董明國采用運脾扶陽、祛濕止瀉法治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

譚惠元（指導(dǎo)：董明國）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及直腸和結(jié)腸，臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液膿血便等為特征，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)正逐步上升[1]，臨床難以根治。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機制目前尚不明確，其發(fā)病多與遺傳易感性、免疫反應(yīng)失調(diào)、微生物生態(tài)失調(diào)、環(huán)境等因素有關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療潰瘍性結(jié)腸炎的措施主要包括藥物治療如氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑的使用以及外科手術(shù)治療等[3]，藥物治療存在較多的不良反應(yīng)。潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“痢疾”“泄瀉”“腸風”“腸澼”等范疇，中醫(yī)藥治療該病已有悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗，且療效較確切。董明國教授為廣東省名中醫(yī)，從事脾胃病的臨床防治30 余年，臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎療效較顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 脾虛濕困為潰瘍性結(jié)腸炎的根本病機

中醫(yī)學(xué)中無潰瘍性結(jié)腸炎的對應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“久痢”“痢疾”“泄瀉”“腸風”“腸澼”等范疇。關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機，現(xiàn)代中醫(yī)多認為脾虛是其發(fā)病關(guān)鍵。如朱瑩認為脾胃虛弱、肝郁腎虛為潰瘍性結(jié)腸炎的基本病機，其致病機制為風、火、痰、瘀、濕等邪毒內(nèi)生，潛于體內(nèi)而成伏毒，遭逢誘因而發(fā)為本病[4]；李佃貴主張潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病以濁毒內(nèi)蘊為標，脾胃虛弱為本[5]；徐景藩提出本病當責之脾虛濕滯，傷及肝腎[6]。董明國教授在繼承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，提出潰瘍性結(jié)腸炎病位雖在腸，然與脾、胃、肝、腎等臟腑亦密切相關(guān)，其發(fā)病多涉及肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、腎虛火衰這3個環(huán)節(jié)。情志不暢，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾運失職。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾失健運，內(nèi)不能運化水谷之濕，外易感時令之濕，濕濁內(nèi)停，水谷內(nèi)滯，清濁共走腸道，發(fā)為泄瀉。故脾虛濕困為其重要病理基礎(chǔ)，其病本在脾胃。《素問·臟氣法時論》認為：“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化。”張景岳亦認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”。李東垣在《脾胃論》中也提出“脾胃虛則九竅不通”之理論，認為脾胃健運則升清降濁有序，脾胃失職則升降失調(diào)?！秲?nèi)外傷辨惑論》言：“蓋脾胃不足，榮氣下流……乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖?！笨梢?，脾虛日久，則濕濁漸生，濕為陰邪，其性重濁黏滯，易趨下行，循經(jīng)及腎，阻礙腎精之氣化與腎陽之蒸騰，而脾腎二臟屬先后天相互資生的關(guān)系，脾虛日久必傷及腎，泄瀉日久，則易致脾腎陽虛。故董明國教授認為，潰瘍性結(jié)腸炎屬本虛標實之病，根本病機為脾虛濕困，其治療重點在于運脾祛濕，需兼顧行氣及扶陽。

2 自擬潰結(jié)方治療潰瘍性結(jié)腸炎

董明國教授基于潰瘍性結(jié)腸炎的脾虛濕困病機，提出以運脾扶陽、祛濕止瀉為法，自擬潰結(jié)方以治療本病。潰結(jié)方的藥物組成如下：白術(shù)25 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），枳殼10 g，白扁豆20 g，車前子15 g，烏梅10 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g，焦山楂20 g，炒麥芽30 g。方中重用白術(shù)，以發(fā)揮其健運脾胃之功，健脾運則濕邪自去，配以附子溫補腎陽祛寒而止瀉。白術(shù)與附子二者合用，脾腎相依，互資互用，先后天同調(diào)。煨葛根升陽舉陷，與干姜共助附子溫補脾腎，葛根與干姜一走一守，相得益彰；干姜辛熱，配白術(shù)可達溫脾之效。砂仁行氣祛濕止瀉；枳殼配白術(shù)，一運一行，一升一降，消補兼施而止瀉。車前子與白扁豆加強祛濕之力。秦皮、馬齒莧、石榴皮收澀止瀉。焦山楂、炒麥芽健脾消食。

董明國教授認為，潰瘍性結(jié)腸炎的主要臨床表現(xiàn)為大便的改變，而飲食不節(jié)導(dǎo)致的脾虛濕困為其根本病機，故治療潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)鍵在于健脾消食藥的使用。董明國教授治療本病亦強調(diào)秦皮、馬齒莧、石榴皮三藥的聯(lián)合使用。秦皮性寒味苦，能清熱止瀉、明目，臨床常用于治療潰瘍性結(jié)腸炎、急性腎損傷、癌癥等疾病?，F(xiàn)代藥理研究[7]表明，秦皮所含活性成分具有抗炎、抑菌等作用。馬齒莧具有清熱解毒、涼血止血的功效，常用于熱毒血痢、便血、痔血等病癥的治療?，F(xiàn)代藥理研究[8]表明，馬齒莧治療潰瘍性結(jié)腸炎主要活性成分為馬齒莧多糖，其具有增強免疫、改善菌群失調(diào)、抗腫瘤等作用。石榴皮具有澀腸止瀉、收斂止血的功用，現(xiàn)代藥理研究[9]證實其具有促進創(chuàng)面愈合、止血、抗炎、保護胃腸道等作用。

臨床采用自擬潰結(jié)方治療潰瘍性結(jié)腸炎的隨癥加減如下：瀉下完谷不化、四肢涼者，加黨參30 g、干姜10 g；寒熱錯雜、里急后重者，少佐黃連6 g，仿連理湯之意；腹痛甚，加吳茱萸6 g、厚樸10 g；濕重見四肢困倦、脘痞干嘔、舌苔厚膩者，加蒼術(shù)15 g、藿香10 g、半夏15 g；兼表證而見惡風發(fā)熱、頭痛身重者，加羌活10 g、防風15 g。

董明國教授自擬潰結(jié)方多用于輕度潰瘍性結(jié)腸炎患者，根據(jù)患者具體病情隨癥加減。對于潰瘍性結(jié)腸炎活動期單純服用中藥效果不佳的患者，常需配合中藥灌腸治療。中藥灌腸方由青黛10 g、敗醬草30 g、救必應(yīng)30 g、蠶砂30 g、地榆炭30 g、黃芪30 g、毛冬青30 g 組成。方中青黛清熱解毒，涼血散腫；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛；救必應(yīng)清熱解毒，利濕止痛；蠶砂祛風除濕化濁；地榆炭解毒斂瘡止血；黃芪托毒生??；毛冬青清熱解毒，活血消腫?，F(xiàn)代藥理研究[10-16]表明，以上藥物的有效成分在抑菌抗炎、促進黏膜愈合、調(diào)節(jié)腸免疫穩(wěn)態(tài)以及調(diào)節(jié)腸道菌群方面發(fā)揮多重作用。中藥灌腸可直接作用于患者的病變部位，能有效提高藥物利用率，配合中藥內(nèi)服可增強藥物的治療作用，加快緩解潰瘍性結(jié)腸炎患者的癥狀。

3 病案舉隅

3.1 病案1患者劉某，男，55歲，2020 年10 月22 日初診。主訴：腹痛腹瀉1 年余，加重半個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，以臍周為主，進食后加重，每日解稀爛便4～ 5次，伴黏液，矢氣頻，小便黃，一直未予重視，自行口服“益生菌”等藥物后癥狀未見緩解。近半個月大便次數(shù)增多，偶夾血絲，遂來診。患者平素易感疲倦乏力，胃納一般。查體：腹部稍膨隆，臍周及左下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝脾腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。舌暗紅，苔白，脈弦細，尺脈稍弱。腸鏡檢查結(jié)果提示潰瘍性結(jié)腸炎，肝膽脾胰彩超結(jié)果未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（辨證為脾虛濕困兼腎虛）。治以運脾扶陽、清熱祛濕之法。處方以潰結(jié)方加減，具體用藥如下：白術(shù)20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，白扁豆25 g，車前子15 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，焦山楂20 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分2 次于早晚飯后溫服。

2020 年10 月30 日二診?；颊咦栽V服藥后大便次數(shù)減為每日2～3次，逐漸成形，腹痛、腹脹較前緩解。脾胃功能稍健，大腸濕熱漸除，舌象大致同前，脈弦滑，遂守前方加減：白術(shù)20 g，糯稻根15 g，煨葛根20 g，茯苓15 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，白扁豆30 g，車前子15 g，白芍15 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。

2020 年11 月7 日三診。患者自訴大便次數(shù)減少，偶一日2次，成條狀，少許腹脹痛，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，胃納尚可。后定期復(fù)診，隨癥加減，連續(xù)口服中藥3 個月，間斷口服中藥1 年余以鞏固療效。2022年1月復(fù)查腸鏡，結(jié)果提示全大腸未見慢性器質(zhì)性病變。

按：患者平素飲食無度，喜飲涼茶，日久則損傷脾胃，脾胃虛則腐熟、運化功能失常，濕濁內(nèi)生，加之嶺南多濕熱，內(nèi)濕外濕合而為病，濕熱蘊結(jié)腸道，致大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉。濕熱蘊結(jié)腸道日久，氣機不暢，氣滯血瘀，損傷腸絡(luò)，故見大便夾有血絲；濕熱下注膀胱，則小便黃；脾主肌肉，患者脾虛日久，肢體失養(yǎng)，故疲倦乏力。病程日久，脾胃功能受損，則胃納差。舌暗紅、苔薄、脈弦細為脾虛濕盛之征，尺脈稍弱提示兼有腎虛。以潰結(jié)方加減治療，全面兼顧病機，故療之有效。

3.2 病案2患者莫某，男，42歲，2021 年2 月11 日初診。主訴：腹部隱痛伴大便稀爛半年余?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)腹部隱痛，以左下腹為主，每日解稀爛便3～ 4次，伴黏液，無便血，伴腸鳴，自覺腹部怕冷。曾于當?shù)蒯t(yī)院診治，行腸鏡檢查，結(jié)果提示輕度潰瘍性結(jié)腸炎?；颊甙Y狀反復(fù)，遂來診。查體：腹軟，左下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝脾腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。舌暗紅，苔白稍膩，脈緩。

西醫(yī)診斷：輕度潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（辨證為脾腎兩虛）。治以運脾扶陽、澀腸止瀉之法。處方以潰結(jié)方加減，具體用藥如下：白術(shù)20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根30 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸3 g，五味子5 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分2 次于早晚飯后溫服。

2021 年2 月18 日二診。患者自訴大便次數(shù)減為每日1～ 2次，逐漸成形，仍有腹中怕冷，口淡，胃納一般。舌大致同前，脈弦細，遂守前方加減：白術(shù)20 g，熟附子5 g（先煎），蒼術(shù)10 g，熟黨參15 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸3 g，五味子5 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。再服7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年2 月25 日三診。患者自訴大便次數(shù)減少，偶一日2次，腹冷好轉(zhuǎn)，胃納尚可。后定期復(fù)診，隨癥加減，連續(xù)治療半年，患者每日大便1～2次，均成形，未訴其他不適。

按：結(jié)合本病案患者的腹痛腹瀉、黏液便、腹部怕冷、舌暗紅、苔白稍膩、脈緩等癥狀及舌脈特點，可知脾腎兩虛為其主要病機，治療采用扶陽運脾、澀腸止瀉為法，初診時以潰結(jié)方加減治療，去白扁豆、車前子、秦皮，加用吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫脾暖胃，加強澀腸止瀉之功。吳茱萸、肉豆蔻取自四神丸，脾腎兼治，腎陽足則脾陽得以健運，溫陽澀腸之力相得益彰。五味子配合烏梅酸斂固澀。二診時患者大便次數(shù)減少，胃納不佳，腹部仍怕冷，故守前方加減，加用黨參配合白術(shù)加強益氣健脾之力，患者舌苔稍膩，以蒼術(shù)配白術(shù)健脾燥濕。三診時腹冷好轉(zhuǎn)，胃納尚可，后續(xù)治療根據(jù)患者病情變化，緊扣主證，隨癥加減，故療效顯著。

4 小結(jié)

董明國教授認為，潰瘍性結(jié)腸炎病位在腸，然與脾、胃、肝、腎等臟腑亦密切相關(guān)，其發(fā)病多涉及肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、腎虛火衰這3 個環(huán)節(jié)。潰瘍性結(jié)腸炎患者病程長，腹痛腹瀉等癥狀反復(fù)纏綿，多虛中夾實，亦有兼寒兼熱，本病主要病機為脾虛濕困，其治療重點在于運脾祛濕，需兼顧行氣及扶陽。用藥需根據(jù)臨床實際，分清標本虛實，側(cè)重用之，抓住病因，才能收效。若濕盛為主，則重在祛濕導(dǎo)滯；若癥狀表現(xiàn)以脾虛為主，則側(cè)重于健脾益氣；若出現(xiàn)腎虛表現(xiàn)者，則需配合扶陽運脾。