常用癌因性疲乏患者報告結(jié)局工具及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

厲柯軒，蔡媛媛，謝舒，董佳倩，裘秀月

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是癌癥本身或癌癥治療所導(dǎo)致的軀體、情感及認(rèn)知上的一種主觀的、痛苦的疲勞感覺[1]，其發(fā)病率約為62%～85%[2-3]，是癌癥患者持續(xù)時間最長但又最易被忽視且對患者生存質(zhì)量影響最大的一個癥狀[4-5]。癥狀評估是癥狀管理程序的第一步，而個體自我報告是癥狀研究的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨著“以患者為中心”的照護(hù)理念的不斷深入，患者報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PRO）獲得越來越多的關(guān)注。PRO 是指未經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的所有有關(guān)患者健康狀態(tài)的信息[7]。PRO 有利于精準(zhǔn)評估癥狀并科學(xué)輔助醫(yī)療決策，促進(jìn)醫(yī)患溝通交流，有效提升照護(hù)質(zhì)量。本研究對現(xiàn)有的常用的信度與效度良好的癌因性疲乏PRO 測評工具進(jìn)行綜述，闡述其在臨床實踐中的應(yīng)用價值，旨在為癌癥患者疲乏癥狀管理提供借鑒與參考。

1 癌因性疲乏PRO測評工具

根據(jù)涉及的維度，癌因性疲乏PRO 測評工具可分為單維度PRO 測評工具與多維度PRO 測評工具兩大類。

1.1 單維度PRO 測評工具與癌因性疲乏相關(guān)的單維度PRO 測評工具主要有簡明疲乏量表、視覺模擬疲乏量表、疲乏調(diào)查問卷。

1.1.1 簡明疲乏量表 簡明疲乏量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）于1999 年由Mendoza T R等[8]學(xué)者研制，主要評估患者過去24 h 的疲乏水平以及疲乏對患者的影響。BFI 共包含9 個條目，采用0～ 10 分計分法，1～ 3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，7～10 分為重度疲乏。該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.81～0.92，內(nèi)部一致性為0.96，已被譯成韓國、日本、德國等多個版本，中文版BFI量表信度與效度良好[9]，已在不同癌癥患者中得到驗證。高麗萍等[10]對50 名癌癥患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)中文版BFI 總量表及其9 個條目的Cronbach’s α 系數(shù)（反映內(nèi)部一致性的系數(shù)）范圍為0.929～0.944，ICC 值（反映觀察者間信度與重測信度的指標(biāo)）范圍為0.742～0.869，證明BFI中文版具有良好的內(nèi)在一致性和重測信度。陶龍嬌[11]通過比較針刺干預(yù)前后化療所致氣血兩虛型癌因性疲乏患者的BFI 等級與得分，驗證了針刺疲勞組穴治療的有效性。BFI 量表條目數(shù)少，可減輕患者測量負(fù)擔(dān)，適用于不同文化程度的患者，通過數(shù)字計分法能有效區(qū)分疲乏的嚴(yán)重程度。但因BFI 屬于單維度量表，未能測量疲乏對患者生活質(zhì)量、心理情緒等其他方面的影響。

1.1.2 視覺模擬疲乏量表 視覺模擬疲乏量表（Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS）由Glaus A等[12]設(shè)計，可實現(xiàn)自我評估疲乏癥狀體驗和嚴(yán)重程度。該量表采用線段測評法，即在線段兩端分別代表“我沒有疲乏”和“我極度疲乏”且總長度為10 cm的線段上，選擇一個最能代表自己疲乏程度的點(diǎn)作為得分，患者在2 min 之內(nèi)即可完成。若VAFS 得分超過4分，則視作疲乏狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，疲乏程度越重。VAFS 量表評估的是當(dāng)前患者的疲乏狀態(tài)，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.94～ 0.96，常與其他疲乏測評工具聯(lián)合使用。Schreiner P 等[13]將VAFS 量表作為研究工具，方便快速地得到了炎癥性腸病患者的疲乏發(fā)生率為55.6%這一研究結(jié)果。VAFS 量表測量方式簡單，臨床醫(yī)護(hù)人員可在一天內(nèi)選擇多個時間點(diǎn)對患者進(jìn)行疲乏癥狀的重復(fù)測量，可繪制每日疲乏曲線圖，以動態(tài)監(jiān)測患者疲乏的變化軌跡。Glaus A等[12]使用VAFS 量表分別對健康志愿者、非癌癥患者、癌癥患者于單日內(nèi)的不同時間點(diǎn)（7∶00、12∶00、17∶00、21∶00）進(jìn)行疲乏測量并繪制每日疲乏變化曲線，發(fā)現(xiàn)不同人群的不同時間點(diǎn)其疲乏水平不同。

1.1.3 疲乏調(diào)查問卷 疲乏調(diào)查問卷（Fatigue Questionnaire，F(xiàn)Q）由Chalder T 等[14]研制，共包含14 個條目，采用Likert4分評定法。該問卷的每個條目可分為“比平時好”“與平時一樣”“比平時糟糕”“非常糟糕”4 個程度，量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.88～0.90。Loge J H[15]等將該問卷用于霍奇金淋巴瘤患者中進(jìn)行驗證，發(fā)現(xiàn)其Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，內(nèi)部一致性較好，是一種簡便易行的自評疲乏量表。Huynh T T M 等[16]將該問卷應(yīng)用于頭頸癌患者放射治療后隨訪追蹤，發(fā)現(xiàn)約三分之一的患者5 年后疲乏狀態(tài)仍然存在。目前，F(xiàn)Q 問卷主要作為臨床評估疲乏的輔助工具，其局限性在于不能單獨(dú)作為疲乏篩選分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 多維度PRO 測評工具與癌因性疲乏相關(guān)的多維度PRO 測評工具主要有多維疲勞癥狀清單簡表、多維疲勞量表、Piper 疲乏量表、疲乏癥狀量表、癌癥疲乏量表。

1.2.1 多維疲勞癥狀清單簡表 多維疲勞癥狀清單（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）最初由Stein K D 等[17]學(xué)者于1998年研制，共包含83 個條目。因初始版MFSI條目過多，測量負(fù)擔(dān)過重，患者常常難以完成，故Stein K D等[18]學(xué)者于2004 年對MFSI 量表進(jìn)行修訂，形成MFSI 簡表（MFSI-SF）。MFSI-SF 主要針對過去7 d 患者疲乏癥狀的評估，包括一般疲乏、體力疲勞、情緒、心理和活力5 個維度，共包含30 個條目。Donovan K A等[19]學(xué)者對1998年至2013年間發(fā)表的MFSI-SF相關(guān)的70 篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)該量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.83～0.93，得出MFSISF 得分適合作為疲乏相關(guān)研究的結(jié)局指標(biāo)的結(jié)論。Pien L C 等[20]首次將MFSI-SF 進(jìn)行翻譯漢化，測得其內(nèi)部一致性為0.83～0.92，內(nèi)容有效性為0.93。魏煒等[21]將中文版MFSI-SF 用于肝癌移植患者以進(jìn)行適用性驗證，發(fā)現(xiàn)量表的各維度及總量表 的Cronbach’s α 系數(shù)分別是0.817、0.817、0.721、0.766、0.867 和0.803，故認(rèn)為MFSI-SF 是一種有效且可靠的疲乏測量工具。MFSI-SF有助于識別不同患者和不同治療方式的疲勞狀態(tài)，其局限性在于條目數(shù)量偏多，測量負(fù)擔(dān)偏重。

1.2.2 多維疲勞量表 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI）由Smets E M 等[22]于1995 年研制，該量表共包含20 個條目，包括全身疲勞、身體疲勞、活動減少、動力降低和精神疲勞5 個維度。MFI 量表評估的是過去24 h患者的疲乏狀態(tài)，采用Likert 5級評分法，1分表示完全不符合，5 分表示完全符合，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏程度越重。Hinz A 等[23]對7 項MFI 量表相關(guān)的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)MFI 量表在一般健康人群和混合型癌癥疾病患者中的測量屬性較好，量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.89～0.95。2012 年韓秋鳳等[24]學(xué)者將MFI 量表譯成中文，通過對174 名混合型癌癥患者進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查，測得該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.867，進(jìn)一步驗證了MFI量表在我國癌癥患者的適用性。

1.2.3 Piper 疲乏量表 Piper 疲乏量表（Piper Fatigue Scale，PFS）由Piper B F 等[25]學(xué)者研制，該量表共包含22 個條目，由行為、情緒、感覺和認(rèn)知4 個維度組成。此外，PFS 量表還包括疲乏原因、相關(guān)癥狀、對疲乏的描述和減輕疲乏的措施這4 個開放性問題。PFS 量表采用0～10 分評分方法，分?jǐn)?shù)越高，疲乏越重。PFS量表評估的是當(dāng)前患者的疲乏狀態(tài)，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.97，已在英國、美國、荷蘭、意大利、法國等多個國家進(jìn)行應(yīng)用。Berger A M[26]對72 名乳腺癌術(shù)后接受化療的Ⅰ期或Ⅱ期患者，使用PFS量表分別在化療后48 h 和兩個化療療程中點(diǎn)重復(fù)測量患者的疲乏水平，以揭示乳腺癌化療患者波浪式的疲乏變化模式。一項首次將中文版PSF量表應(yīng)用于17名造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者進(jìn)行疲乏測試的研究顯示，術(shù)后2 周中文版PFS 量表的重測信度為0.98；對157名造血干細(xì)胞術(shù)后患者的疲乏狀況的問卷調(diào)查顯示，中文版PFS 整個量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91，子量表各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89～ 0.93[27]。PFS 量表的優(yōu)點(diǎn)在于可針對一段時間內(nèi)的多個特殊節(jié)點(diǎn)對患者疲乏狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)測量，對區(qū)分個體疲乏程度及發(fā)現(xiàn)疲乏變化的敏感性較高。目前該量表已被廣泛應(yīng)用于癌癥患者疲乏的相關(guān)研究中，但其局限性在于部分條目內(nèi)容過于冗長。

1.2.4 疲乏癥狀量表 疲乏癥狀量表（Fatigue Symptom Inventory，F(xiàn)SI）是由Hann D M 等[28]通過咨詢臨床專家并系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計的一種評估患者最近7 d 疲乏狀況的有效工具。FSI 量表共涉及13 個條目，包含疲勞的程度、對生活的影響以及持續(xù)時間3個維度，目前已經(jīng)在多種人群中進(jìn)行驗證。Donovan K A 等[29]通過系統(tǒng)檢索多個數(shù)據(jù)庫，對55 項應(yīng)用FSI 量表的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)FSI 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.84～0.96，該系統(tǒng)評價為FSI 量表用于疲乏測量的可靠性、有效性、敏感性等測量屬性提供了依據(jù)。Shun S C[30]將FSI 量表漢化，并應(yīng)用于中國臺灣地區(qū)的門診癌癥患者，發(fā)現(xiàn)中文版FSI量表信度與效度良好。Lin X H 等[31]應(yīng)用該量表檢測肝癌患者中肝移植受試者疲乏的強(qiáng)度、干擾效應(yīng)、持續(xù)時間和患病率，得到中文版FSI 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.941，進(jìn)一步驗證了FSI 量表的臨床適用性。FSI 量表的優(yōu)勢在于評估疲乏的時間效應(yīng)性，可測量疲乏持續(xù)時間和疲乏強(qiáng)度的變化，但其局限性在于重測信度較低。

1.2.5 癌癥疲乏量表 癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）于2000 年由Okuyama T 等[32]設(shè)計，共涉及15 個條目，包含軀體、情感和認(rèn)知3 個維度。該量表每個條目采用Likert 5 級評分法，1 級（0 分）表示無疲乏狀態(tài)，5 級（4 分）表示嚴(yán)重疲乏狀態(tài)，量表的總得分為60 分。臨床上，常將18 分視作患者有無疲乏的分界值，分?jǐn)?shù)越高，表明疲乏癥狀越嚴(yán)重。張鳳玲等[33]學(xué)者將CFS 量表漢化，中文版CFS 量表及其各維度的內(nèi)部一致性為0.63～0.86，重測信度為0.55～0.77，能有效反映癌癥患者疲乏性質(zhì)以及對患者軀體、情感和認(rèn)知的影響。目前該量表在我國應(yīng)用范圍較廣，在不同癌癥患者中得到應(yīng)用。武秀霞[34]以放化療癌癥患者為研究對象，應(yīng)用CFS 中文量表深入分析癌因性疲乏的相關(guān)影響因素并探索各影響因素之間的路徑機(jī)制。王琛[35]將CFS 量表得分作為主要結(jié)局指標(biāo)，探討優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對乳腺癌化療患者的應(yīng)用效果。CFS量表具有簡潔、易于完成的特點(diǎn)，但其局限性在于CFS 量表內(nèi)容中包含與疲乏癥狀相關(guān)的軀體活動，容易造成混淆。

2 PRO 在癌因性疲乏臨床實踐中的應(yīng)用價值

癌因性疲乏PRO 測評工具運(yùn)用于臨床實踐，有益于精準(zhǔn)管理疲乏癥狀，可科學(xué)地輔助醫(yī)療決策的制定。

2.1 精準(zhǔn)管理疲乏癥狀疲乏是癌癥患者的主觀感受，其診斷依賴于患者自我感知與評價，在臨床實踐中常被醫(yī)護(hù)人員忽略[36]?？茖W(xué)有效的PRO工具能幫助醫(yī)護(hù)人員快速、及時而準(zhǔn)確地識別和篩查疲乏并測量其癥狀負(fù)擔(dān)。史文等[37]運(yùn)用CFS 量表，探究圍手術(shù)期肺癌患者癌因性疲乏變化軌跡，并分析心理社會因素對不同等級的疲乏軌跡的預(yù)測作用。葉珍珠等[38]應(yīng)用BFI 量表，通過繪制甲狀腺癌術(shù)后癌因性疲乏列線圖，能精準(zhǔn)預(yù)測與識別甲狀腺疲乏高?；颊摺ｍf文棋[39]使用PFS 量表，證明語音信號聲學(xué)特征參數(shù)在疲乏癥狀預(yù)測方面的有效性和實用性，并在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于語音的乳腺癌患者疲乏分類模型，可為癌因性疲乏智能化識別工具的發(fā)展提供借鑒與參考。蔡婷婷等[40]發(fā)現(xiàn)不同治療階段的乳腺癌患者疲乏的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間存在較大的異質(zhì)性，提示醫(yī)護(hù)人員需運(yùn)用疲乏PRO 工具進(jìn)行動態(tài)重復(fù)多次測量，以精準(zhǔn)描繪癌因性疲乏的癥狀軌跡，為后續(xù)疲乏癥狀管理提供借鑒與參考。不同疲乏PRO 工具的回憶期不同，VAFS、PFS 量表評估的是患者當(dāng)前疲乏的嚴(yán)重程度，BFI、MFI評估的是過去24 h患者疲乏的嚴(yán)重程度，而MFSI-SF、FSI 的量表回憶期為過去7 d，提示醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用PRO 工具進(jìn)行癥狀管理時，應(yīng)充分考慮癌因性疲乏的變異性、出現(xiàn)頻率與強(qiáng)度、持續(xù)時間以及測評工具的回憶期等。

2.2 科學(xué)輔助醫(yī)療決策的制定在臨床實踐中，基于患者主觀體驗的PRO 數(shù)據(jù)及客觀的實驗室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果，是醫(yī)護(hù)人員制定醫(yī)療決策的重要依據(jù)。賈玲等[41]發(fā)現(xiàn)，康復(fù)期肺癌患者血清C 反應(yīng)蛋白與疲乏癥狀顯著相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員可參考疲乏PRO 數(shù)據(jù)及實驗室指標(biāo)結(jié)果，制定相應(yīng)的臨床決策，以改善患者的健康結(jié)局。歐陽喜[42]利用BFI 量表，深入分析遺傳因素與非遺傳因素在結(jié)腸癌癌因性疲乏的相關(guān)作用，結(jié)果提示：醫(yī)護(hù)工作者可嘗試以Sert啟動子為研究靶標(biāo)，檢測基因多態(tài)性；需重視女性、吸煙者、進(jìn)展期及化療等因素對結(jié)直腸癌患者疲乏評估的影響；可采取有氧運(yùn)動等醫(yī)療決策以緩解患者的疲乏程度。Takeuchi E E 等[43]的研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在癌癥患者中使用PRO 數(shù)據(jù)后，患者更傾向于與醫(yī)生討論他們的癥狀，提示醫(yī)護(hù)人員科學(xué)使用PRO 工具有益于醫(yī)患之間的交流。

疲勞是一種主觀感受，癌因性疲乏PRO 測評工具以通俗易懂的方式，幫助患者傳達(dá)自身需求，正確反映癌癥患者疲乏的性質(zhì)、嚴(yán)重程度。醫(yī)患雙方利用PRO 數(shù)據(jù)來權(quán)衡不同診治方案的風(fēng)險與利弊，有助于實現(xiàn)高效率高質(zhì)量的醫(yī)患溝通，進(jìn)而實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)療決策，提升癌癥患者治療依從性[44-45]。Ning L 等[46]開展的一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，運(yùn)用CFS 量表可有效評價不同護(hù)理方式對肺癌患者疲乏癥狀的改善程度。王鵬程[47]將CFS量表整合至青年癌癥患者的移動應(yīng)用程序，突破時間地域限制，開發(fā)了線上的癌因性疲乏管理模式，有效提高了醫(yī)療資源利用率。癥狀研究的金標(biāo)準(zhǔn)是個體癥狀體驗的自我報告[48]，PRO 工具能有效評價臨床療效，協(xié)助識別患者亞組分類特征，有利于醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)流程和方案，提升癌癥疲乏患者的照護(hù)質(zhì)量[49]。

3 小結(jié)和展望

癌因性疲乏是癌癥患者的常見癥狀困擾之一，因具有一定主觀性，易被醫(yī)護(hù)人員忽視。在臨床實踐中，利用PRO 工具能精準(zhǔn)量化評估癌因性疲乏癥狀，科學(xué)輔助醫(yī)療決策的制定，促進(jìn)醫(yī)患溝通，提升照護(hù)質(zhì)量。現(xiàn)階段，我國有關(guān)PRO工具的研究正處于探索階段，使用的疲乏PRO 工具多起源于國外，需關(guān)注引進(jìn)工具的文化適應(yīng)性。多數(shù)疲乏PRO 工具聚焦于西醫(yī)領(lǐng)域，主要從癌因性疲乏的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、對日常生活質(zhì)量的影響等進(jìn)行評估，對中醫(yī)領(lǐng)域中癌因性疲乏辨證相關(guān)的寒熱虛實、氣血陰陽尚未涉及。未來可在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步研制與中醫(yī)辨證分型相適應(yīng)的具有本土化特色的PRO 工具，促進(jìn)PRO 工具在中醫(yī)藥治療癌癥領(lǐng)域中的應(yīng)用。此外，利用電子信息技術(shù)的交互組件，將PRO 工具嵌入醫(yī)院信息化系統(tǒng)，以實現(xiàn)癌因性疲乏的實時評估及遠(yuǎn)程癥狀監(jiān)測與管理是信息化時代下PRO應(yīng)用發(fā)展的重要方向。