脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效觀察

★ 劉新權(quán) 陶志強(qiáng) 范少勇 劉歡 江亮（.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008；.南昌市新華醫(yī)院 南昌 330004）

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種臨床常見(jiàn)的頸椎退行性變，常由發(fā)育性頸椎椎管狹窄、椎間盤突出、黃韌帶骨化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大增生、韌帶鈣化等退行性改變引起一系列臨床癥狀和體征，主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙［1-2］。CSM 患者病程較長(zhǎng)，病情較重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，保守治療效果差，手術(shù)解除壓迫是重要的治療方式，可避免脊神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷［3］。CSM手術(shù)方式的選擇一般采用前路和后路手術(shù)，頸椎前路間盤摘除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是頸椎前路最經(jīng)典的手術(shù)，然而創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于頸椎間盤突出癥及神經(jīng)根管狹窄。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床上可應(yīng)用于治療CSM［4-6］。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病報(bào)道較少，且多以病例報(bào)告為主，本課題組采用該方法取得較好的臨床療效。故本研究采用脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓與ACDF 手術(shù)治療CSM，觀察兩者療效差異，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2021 年12 月南昌市洪都中醫(yī)院脊柱外科收入住院的60 例CSM 患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（采用脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)）和對(duì)照組（采用頸椎前路間盤切除減壓融合術(shù)），各30 例。觀察組中男17 例，女13 例；平均年齡為（57.58±11.83）歲；平均病程為（4.82±2.91）年。對(duì)照組中男16 例，女14 例；平均年齡為（59.56±13.28）歲；平均病程為（4.34±2.13）年。2 組患者一般基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KYKS-2021170）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)典型的四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)及反射異常為主的頸脊髓損傷的表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有明確的脊髓受壓征象［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)且為單階段；（2）頸椎MRI 提示頸髓受壓；（3）近3 個(gè)月內(nèi)未接受與本研究同類的治療方案，并簽署知情同意書；（4）符合手術(shù)指征并簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）因椎體腫瘤、結(jié)核或其他原因?qū)е碌淖倒軆?nèi)占位性病變；（2）頸椎先天性發(fā)育畸形及嚴(yán)重的反弓畸形；（3）因心腦血管、風(fēng)濕免疫病等內(nèi)科疾病不能接受手術(shù)者；（4）凝血功能障礙者。

1.5 隨機(jī)化分配和盲法

隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生整數(shù)，信封法進(jìn)行隱藏分組，患者入組后打開信封，根據(jù)信封內(nèi)數(shù)字的奇偶來(lái)選擇觀察組或?qū)φ战M。本試驗(yàn)不對(duì)醫(yī)者設(shè)盲，對(duì)數(shù)據(jù)收集、分析人員設(shè)盲。

1.6 治療方式

觀察組：麻醉滿意后，患者俯臥于手術(shù)床上，調(diào)整頭架并行膠布固定頭、胸、背部至頸項(xiàng)部達(dá)到合適位置，常規(guī)消毒鋪巾。透視定位責(zé)任節(jié)段準(zhǔn)確并確定椎板間左側(cè)或右側(cè)穿刺點(diǎn)（后正中線左或右旁開0.5 cm），用18#穿刺針全程在C 臂機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下穿入責(zé)任椎板間隙內(nèi)，結(jié)合術(shù)前影像確定穿刺針需到達(dá)的位置，拔出針芯裝入細(xì)導(dǎo)針，再拔出穿刺針后用軟組織擴(kuò)張?zhí)坠苄写┐掏ǖ罃U(kuò)張，放置套管裝置。經(jīng)透視確定工作通道位置良好，撤出C 臂機(jī)后連接椎間孔系統(tǒng)，將鏡頭經(jīng)工作通道放入，見(jiàn)鏡下黃韌帶，用等離子刀切開部分黃韌帶后，分離其與硬膜囊粘連部，用磨鉆及槍鉗磨除上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣骨質(zhì)，完整游離黃韌帶后摘除，減壓充分后見(jiàn)脊髓及兩側(cè)神經(jīng)根完全松弛并見(jiàn)搏動(dòng)，減壓后用等離子刀行射頻消融，吸凈沖洗液后撤出椎間孔鏡及工作通道，縫合包扎切口。

對(duì)照組：麻醉滿意后，患者仰臥于手術(shù)床上，沿環(huán)狀軟骨平面及胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣至頸正中線做長(zhǎng)約6 cm 橫行手術(shù)切口，切開皮膚后橫形切開頸闊肌，沿頸闊肌深面鈍性向上、下端游離合適后，用手指從頸動(dòng)脈鞘及內(nèi)臟鞘間鈍性分離至椎體前方，用頸前路拉鉤向內(nèi)牽開內(nèi)臟鞘，向外牽開頸動(dòng)脈鞘以充分顯露椎體及椎間隙，在椎間隙上插入1 枚克氏針后以C 臂機(jī)正側(cè)位透視，并確定責(zé)任椎間隙，在上下椎體上安放撐開裝置并適當(dāng)撐開間隙，尖刀切開椎間盤并清除，行雙側(cè)充分減壓后取出突出的椎間盤，減壓至后縱韌帶，經(jīng)神經(jīng)探鉤探查減壓充分，脊髓無(wú)明顯受壓后，用刮匙處理上下終板，選擇合適試模放入責(zé)任間隙，松緊合適，經(jīng)C 臂機(jī)透視確定位置良好，取出試模后安裝同型號(hào)的人工椎間盤，再次透視確定假體位置合適后，放置頸前路鋼板，置入合適螺釘，再次透視，確定鋼板、螺釘及融合器位置良好，沖洗縫合切口。

2 組患者均由本課題組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀手術(shù)，術(shù)后3 d 下地活動(dòng)，術(shù)后1 個(gè)月佩戴頸托固定，出院后對(duì)患者行為期1 年隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及住院時(shí)間；于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后半年、術(shù)后1 年收集疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogy score，VAS），頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index，NDI）。VAS 評(píng)分范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越重；NDI 評(píng)分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明頸部活動(dòng)障礙越嚴(yán)重。同時(shí)記錄2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（，n=30）

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（，n=30）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 VAS 評(píng)分比較

經(jīng)整體分析知：2 組VAS 評(píng)分時(shí)間、交互作用的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較：2 組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間的進(jìn)展均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后較術(shù)前明顯降低，后趨于平穩(wěn)；組間比較：術(shù)后、術(shù)后半年VAS評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后1 年2 組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 NDI 評(píng)分比較

經(jīng)整體分析知：2 組NDI 評(píng)分時(shí)間、交互作用的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較：2 組患者NDI評(píng)分隨時(shí)間的進(jìn)展均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后較術(shù)前明顯降低，后趨于平穩(wěn)；組間比較：術(shù)后、術(shù)后半年NDI評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后1 年2 組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)NDI評(píng)分比較（±s，n=30）分

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)NDI評(píng)分比較（±s，n=30）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.4 并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)2 例切口延遲愈合，勤換藥后均愈合；觀察組未出現(xiàn)延遲愈合，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且2 組患者術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液滲漏、出血、血腫、手術(shù)切口感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討論

CSM 的脊髓壓迫常見(jiàn)于椎間盤水平，即前方突出的椎間盤及后方肥厚的黃韌帶等導(dǎo)致椎管狹窄壓迫脊髓，所以如何減壓是手術(shù)的關(guān)鍵［8］。經(jīng)典的ACDF 術(shù)僅切除脊髓前方的椎間盤，術(shù)后椎管容積沒(méi)有實(shí)質(zhì)性擴(kuò)大，仍然相對(duì)封閉。既往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，脊柱內(nèi)鏡主要用于對(duì)前路椎間盤的切除，對(duì)后路椎板及黃韌帶的切除報(bào)道較少［9］。而經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下切除部分的椎板及黃韌帶，術(shù)后的椎管空間也隨之?dāng)U大，脊髓可以向后移動(dòng)，減少被周圍軟組織壓迫的可能［10］。故本研究通過(guò)探討脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓與ACDF 術(shù)治療CSM 的臨床療效及安全性，為臨床治療CSM 提供新的治療方式。

脊柱內(nèi)鏡用于脊柱后路減壓，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，提供了清晰的手術(shù)視野，而經(jīng)典的ACDF 術(shù)中，常因滲血較多，導(dǎo)致視線受阻，增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)切口僅為7 mm，無(wú)需廣泛剝離頸后韌帶及肌肉，只需要用工作套管擴(kuò)張皮下組織和肌肉，而ACDF 術(shù)至少需要5 cm 的手術(shù)切口，還需要切開皮下組織、頸闊肌等，且術(shù)中透視次數(shù)較多，從手術(shù)方法來(lái)看，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)較于傳統(tǒng)的ACDF 術(shù)可明顯減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)，對(duì)術(shù)者及患者的輻射大大減少，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后感染率，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間亦隨之縮短［13］。內(nèi)鏡下切除部分椎板及黃韌帶，避免切開椎旁肌肉，減少對(duì)后方肌群的破壞，保護(hù)了脊柱后方正常的解剖結(jié)構(gòu)，可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)畸形及軸性頸痛；且無(wú)需融合，應(yīng)力分布較均勻，穩(wěn)定性好，降低了鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)［14-16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后及術(shù)后半年VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)后1 年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)短期療效優(yōu)于ACDF 術(shù)，后期療效相差不大。本研究對(duì)照組患者出現(xiàn)2 例切口延遲愈合，勤換藥后傷口均愈合，觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均可作為治療CSM 的方式，安全性較好。

在脊柱內(nèi)鏡下術(shù)中操作時(shí)，本課題組也得出一些技巧，術(shù)中在使用鏡下磨鋸或者動(dòng)力磨鉆磨除椎板骨質(zhì)過(guò)程中，先把椎板磨薄，然后使用槍鉗咬除剩余骨質(zhì)，可以防止磨透椎板后損傷脊髓及神經(jīng)根。在顯露過(guò)程中，不急于把黃韌帶摘除，顯露黃韌帶各止點(diǎn)后再完整摘除黃韌帶，黃韌帶可作為緩沖層避免損傷下方結(jié)構(gòu)。在摘除黃韌帶時(shí)，先以神經(jīng)拉鉤探查提拉黃韌帶，游離黃韌帶下方，防止黃韌帶與硬膜囊粘連在一起，撕扯過(guò)程中損傷硬膜囊。小關(guān)節(jié)的切除不宜超過(guò)50%，切除過(guò)多可能會(huì)引起術(shù)后軸性頸痛，嚴(yán)重時(shí)可影響頸椎穩(wěn)定性，甚至可能傷及椎動(dòng)脈等［17］。

綜上，本課題組采用脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)與ACDF 術(shù)治療CSM，均可有效改善疼痛及功能障礙。脊柱內(nèi)鏡下頸椎椎板開窗減壓術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少出血量及術(shù)中透視次數(shù)，短期臨床療效較好，可作為治療CSM 的新選擇。然本研究存在局限性，隨訪時(shí)間較短，脊柱內(nèi)鏡治療CSM 的長(zhǎng)期療效需要長(zhǎng)期的隨訪及觀察。本研究病例數(shù)較少，且沒(méi)有多中心對(duì)比，存在發(fā)表偏倚的可能。本研究的病例節(jié)段均為單階段，多階段患者治療方式的選擇需進(jìn)一步研究證明。