用時(shí)多，放射次數(shù)多且增加了技術(shù)難度。但Osman 等［7］的研究表明，內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)可以避免天然空腔，減少對(duì)腰叢及內(nèi)臟的傷害，在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率上也得到令人滿(mǎn)意的臨床結(jié)果。由此可見(jiàn)，單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在單純減壓或者融合方面都有其部分優(yōu)勢(shì)與不足。恰好單側(cè)雙通道技術(shù)在微創(chuàng)減壓及植骨融合方面凸顯出它的優(yōu)勢(shì)，這就使它在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)重回脊柱外科醫(yī)生的手中。這項(xiàng)技術(shù)在上世紀(jì)90 年代由Kambin［8］和De Antoni［9］分別開(kāi)創(chuàng)及改良后，雖未引起關(guān)注，但提供了一種可行性方案。2016 年Hwa 等［10］在椎管減壓上使用經(jīng)皮雙門(mén)內(nèi)鏡通過(guò)單側(cè)進(jìn)行了雙側(cè)減壓，可視化同側(cè)及對(duì)側(cè)、椎板下和椎間孔區(qū)域；同年Choi 等［11］將其命名為雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)（BESS），進(jìn)行有效的圓周減壓和局部減壓，更廣泛地觀察病變而避免結(jié)構(gòu)的損傷，利于術(shù)后快速地恢復(fù)。應(yīng)用常規(guī)器械不僅提高了手術(shù)效率，而且同側(cè)后方入路更容易切除較大的髓核［12］。1 年后，Heo 等［13］提出了更為準(zhǔn)確的名稱(chēng)——單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡（UBE）技術(shù)，使用經(jīng)皮UBE 方法進(jìn)行全內(nèi)鏡LIF 手術(shù)治療退行性腰椎疾病，并取得了良好的臨床效果。

本研究中改良ULIF 在常規(guī)UBE 上選擇了直視下分離軟組織，更好地辨識(shí)內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)，快速定位建立通道，縮短手術(shù)時(shí)間，在這方面與MIS-TLIF有著相同的優(yōu)勢(shì)［14］。而減壓過(guò)程相對(duì)于MIS-TLIF單側(cè)的減壓，充分運(yùn)用了單側(cè)雙通道的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)開(kāi)闊的手術(shù)視野清晰顯示病變組織，精準(zhǔn)地對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行切除和硬膜囊、神經(jīng)根周?chē)鷾p壓，凸顯了對(duì)側(cè)椎板減壓的優(yōu)勢(shì)。操作的可視化同樣極大地保證了減壓的安全性和脊柱結(jié)構(gòu)的完整性［11,19-20］。而大量鹽水沖洗減少靜脈出血對(duì)視野的影響，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，同樣能預(yù)防感染、加速臨床恢復(fù)過(guò)程，在微創(chuàng)方面也比MIS-TLIF 保留了更多的椎旁肌肉附著［15］。改良ULIF 鏡下放棄低效的動(dòng)力系統(tǒng)，采用骨刀截骨以提高手術(shù)效率，保留較多的骨來(lái)源，并能在清楚識(shí)別終板及軟骨的情況下準(zhǔn)備椎間隙，運(yùn)用各種型號(hào)鉸刀安全高效地制備植骨床，用腳踏器加壓植骨、用專(zhuān)用的植骨漏斗操作也更方便，安全高效的制備植骨床及植骨直接有助于提高植骨的融合率。另外，與MIS-TLIF 不同的是，它不需要套管，對(duì)器械的限制較小，使用的關(guān)節(jié)鏡器械和普通的融合器進(jìn)一步降低了費(fèi)用［16］。MISTLIF 則限制于特殊的外科器械，加上視野受限可能造成肌肉、神經(jīng)根過(guò)度牽拉，影響其血運(yùn)［17］，引起術(shù)后相關(guān)的神經(jīng)癥狀。此外，MIS-TLIF 在通道內(nèi)操作困難、視野小，給減壓、終板的處理及放置融合器增加難度，可能增加手術(shù)時(shí)間［18-19］。

在臨床療效上，觀察組患者術(shù)后第1 天疼痛VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者考慮其原因?yàn)樾g(shù)中鏡下視野的放大作用，使操作具備安全性，對(duì)切口周?chē)募∪鈩?chuàng)傷小，對(duì)椎管內(nèi)硬膜和神經(jīng)根的牽拉少，避免了大面積的軟組織分離，降低醫(yī)源性損傷，從而縮短了術(shù)后疼痛的時(shí)間，可以提高患者滿(mǎn)意度。減少術(shù)后腰背痛也促使患者提前進(jìn)行下肢功能鍛煉，加速恢復(fù)，進(jìn)而也縮短了住院時(shí)間。觀察組手術(shù)平均切口長(zhǎng)度也小于對(duì)照組，可減少術(shù)后瘢痕組織生成，以及傷口出現(xiàn)并發(fā)癥，如傷口感染、延遲愈合等。

通過(guò)本研究筆者認(rèn)為，經(jīng)改良后的ULIF 與MIS-TLIF 同樣可作為治療單階段腰椎間盤(pán)突出癥的一種術(shù)式。但與MIS-TLIF 相比，改良后的ULIF還具有操作可視化、切口小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者早期快速康復(fù)有積極意義［20］。然而，改良ULIF的缺陷在于手術(shù)時(shí)間仍然較長(zhǎng)，手眼分離的鏡下操作要求術(shù)者有一定技術(shù)水平，增長(zhǎng)了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，這些方面通過(guò)技術(shù)的不斷熟練后應(yīng)該會(huì)有所改善。由于本研究樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，水介質(zhì)下的植骨融合率與MIS-TLIF 空氣介質(zhì)下的植骨融合率沒(méi)有出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一點(diǎn)還需要更多的樣本及研究來(lái)加以驗(yàn)證。