認(rèn)知行為療法在焦慮抑郁初中生個案輔導(dǎo)中的應(yīng)用

鄭春玲?莊娥霞

摘要：以一例焦慮抑郁初一學(xué)生為輔導(dǎo)對象，采用認(rèn)知行為療法對個案焦慮、抑郁問題的發(fā)生、發(fā)展及維持的機制進(jìn)行解析，在此基礎(chǔ)上制定了識別、評估和調(diào)整闖入性思維，覺察、放松以及預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)方案。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）作為基線，干預(yù)11次后評估，結(jié)果顯示，來訪者焦慮抑郁水平明顯降低至臨界值以下，每天花在處理情緒和闖入性思維的時間明顯減少，軀體癥狀明顯減輕或消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)與生活。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法；焦慮；抑郁；個案輔導(dǎo)

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2024）01-0056-05

一、個案概況

（一）基本信息與來訪原因

小天（化名），男，13歲，初一學(xué)生。自述近一個多星期什么都不想做，不想復(fù)習(xí)，擔(dān)心考不好，但提不起勁，很容易疲憊；睡眠不好，午休也睡不著，頭暈，常出現(xiàn)心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻、脾氣大，不想講話，反復(fù)想到關(guān)于死亡的問題，感到很害怕，焦慮不安，心情很沮喪。他通過QQ向班主任求助，班主任介紹到學(xué)校心理中心進(jìn)行心理輔導(dǎo)，希望通過心理教師的幫助，緩解情緒和調(diào)整狀態(tài)。

（二）既往史與當(dāng)前表現(xiàn)

小天自述疫情居家線上學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)過一次比較嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，當(dāng)時剛開始線上學(xué)習(xí)，覺得老師講的都會，就打游戲，沒好好學(xué)，落下許多功課和作業(yè)，通知復(fù)學(xué)后，非常擔(dān)心開學(xué)跟不上，復(fù)學(xué)前三天一口氣趕完所有作業(yè)，一天內(nèi)寫了十多篇作文，緊張起來就在地上一直跳，一直轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，非常煩躁、暴躁、坐立不安。復(fù)學(xué)后，隨著學(xué)習(xí)生活步入正軌，焦慮有所減輕，但近日（臨近期末考）又出現(xiàn)癥狀，反復(fù)思慮，擔(dān)憂、緊張、害怕，控制不住反復(fù)想一些關(guān)于“死”的問題。由于脾氣暴躁，與好友出現(xiàn)矛盾，感到煩躁、很不開心。

經(jīng)過一次心理輔導(dǎo)之后小天感覺好多了，就把全部精力投入期末考，沒有繼續(xù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)。但暑假剛開始的某一天，小天突然又向班主任求助，說在家里面心情特別不好，頭腦里一直控制不住出現(xiàn)一些不好的想法，覺得自己活在世界上是一個拖累，出現(xiàn)輕生的念頭，感到很害怕，焦慮不安，心情也很沮喪失落，做什么事也都提不起勁，還跟家人起了沖突。于是通過電話輔導(dǎo)，心理教師評估小天可能是焦慮或抑郁發(fā)作，與其家長溝通，將其轉(zhuǎn)介至醫(yī)院心理科就診。

（三）重要的個人成長史與社會史

小天的學(xué)習(xí)成績名列年段前茅，無宗教信仰，無家族精神疾病史。父親在工廠上班，母親在家做工，有一個大7歲的姐姐在上大二，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好。老家在福建某市，他自小跟隨父母到大城市生活，身體比較瘦弱，受同學(xué)欺負(fù)時都不敢還手，父母鼓勵他要對抗，可是他總說自己太瘦小了，打不過他們。由于擔(dān)心受欺負(fù)，小天就想著要努力學(xué)習(xí)，認(rèn)為學(xué)習(xí)好了就沒人敢欺負(fù)他。確實，自從學(xué)習(xí)變好后就較少有同學(xué)欺負(fù)他，老師也比較關(guān)照他。慢慢地小天也變得愛學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)好，性情一般都比較穩(wěn)定，與同學(xué)、朋友關(guān)系良好，與父母家人親近，跟姐姐關(guān)系好，熱愛閱讀，母親反映孩子自小瘦弱，很可能缺乏自信心。

二、個案概念化

認(rèn)知行為療法中的個案概念化嘗試弄清楚個案是“誰”，呈現(xiàn)個案困擾的“樣子”、“成因”以及我們將“如何面對”。基于個案信息，澄清小天的問題是什么，問題是怎么形成的，我將如何輔導(dǎo)，在澄清了問題之后，形成工作假設(shè)用于和小天商定輔導(dǎo)目標(biāo)。

（一）問題清單

對小天面臨的問題進(jìn)行澄清和梳理，小天面臨以下問題：反復(fù)想到死、活著的意義等問題；擔(dān)憂、害怕、緊張、不安、壓抑、沮喪、煩躁（大于一半時間）；出現(xiàn)睡不著、心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻尿急等各種軀體癥狀（大于一半時間）；期末考快到了，卻什么都不想做，不想復(fù)習(xí)、不想說話，容易疲憊，提不起勁，非常擔(dān)心考不好，在家時總控制不住老是想玩手機。

（二）問題評估

在基本信息收集的過程中，排除了小天的器質(zhì)性病變，SAS標(biāo)準(zhǔn)分75分、SDS標(biāo)準(zhǔn)分72分，提示小天有比較嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，根據(jù)病與非病三原則，小天的癥狀斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)三個月以上，半年以下，出現(xiàn)軀體癥狀，社會功能受損，且已出現(xiàn)泛化，評估為比較嚴(yán)重的心理問題，轉(zhuǎn)介到醫(yī)院心理科就診，醫(yī)院診斷為嚴(yán)重焦慮、嚴(yán)重抑郁，建議藥物治療的同時接受心理輔導(dǎo)。

（三）工作假設(shè)

小天面臨的問題是受到焦慮、抑郁情緒和闖入性想法的困擾，小天焦慮、抑郁的易感性很可能跟他早期經(jīng)歷密切相關(guān)，他從小隨父母到大城市生活，作為外地人，小時候又比較瘦弱，被欺負(fù)都不敢還手，常擔(dān)心去學(xué)校會被欺負(fù)。于是他努力學(xué)習(xí)，覺得學(xué)好了別人就不敢欺負(fù)他了。這次因為擔(dān)心學(xué)習(xí)落后，焦慮和抑郁急性發(fā)作，從而導(dǎo)致一系列與死亡相關(guān)的闖入性思維不斷冒出來。

他經(jīng)常冒出一些想法，這些想法大多與死亡和人生的意義有關(guān)，這一信念很可能和小天現(xiàn)在處于青春期自我意識高速發(fā)展有關(guān)。他開始思考人生的意義，對死亡產(chǎn)生比較大的恐懼心理，由于抑郁情緒的作用，他甚至有時候覺得活著沒意思，產(chǎn)生輕生的念頭。他經(jīng)常是既焦慮不安又抑郁難過，覺得很痛苦，很疑惑為什么自己會一直想一些關(guān)于死亡的問題，曾試圖壓制或轉(zhuǎn)移自己的注意力不去想這些問題，但是收效甚微，似乎越壓制那些想法越頻繁地闖入。他擔(dān)心未來會死，反復(fù)想到死，感到很恐懼，緊張不安，出現(xiàn)比較明顯的軀體癥狀，這些是焦慮的典型表現(xiàn)。小天還時常感到疲憊，什么都不想做，心情不好，開心不起來，注意力難以集中，這些是抑郁的典型表現(xiàn)。

（四）資源與力量

小天自己擁有一些可以應(yīng)對“死亡焦慮”的資源和力量，比如小天有較強的元認(rèn)知能力，思維縝密；對自我的期待和要求較高；之前學(xué)習(xí)也很認(rèn)真，愛學(xué)習(xí)、愛看書，知識儲備扎實；擁有很強的改變和調(diào)整自身心態(tài)的意愿；有能力和他人建立良好穩(wěn)定的關(guān)系，有親密的家人，有幾個關(guān)系不錯的朋友；有不少重大考試成功的經(jīng)驗等。

三、輔導(dǎo)目標(biāo)

評估階段，通過關(guān)懷、平等、尊重、熱情、傾聽、具體化技術(shù)，搜集資料，結(jié)合來訪者母親的反映，了解來訪者問題發(fā)生發(fā)展的過程，與來訪者建立平等、信任的輔導(dǎo)關(guān)系，進(jìn)行心理教育（包括癥狀的普同化、認(rèn)知行為療法的治療原理等），建立牢固的治療同盟。

與小天溝通了個案概念化的信息得到認(rèn)可后，共同制定了輔導(dǎo)計劃，具體化了以減少闖入性想法、緩解焦慮和抑郁情緒、消除軀體癥狀和提升效能為主的短期目標(biāo)，以促進(jìn)積極心理品質(zhì)發(fā)展為主的長期目標(biāo)，也與小天交流了可能用到的認(rèn)知行為的方法和技術(shù)，包括識別闖入性思維（自動化思維），評估和調(diào)整功能不良信念，使用放松訓(xùn)練和催眠冥想等。要求來訪者參與整個過程，學(xué)習(xí)成為自己的認(rèn)知咨詢師。

之后便是正式的輔導(dǎo)階段，前一階段經(jīng)歷8次咨詢，每周一次，后期輔導(dǎo)間隔2～3周，持續(xù)兩個多月，癥狀得到明顯緩解。但4個月后，癥狀有些復(fù)發(fā)，又進(jìn)行了3次心理輔導(dǎo)，前后共11次。歷時半年多，小天狀態(tài)平穩(wěn)，學(xué)習(xí)成績和綜合能力都保持在比較好的水平。

四、輔導(dǎo)過程

（一）心理教育：識別闖入性思維及對闖入性思維的評價

第一次輔導(dǎo)，主要是引導(dǎo)小天識別目前典型的誘發(fā)線索和闖入性思維，并對這些闖入性思維進(jìn)行評價，自己在多大程度上相信，這些思維又給自己帶來了什么樣的情緒體驗。預(yù)留作業(yè)為覺察自己接下來一周的生活，記錄誘發(fā)自己焦慮、抑郁的線索情景，并覺察闖入式想法的內(nèi)容以及自己對其自動化的評價。

以下是對小天進(jìn)行心理教育，指導(dǎo)小天識別闖入性思維的片段。

心理教師：可以談?wù)剢?，?dāng)你午休睡不著的時候，你腦海里會想到什么？

來訪者：我會一直想人死了會去哪里？死了就一無所有了，人活著為什么會死？有時候還幻想宇宙中有第三方在觀察、監(jiān)視我們，我們做的事是被設(shè)定好的，命運是什么呢？好像動作都被設(shè)定好了，感覺很虛空。還會想有心理障礙的人為什么會自殘、自殺？還有，人一輩子忙忙碌碌，比來比去沒意思。還會想到張愛玲死后一周才被發(fā)現(xiàn)的畫面，很慘。

心理教師：當(dāng)你想到這些的時候，你的心情是怎樣的？

來訪者：我感到很恐怖、很害怕、很焦慮，還覺得很難過、難受，好痛苦！

心理教師：嗯，你剛才說的“人死了會去哪里，死了就一無所有了，人活著為什么會死”等被我們稱之為闖入性思維，闖入性思維是指一些非自主的、反復(fù)出現(xiàn)的干擾性想法無規(guī)律地進(jìn)入個體大腦。這樣的想法我們每個人都會有，它在我們腦中自動涌現(xiàn)，有的人少一些，有的人則多一些，比較多的時候就會造成一系列適應(yīng)性問題并誘發(fā)負(fù)面情緒。而這些想法在某種程度上其實是被歪曲了，但我們卻信以為真。

來訪者：哦。

心理教師：我們今天要做的就是一起來學(xué)習(xí)識別你的闖入性思維，然后加以評估，看這些思維在多大程度上是可信的。比如，我們馬上就要來評估“人死了就一無所有了”這個思維，你覺得多大程度上是可信的？

來訪者：我覺得90%以上吧，人死了確實就一無所有了。

心理教師：我們一起來分析一下，人死了真的就一無所有了嗎？人死后會不會留下一些什么呢？有形的，無形的……

來訪者：可能會有孩子，我喜歡寫文章，可能也會留下一些文章。

心理教師：嗯，是的，非常好！孩子是很珍貴的，文章是人類的精神財富，也很有價值！還有其他的嗎？

來訪者：我想以后能幫助那些心理上遇到問題的人，他們可能會記住我。

心理教師：你想幫助那些心理上遇到困難的人，老師覺得好感動！

來訪者：謝謝老師！我現(xiàn)在覺得就算死了，也并不是一無所有，是能留下些東西的。

心理教師：嗯，那當(dāng)你意識到?jīng)]那么絕對時，你的恐懼、害怕、沮喪跟剛才相比，有不同嗎？

來訪者：我會感覺好一些。

（二）針對焦慮抑郁的情緒：覺察—接納—放松訓(xùn)練

在第二次輔導(dǎo)前先進(jìn)行心境檢查，并對小天第一次輔導(dǎo)的作業(yè)進(jìn)行整理和回顧，確定小天能以認(rèn)知的模式識別和評估自己的自動化思維，了解一周以來小天遇到的困擾，主要還是闖入性思維導(dǎo)致情緒的波動?？紤]到小天自疫情期間就斷斷續(xù)續(xù)體驗到焦慮、抑郁的情緒，本次輔導(dǎo)重點除了與小天分析他的幾個闖入性思維，還教給他有關(guān)情緒覺察、接納和放松的技術(shù)，具體使用的是腹式呼吸放松，再布置家庭作業(yè)，要求小天每天練習(xí)2次10分鐘的呼吸放松，并在焦慮時使用覺察和呼吸放松，以降低其生理喚醒的程度和總體焦慮水平。

（三）針對功能不良的闖入性思維：思維重建技術(shù)

第三次輔導(dǎo)與小天交流作業(yè)，鞏固放松訓(xùn)練，應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)（蘇格拉底式提問、隱喻），幫助小天突破導(dǎo)致負(fù)面情緒的闖入性思維，“那只是一個念頭，未必是事實”。突破后，再用新的信念取代舊的信念。在輔導(dǎo)中主要練習(xí)對一周以來記錄的闖入性思維進(jìn)行矯正，預(yù)留的作業(yè)是學(xué)會使用自動化思維記錄單去應(yīng)對功能不良信念，建立更有利的信念。

以下是幫助小天重建闖入性思維的一些片段：

來訪者：活著的意義是什么，死了就一無所知了，那我們努力活著是為了什么？

心理教師：你覺得路邊的小草，它的存在有什么意義嗎？

來訪者：小草可以美化環(huán)境，可以釋放氧氣，改善空氣質(zhì)量。

心理教師：小草很渺小，但是它仍然在發(fā)揮自己的價值，活出自己的意義，做著自己的貢獻(xiàn)。天上的小鳥活著的意義是什么呢？

來訪者：小鳥在天上飛，讓人感覺自由自在的，給人們希望。

心理教師：你說得非常好，小鳥能給人們希望。那你覺得你活著對其他人來說有什么意義嗎？對同學(xué)、朋友、老師、父母來說……

來訪者：我對同學(xué)、朋友都挺好的，也經(jīng)常幫助他們，我也比較幽默，他們會覺得有我挺好的，挺開心的。我學(xué)習(xí)還不錯，也聽老師的話，有時候還幫老師做點事情，老師挺喜歡我的。對爸媽來說，我是開心果，我有時候會捉弄一下他們，家里經(jīng)常都充滿笑聲，我和我姐感情也很好。

心理教師：嗯，你是個很好的孩子，對大家來說你很重要，你給大家?guī)砹撕芏嗾滟F的東西，這些都非常有意義。

來訪者：那我要好好活著，珍惜時間，充實自己，多看書、多寫作業(yè)，我還想練字、練籃球，還想學(xué)做視頻。

心理教師：嗯，很好哦，我看到你也有很多想去實現(xiàn)的愿望。現(xiàn)在感覺怎么樣？

來訪者：我感覺不那么害怕和擔(dān)心了，想努力地活著，把這一生過好，其實活著本來沒有意義，是我們賦予了人生的意義。

（四）針對手機使用的問題：行為技術(shù)

第三次來輔導(dǎo)的時候，小天提到母親因他看手機問題訓(xùn)斥他，他當(dāng)時感到生氣70～80分，難過30分。我和小天一起計算每天使用手機的時間平均為5小時，共同商定目標(biāo)：把手機使用時間降至每天3小時以內(nèi)，使用“行為記錄表”對手機的使用情況進(jìn)行監(jiān)控。

第四至第七次輔導(dǎo)，繼續(xù)鞏固放松訓(xùn)練，繼續(xù)應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)（具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為），幫助小天進(jìn)行思維的重建和手機使用行為的監(jiān)控。第五次輔導(dǎo)時，來訪者反饋明顯感覺情緒緩解很多，軀體癥狀也基本消失，手機使用已能控制在每天3小時以內(nèi)。于是做了焦慮和抑郁的自評，SAS標(biāo)準(zhǔn)分56.25（提示輕度）；SDS標(biāo)準(zhǔn)分58.75（提示輕度）。第六次來訪，情況又有所加重，加入催眠（積極心態(tài)、安頓身心），繼續(xù)應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)（具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為），幫助小天進(jìn)行思維的重建和手機使用的控制。

（五）鞏固技術(shù)：預(yù)防反復(fù)，促進(jìn)應(yīng)用

第八次輔導(dǎo)是對前幾次輔導(dǎo)的總體回顧和總結(jié)，同時對現(xiàn)階段的效果進(jìn)行評估。距離第七次輔導(dǎo)隔了一個多月，小天自述一個多月以來，狀態(tài)穩(wěn)定，感覺都還好，藥物已服用完，沒什么不一樣的感覺。之前提到的班中同學(xué)議論沒特別在意，之后平靜了。睡眠尚可，但時有掉入懸崖、被老師批評的夢。飲食規(guī)律、生活規(guī)律、學(xué)習(xí)良好。再次使用SAS、SDS進(jìn)行評估，小天得分標(biāo)準(zhǔn)分分別是47.5、46.25?，F(xiàn)在的信念從“時間過得很快，我離死亡越來越近”的恐懼變?yōu)椤皶r間可以珍惜，死亡并不可怕。古人說：‘生者寄也，死者歸也’”。從“人都會死，活著的意義是什么”的難過變?yōu)椤懊總€人活著都有他的價值，生命的意義非常豐富，我們可以賦予生命意義”。從“未來會是什么樣子？會變得很糟嗎”的擔(dān)憂變?yōu)椤拔磥聿灰欢〞冊?，還有可能會變好”。

對小天的生理、行為、情緒、社會功能等方面進(jìn)行評估，功能不良信念出現(xiàn)頻率明顯降低，處理情緒時間明顯減少，睡眠也得到改善。最后囑咐小天，如果需要，可以再來心理中心預(yù)約。

（六）復(fù)發(fā)輔導(dǎo)：應(yīng)對反復(fù)，消除擔(dān)憂

隔了四個月，小天的情緒問題出現(xiàn)反復(fù)，自述感覺抑郁復(fù)發(fā)了，那種感覺又回來了，心情很不好、煩躁，身體感覺也很明顯，冒汗、脖子痛、手腳麻。常有擔(dān)心復(fù)發(fā)怎么辦；一輩子吃藥很丟人，還要花很多錢，拖累家人的念頭。經(jīng)焦慮和抑郁自評，SAS標(biāo)準(zhǔn)分57.5，提示輕度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分63.75，提示中度抑郁，又進(jìn)行了三次輔導(dǎo)。

輔導(dǎo)教師通過心理教育，普及抑郁癥的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、正?；⑻K格拉底式提問、舉例子等，使小天理解到他的情況不是真正意義的復(fù)發(fā)，即使有點那樣的感覺，但量表測得分?jǐn)?shù)已經(jīng)比以前降了很多，抑郁焦慮的每個個體不同，不一定都終生服藥，讓他放下?lián)鷳n。順著小天“目標(biāo)與夢想的話題”（覺得別人有，自己沒有），輔導(dǎo)其活在當(dāng)下，先把這學(xué)期要做的事情列出目標(biāo)，小天分享了語文、數(shù)學(xué)、地理、生物的努力目標(biāo)。引導(dǎo)小天尋找讓心情變好的方法：人際方面，和父母的關(guān)系，理解父母的愛；生活上，投入當(dāng)下、散步、聽音樂、畫畫、看書、游戲等。

第十次、第十一次，主要針對來訪者的死亡恐懼和生命意義相關(guān)想法進(jìn)行輔導(dǎo)，運用催眠技術(shù)“高品質(zhì)睡眠”改善小天的睡眠。到第十一次，小天的情緒平穩(wěn)了，他領(lǐng)悟到：生命因為我們的存在給了它意義，多數(shù)人都會害怕死亡，我們可以用比較從容的心態(tài)去面對；我們可能離死亡挺近的，但也可能與死亡有很長的距離，重要的是活在當(dāng)下，感到自己活得挺有意義。SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分為47.5、46.25，都低于臨界值，小天的情緒問題和軀體癥狀已得到緩解。

五、效果與反思

（一）輔導(dǎo)效果

本案例共進(jìn)行了11次咨詢，前后歷時7個多月，取得了較好的效果。小天的焦慮分值從最初的75分下降到47.5分，抑郁分值從最初的72分下降到46.25分，都低于臨界值了。其闖入性思維出現(xiàn)的頻率和每天花在焦慮抑郁情緒上的時間都明顯減少，軀體癥狀消除了，睡眠改善了很多，學(xué)習(xí)生活基本恢復(fù)正常。小天反饋輔導(dǎo)中最觸動自己的就是新信念的建立，感覺整個人都輕松了，變得安心和專注了。班主任反饋小天經(jīng)過心理輔導(dǎo)，又恢復(fù)到以前那種幽默、上進(jìn)和放松。小天媽媽反饋，小天的笑容又多起來了，變得比以前更懂事了。

（二）輔導(dǎo)反思

小天是我初步運用認(rèn)知行為療法進(jìn)行輔導(dǎo)的個案。經(jīng)過朋輩督導(dǎo)，感受頗深，也感到輔導(dǎo)過程中還存在一些不足：（1）評估方面應(yīng)結(jié)合宏觀、微觀視角，即便CBT是聚焦問題的，但要看到整個立體的人，整個生命，包括他的家庭背景、人格特征、親子教養(yǎng)方式、在集體中的位置、深層的擔(dān)憂等，注意鑒別評估；（2）可以進(jìn)一步挖掘核心信念，嘗試回到情景中，借助事件修正核心信念，這是本個案中做得比較少的部分；（3）可探索來訪者對自己的感知，他對自己是認(rèn)可的還是不認(rèn)可的，他內(nèi)心真實的需求是什么，在成長過程中、家庭中其真正的內(nèi)心需求是否得到滿足？（4）與來訪者互動應(yīng)更多使用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的方式。同時，經(jīng)過督導(dǎo)拓寬了輔導(dǎo)的視角，即可以引入行為模塊的技術(shù)，如行為實驗，不用太局限在認(rèn)知與思維的工作上。

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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨