局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發(fā)缺損修復(fù)中的應(yīng)用

欒海龍 楊仁標 王志霞 姚家炳

【關(guān)鍵詞】色素痣；皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)

中圖分類號：R758.5+1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）23-0065-03

色素痣（pigmented nevus）又被稱為黑素細胞痣，在人的一生中任何階段都可能發(fā)生，尤其是在青春期痣細胞數(shù)目增長明顯，且隨年齡增長數(shù)目不斷增加。根據(jù)痣細胞的病理學(xué)特點，可分為皮內(nèi)痣、交界痣及混合痣，其自然病程較為穩(wěn)定，極少數(shù)病例會發(fā)生自然消退或突然惡變等情況[1-4]。多數(shù)情況下，色素痣無需特殊處理，但作為臨床上較為常見的一類損容性皮膚病，患者多因色素痣影響美觀或?qū)ζp惡變有恐懼心理而就診[5-7]。色素痣的大小、形態(tài)、性質(zhì)及生長部位是決定采取何種治療方式的主要因素。1979年，國外學(xué)者Kopf就曾根據(jù)痣細胞直徑將色素痣分為小痣（<1.5 cm）、中等痣（1.5～19.9 cm）、大痣（≥20 cm）3類[8]。然而，此種分類方法對治療方案的選擇尚未明確。本文對我院68例行局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發(fā)缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果進行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)療美容科收治的68例（71處色素痣，其中3例同時切除顏面部2處色素痣）顏面部色素痣患者，其中男38例，女33例；年齡5～63歲，平均年齡34.90歲；良性69例，基底細胞癌2例；術(shù)前根據(jù)直尺測量色素痣長軸直徑為0.4～1.9 cm（均為圓形或橢圓形；病理分型：皮內(nèi)痣33例、交界痣15例、混合痣18例、基底細胞癌2例，有3例拒絕行病理學(xué)檢查；病變部位：額顳部10例、眉眼部15例、鼻及鼻唇溝部11例、頰及下頜部22例、口周及頦部13例。本研究患者均知情同意并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計 術(shù)前在純色背景下拍照留存。根據(jù)面部各區(qū)皮膚特點、輪廓線、皮紋及與顏面部美學(xué)元件的遠近設(shè)計皮瓣，使切口線和皮膚張力線盡量平行，或?qū)⑶锌诰€隱藏于輪廓線（發(fā)際線、眉緣、瞼緣、鼻唇溝、唇緣等）中。設(shè)計皮瓣時，皮瓣面積略大于缺損面積，同時保證蒂部血供，由于面部血供豐富，皮瓣長寬比通常不大于3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者，甚至可達4∶1。部分靠近面部美學(xué)元件皮瓣供區(qū)有限或缺損較大者，可聯(lián)合應(yīng)用多種皮瓣修復(fù)，包括但不限于V-Y推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、A-T皮瓣、改良菱形皮瓣、插入皮瓣、皮下組織蒂島狀皮瓣等。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)通常在局麻下進行，只有1例5歲女性患者選擇全麻。麻醉滿意后，沿術(shù)前標記先完整切除色素痣（常規(guī)色素痣切除皮損周圍1 mm皮膚，基底細胞癌切除癌灶周圍5 mm，鱗癌擴大至1 cm），將切除組織固定后送檢明確皮損性質(zhì)及邊緣有無殘留。根據(jù)繼發(fā)缺損大小、形狀及部位切取皮瓣（其中推進皮瓣12例、旋轉(zhuǎn)皮瓣18例、交錯皮瓣20例、混合皮瓣16例、其他5例），視缺損深度，轉(zhuǎn)移皮瓣時可攜帶部分軟組織填塞（盡量不破壞面部肌肉組織），無張力轉(zhuǎn)移覆蓋缺損，修剪皮緣至形狀合適后，皮下采用可吸收線無張力縫合（必要時采用“心形”縫合法），若剝離范圍廣、術(shù)中出血多時，可放置橡膠引流條（次日視情況拔除），尼龍線間斷縫合皮膚。術(shù)中仔細對合皮緣，注意針距，皮瓣遠端適度加壓包扎，術(shù)后常規(guī)消炎消腫對癥治療。

1.2.3 注意事項 ①觀察皮瓣血供，加壓包扎時避免蒂部受壓；②觀察術(shù)區(qū)腫脹及滲出情況，避免血腫及切口感染；③1周左右拆除縫線，局部抗瘢痕治療；④定期隨訪。

2 結(jié)果

6 8例患者均得到完整隨訪，平均隨訪7.40個月，其中3例術(shù)后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合。所有皮瓣Ⅰ期成活，患者術(shù)區(qū)外形及功能滿意。

3 討論

色素痣是一種臨床常見的良性皮膚病變，其特征在于皮損內(nèi)存在多個色素斑或丘疹，身體任何部位均可出現(xiàn)，尤以顏面部多見。針對色素痣的治療，目前臨床分為兩大類，術(shù)者根據(jù)色素痣的大小、形態(tài)、性質(zhì)及生長部位，選擇非手術(shù)治療和手術(shù)切除。自國外學(xué)者Kopf將色素痣按直徑分為大中小3類后，國內(nèi)外眾多學(xué)者陸續(xù)提出新型分類方式[9-12]。雖然一般情況下色素痣的根部為圓形或橢圓形，但部分直徑>1 cm的色素痣可見不規(guī)則形態(tài)，這時若用直徑（色素痣的長軸）來衡量皮損大小，則對輔助手術(shù)的設(shè)計非常有限[13，14]。Zhu Y等[15]在其21例接受同時切除2個相鄰痣患者的研究中指出，術(shù)前設(shè)計時宜采用色素痣面積來衡量色素痣大小。廖洪躍等[16]研究認為，非手術(shù)治療（激光、電離子、冷凍、微波及化學(xué)剝脫）適用于直徑<3 mm的色素痣，然而非手術(shù)治療同樣意味著有復(fù)發(fā)、治療不徹底及失去病理學(xué)檢查的機會，對于3 mm以上的色素痣，手術(shù)切除當作為首選。當皮損較小或位置隱蔽、皮膚松弛時，沿皮紋方向梭形切除后可直徑拉攏縫合，若皮損面積較大或位于面部“美學(xué)元件”（眼、耳、口、鼻等器官）、皮膚高光點時，強行拉攏縫合操作粗暴，愈合后瘢痕明顯，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致器官移位畸形。局部皮瓣由于供區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長情況等均與受區(qū)相似，經(jīng)過個性化設(shè)計后創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽，術(shù)后效果滿意[17，18]。

此外，局部皮瓣的種類較多，在選擇時根據(jù)繼發(fā)缺損的位置、形態(tài)、大小，供、受區(qū)皮膚松弛度及面部美學(xué)元件、輪廓線的特點綜合考慮[19]。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將局部皮瓣設(shè)計注意事項總結(jié)如下：①皮瓣大小選擇：面部皮膚存在天然張力，當皮膚被切割后會使切緣退縮，這一特點在局部皮瓣中的表現(xiàn)尤為明顯，因此在術(shù)前設(shè)計時可根據(jù)供區(qū)皮膚張力適當增加皮瓣面積；②皮瓣長寬比例：易磊等[20]研究認為，顏面部皮瓣長寬比在血供豐富的部位可設(shè)計為4∶1；鮑瓊等[2]研究認為，血供豐富處可設(shè)計至5∶1～6∶1。皮瓣的早期愈合需要豐富的血供，過大的長寬比易導(dǎo)致皮瓣遠端血液瘀滯、延遲愈合甚至壞死，因此比例不建議超過3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者則可設(shè)計至4∶1（皮下組織蒂島狀皮瓣除外）；③皮瓣厚度：色素痣浸潤深度有限，手術(shù)時應(yīng)只需切除真皮全層，此時皮瓣蒂部可稍厚以保證血供，遠端完整保留真皮下血管網(wǎng)及適量結(jié)締組織，避免術(shù)后皮瓣臃腫；部分色素痣惡變擴大切除后，會使繼發(fā)缺損加深，此時轉(zhuǎn)移皮瓣時可攜帶部分軟組織進行填塞；由于面部淺表肌肉一般為對稱的表情肌，隨意切取供區(qū)肌肉填塞極易導(dǎo)致面部表情僵硬、不對稱，因此局部皮瓣操作時盡量不破壞面部肌肉組織；④術(shù)后檢測指標：局部皮瓣修復(fù)繼發(fā)缺損后，應(yīng)仔細監(jiān)測皮瓣血運；侯宏義等[21]研究認為，皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細血管返流是皮瓣移植術(shù)后4項重要檢測指標。

色素痣的治療方式較多，通常直徑<3 mm的色素痣可行激光、電離子、冷凍、微波及化學(xué)剝脫等非手術(shù)治療[22-25]。然而上述治療手段術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且對于部分≥3 mm顏色較深的色素痣，操作不當時不可避免的會形成圓形或橢圓形瘢痕，嚴重影響外觀[26，27]。因此，在臨床實踐中適當放寬部分色素痣的手術(shù)適應(yīng)證，以獲得更滿意的臨床效果。本研究中有3例患者術(shù)后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，隨訪發(fā)現(xiàn)系患者均為中年男性，其依從性差，術(shù)中創(chuàng)傷較大且術(shù)后未遵囑行抗感染治療，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥后均Ⅰ期愈合，患者術(shù)區(qū)外形及功能滿意。同時，本研究未對各類皮瓣術(shù)后外形特點及瘢痕大小進行遠期觀察，尚需大量樣本對各年齡段患者皮瓣的設(shè)計特點進行研究。

參考文獻

[1] 周子芙.色素痣的不同治療方法及其研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：169-172.

[2] 鮑瓊，曹東升，李紅紅，等.局部皮瓣在顏面部常見腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（13）：1854-1856.

[3] Tang Z，Huang J，Lu J，et al.Application and challenge of reflectance confocal microscopy in the diagnosis of pigmented nevus[J].Skin Research and Technology，2020，26（5）：690-695.

[4] Min JK，Dong HL，Dong HP.Multifactorial analysis of the surgical outcomes of giant congenital melanocytic nevi： Single versus serial tissue expansion[J].Archives of Plastic Surgery，2020，47（6）：551-558.

[5] 吳沛，鄒海嘯，王軍.拱頂石穿支島狀皮瓣在面部缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用進展[J].中華整形外科雜志，2023，39（5）：565-570.

[6] 張偉，張衛(wèi)東，陳斕，等.擴張皮瓣整復(fù)大面積燒傷后面頸部瘢痕攣縮畸形的臨床效果[J].中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志，2023，39（9）：826-834.

[7] Coroiu A，Moran C，Davine JA，et al.Patient-identified early clinical warning signs of nodular melanoma： a qualitative study[J].BMC Cancer，2021，21（1）：371.

[8] Kopf AW，Bart RS，Hennessey P.Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas[J].J Am Acad Dermatol，1979，1（2）：123-130.

[9] 王越，李洋，侯志嘉，等.眼瞼分裂痣的新分類法及整復(fù)手術(shù)效果[J].中華眼科雜志，2022，58（9）：676-681.

[10] 劉郭，李巖，孔祥紅，等.局部聯(lián)合皮瓣修復(fù)鼻部皮膚腫瘤切除后大面積缺損的效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2023，29（2）：113-116.

[11] 李平棟，李海洋，丁碩，等.頦下島狀皮瓣在下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用——單中心經(jīng)驗分享[J].組織工程與重建外科雜志，2023，19（2）：130-134.

[12] 周施政，王軍，鄒海嘯.螺旋槳皮瓣在口腔頜面-頭頸部軟組織缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用進展[J].中華顯微外科雜志，2023，46（2）：230-235.

[13] 王芳，蘇映軍，楊國輝.耳后游離皮片在兒童大面積先天性眼瞼色素痣切除修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2023，34（8）：485-487.

[14] 王詩琪，劉潔.深度學(xué)習(xí)輔助皮膚影像自動分類的研究進展[J].中華皮膚科雜志，2020，53（12）：1037-1040.

[15] Zhu Y，Wang X，Wang S，et al.S-shaped wound closure following the excision of 2 adjacent pigmented nevi[J].Annals of Translational Medicine，2020，8（24）：1648-1648.

[16] 廖洪躍，黃大江，周軍，等.旋轉(zhuǎn)推進皮瓣在修復(fù)人中部色素痣切除創(chuàng)面的應(yīng)用[J].臨床皮膚科雜志，2011，40（5）：305-305.

[17] 韓文炎.皮膚中黑色素瘤的分類識別與皮膚組織受力分析[D].保定：河北大學(xué)，2021.

[18] 孟森，高迦南，李昂，等.游離全厚皮片聯(lián)合眼周美容手術(shù)治療眼周腫物[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2023，43（1）：44-47.

[19] 王金明，馬志兵，孟雪勇，等.鏡像A-T皮瓣在面部美學(xué)分區(qū)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2023，34（2）：83-84，98.

[20] 易磊，竇懿，周增丁，等.自行設(shè)計改良菱形皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床療效觀察[J].中華燒傷雜志，2021，37（8）：788-792.

[21] 侯宏義，郭凱，鄭朝，等.早期采用游離皮瓣修復(fù)頭面部嚴重毀損傷創(chuàng)面的臨床研究[J].空軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2022，12（5）：1-8.

[22] Hadjikyriacou E，Goldsmith T，Bowerman FI，et al.Simulation models for learning local skin flap design and execution：A systematic review of the literature[J].Front Surg，2022，9：918912.

[23] 梁鋼，田松柏.眉間斧形皮瓣修復(fù)內(nèi)眥及其鄰近皮膚缺損[J].中華整形外科雜志，2021，37（2）：162-165.

[24] Nemat A，Raufi N.Giant congenital melanocytic nevus in an Afghan child[J].Clinical Case Reports，2022，10（1）：e05258.

[25] Abdulmajid L，Bosisio FM，Brems H，et al.An update on congenital melanocytic nevus syndrome： A case report and literature review[J].Journal of Cutaneous Patholo gy，2021，48（12）：1497-1503.

[26] Morimoto N，Mitsui T，Katayama Y，et al.Cultured epithelial autografts for the treatment of large-to-giant congenital melanocytic nevus in 31 patients[J].Regenerative Therapy，2021，18（1）：217-222.

[27] 李宏文，周子芙，王聳，等.兒童面部色素痣分期切除對比一期切除的成本-效果分析[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2022，60（7）：123-128.

編輯 周思雨