以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者中的應(yīng)用

楊玲 韓煥美 周麗華 張濤 胡浩敏 張志芳 劉新新

1山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，泰安 271000；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液透析室，泰安 271000

多發(fā)性骨髓瘤作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以60 歲以上老年患者為主要發(fā)病群體［1］。隨著疾病的發(fā)展，病變累及到腎臟時(shí)，可能導(dǎo)致腎功能逐漸受損并發(fā)展為腎衰竭，增加患者心臟負(fù)荷，甚至引發(fā)患者死亡［2］。相關(guān)資料顯示，有20%～40%的多發(fā)性骨髓瘤患者并發(fā)腎衰竭［3］，需要通過化療、血液透析等進(jìn)行治療，以緩解疾病嚴(yán)重程度［4］。但是由于患者認(rèn)知不足和自我管理能力較差，導(dǎo)致治療依從性不佳，不僅影響康復(fù)進(jìn)程和治療效果，同時(shí)會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為了提升患者的自我效能，在治療的同時(shí)實(shí)施科學(xué)的護(hù)理措施，以提升患者認(rèn)知，緩解患者心理壓力，降低自我感受負(fù)擔(dān)［5］。常規(guī)護(hù)理措施從全局出發(fā)，對患者認(rèn)知方面的提升相對薄弱；效能理論于20世紀(jì)80年代由心理學(xué)家艾伯塔·班德拉提出，以效能理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足，通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式，強(qiáng)調(diào)患者的自我效能感，在護(hù)理過程提升患者對疾病的認(rèn)識，掌握并發(fā)癥的預(yù)防和管理方法，以提升患者的自我行為水平，調(diào)動其積極性，確保自我疾病管理的長期效果［6］。本文將探究以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者中的應(yīng)用效果，具體如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機(jī)對照試驗(yàn)。選擇2020年4月至2023年3月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科收治的98 例多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者以01～098 進(jìn)行編號，設(shè)置01～049 編號的患者為對照組（49例），設(shè)置050～098編號的患者為觀察組（49例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性骨髓瘤的診斷符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017 年修訂）》［7］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、慢性腎衰竭符合《慢性腎衰竭診療指南》［8］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)過病理組織學(xué)、影像學(xué)檢查確診；（3）患者進(jìn)行化療的同時(shí)接受血液透析治療；（4）有溝通能力、意識清楚；（5）有自主行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；（2）感染性疾??；（3）精神障礙；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）凝血功能異常。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者一般資料比較

本研究通過山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批準(zhǔn)文號：2022-047）?；颊呒捌浼覍倬獣匝芯績?nèi)容并簽署同意書。

2.方法

2.1.對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體如下。（1）腎功能監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的腎功能，包括血尿素氮（BUN）和血肌酐水平，以評估腎功能的變化和病情嚴(yán)重程度。（2）液體管理：根據(jù)患者的腎功能狀況，調(diào)整液體攝入量和排出量，以維持體液平衡。（3）蛋白質(zhì)攝入管理：限制蛋白質(zhì)攝入量可能有助于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，設(shè)計(jì)適合患者的膳食計(jì)劃。（4）藥物管理：根據(jù)醫(yī)囑正確管理藥物治療，包括化療藥物、腎臟保護(hù)藥物等。（5）疼痛管理：通過藥物治療、物理療法、放松技術(shù)等，減輕疼痛和提高患者的生活質(zhì)量。（6）心理支持：提供心理支持和心理咨詢，幫助患者應(yīng)對疾病帶來的壓力和情緒困擾。（7）教育與自我管理：向患者及其家屬提供關(guān)于疾病、治療、飲食、藥物管理和并發(fā)癥預(yù)防的教育。

2.2.觀察組 實(shí)施以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）建立護(hù)理小組：小組成員包括醫(yī)生2 名、心理醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名、4名本科室護(hù)理人員以及1名血液透析室護(hù)理人員，對組內(nèi)成員進(jìn)行多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭治療與護(hù)理以及效能理論的培訓(xùn)。（2）建立目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理計(jì)劃：效能理論強(qiáng)調(diào)個體設(shè)定具體、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，并提供適當(dāng)?shù)闹С趾凸膭睢Ｔ谧o(hù)理干預(yù)中，護(hù)士可以與患者合作制定個性化的目標(biāo)，例如改善營養(yǎng)狀況、控制疾病癥狀等。確保目標(biāo)明確、可行，并與患者的價(jià)值觀和意愿相符。（3）護(hù)理干預(yù)的實(shí)施：①提供信息和教育支持?；颊叩淖晕倚芨锌梢酝ㄟ^信息和教育支持來增強(qiáng)。護(hù)士可以向患者提供關(guān)于疾病、治療和自我管理的詳細(xì)信息，并幫助他們建立相關(guān)技能和信心。通過教育支持，患者能夠更好地理解和控制自己的疾病情況。由護(hù)理人員講解疾病相關(guān)知識，包括疾病發(fā)生、治療原則、預(yù)后等，講解方式包括口頭講解，線上課堂以及微信推送等方式。對于存在疼痛的患者，通過視覺模擬評分法掌握患者疼痛程度，告知患者疼痛出現(xiàn)的原因及干預(yù)措施。②強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)測和反饋。藥劑師對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括藥物的使用方法、劑量、療程以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，制定針對性營養(yǎng)方案，控制鹽分、蛋白質(zhì)攝入，嚴(yán)格記錄出入液體量，及時(shí)補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)素，避免食用刺激性強(qiáng)的食物；護(hù)理人員鼓勵患者進(jìn)行自我監(jiān)測并及時(shí)反饋監(jiān)測結(jié)果，幫助患者感受到自己的改善和進(jìn)步。③促進(jìn)社會支持和互動。在護(hù)理人員的幫助和患者的參與下，制定家庭支持和康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)患者社會支持網(wǎng)絡(luò)。開展康復(fù)交流活動，1 次/周，30 min/次，幫助患者建立積極的人際關(guān)系和情感連接，進(jìn)行病情交流，提升信心。④增強(qiáng)自我效能的信念。在心理醫(yī)師的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行積極的語言暗示，進(jìn)行鼓勵性的溝通，幫助患者建立對自身能力的信心，逐步引導(dǎo)患者實(shí)施自我管理行為，并提供積極的反饋和支持。⑤并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。由?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師對患者進(jìn)行評估，對于存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)，如對于靜脈血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者，置管前遵循醫(yī)囑使用藥物治療；對于存在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗感染藥物；同時(shí)，對于存在貧血風(fēng)險(xiǎn)的患者，在治療期間應(yīng)當(dāng)在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定營養(yǎng)補(bǔ)充方案，及時(shí)補(bǔ)充維生素和葉酸。如果貧血出現(xiàn)，可以按照醫(yī)生的建議給予硫酸亞鐵等補(bǔ)鐵藥物進(jìn)行處理。為了減輕患者的胃腸反應(yīng)，可以在中餐或晚飯后使用這些藥物。

3.觀察指標(biāo)

3.1.自我效能 使用慢性病自我效能量表（Chronic Disease Self-efficacy Scale，CDSES）［9］評估患者的自我效能，評價(jià)時(shí)間為護(hù)理前和護(hù)理后，評價(jià)方式為患者自評；量表共包括33個條目，由4個維度（完成自我管理、應(yīng)對問題、一般自我管理以及達(dá)成效果）組成，每個維度總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)的提升代表患者自我效能的提升。

3.2.健康情況 使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）［10］評估患者的健康狀況，評估時(shí)間分別為護(hù)理前和護(hù)理后，評價(jià)方式為患者自評；評分包括急性生理評分（8 個條目，0～32 分）、慢性健康評分（2 個條目，0～15 分）、其他（3 個條目，0～10 分），總分0～57 分，分值與患者健康狀況成反比，量表的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.862。

3.3. 自我感受負(fù)擔(dān) 使用自我感受負(fù)擔(dān)量表（Self-perceived Burden Scale，SPBS）［11］對患者的自我感受進(jìn)行評估，評估時(shí)間為護(hù)理前和護(hù)理后，評價(jià)方式為患者自評；量表由10 個條目組成，分?jǐn)?shù)越低代表患者的效果較好，量表的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.874。

3.4.并發(fā)癥 記錄患者在化療和血液透析期間高鈣血癥、貧血、感染以及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率并進(jìn)行組間比較。評價(jià)方式為代評。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.自我效能

護(hù)理后，兩組患者自我效能評分均有提升，均高于護(hù)理前；觀察組4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.394，P=0.019；t=2.195，P=0.031；t=2.323，P=0.022；t=2.245，P=0.027），見表2。

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護(hù)理前后慢性病自我效能量表評分比較（分，± s）

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護(hù)理前后慢性病自我效能量表評分比較（分，± s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)；與本組干預(yù)前比較aP＜0.05

組別對照組（49例）觀察組（49例）t值P值完成自我管理護(hù)理前3.14±0.51 3.21±0.53 0.666 0.507護(hù)理后5.34±1.21a 5.92±1.23a 2.394 0.019一般自我管理護(hù)理前3.19±0.52 3.20±0.54 0.093 0.926護(hù)理后5.62±1.19a 6.15±1.20a 2.195 0.031達(dá)成效果護(hù)理前2.94±0.47 2.96±0.48 0.208 0.835護(hù)理后5.03±1.31a 5.64±1.29a 2.323 0.022應(yīng)對問題護(hù)理前2.89±0.26 2.91±0.28 0.366 0.715護(hù)理后5.12±1.44a 5.78±1.47a 2.245 0.027

2.APACHEⅡ、SPBS評分

護(hù)理后，兩組APACHEⅡ、SPBS 評分均低于護(hù)理前；觀察組APACHEⅡ、SPBS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.241，P=0.027；t=2.198，P=0.030），見表3。

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護(hù)理前后APACHEⅡ、SPBS評分比較（分，± s）

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護(hù)理前后APACHEⅡ、SPBS評分比較（分，± s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)；APACHEⅡ?yàn)榧毙陨韺W(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，SPBS為自我感受負(fù)擔(dān)量表；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對照組（49例）觀察組（49例）t值P值A(chǔ)PACHEⅡ護(hù)理前26.15±2.21 26.34±2.19 0.427 0.670 SPBS護(hù)理前41.51±3.74 41.62±3.71 0.146 0.884護(hù)理后22.66±3.41a 21.15±3.39a 2.198 0.030護(hù)理后19.14±2.11a 18.22±1.95a 2.241 0.027

3.并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種骨髓中漿細(xì)胞惡性增生的疾病。當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭時(shí)，患者的腎臟功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致血液中的BUN 和血肌酐等指標(biāo)升高［12］。治療多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭的目標(biāo)包括通過化療的方式控制骨髓瘤的進(jìn)展和提供腎臟支持治療，但是多發(fā)性骨髓瘤是一種慢性病，需要長期治療和管理［13］?；熀脱和肝隹梢钥刂撇∏楹吞峁┠I臟支持，長期的化療可能導(dǎo)致耐藥性的發(fā)展，而血液透析需要定期進(jìn)行，受患者的依從性影響較大，不僅治療效果無法達(dá)到預(yù)期，還可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生［14］。所以，臨床通過護(hù)理措施，提升患者自我效能，對降低自我感受負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥的發(fā)生率有積極作用。常規(guī)護(hù)理措施涵蓋了患者的身體、心理和社會需求。護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬密切合作，提供全面的支持和關(guān)懷。但是無法完全滿足每個患者的個體化需求，需要定制化的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施［15］。效能理論強(qiáng)調(diào)個體設(shè)定具體、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，并提供適當(dāng)?shù)闹С趾凸膭?。在護(hù)理干預(yù)中，護(hù)士可以與患者合作制定個性化的目標(biāo)，例如改善營養(yǎng)狀況、控制疾病癥狀等。確保目標(biāo)明確、可行，對于患者自我效能感的提升有促進(jìn)作用［16］。

本次研究顯示，護(hù)理后，觀察組完成自我管理、一般自我管理、達(dá)成效果及應(yīng)對問題評分分別為（5.92±1.23）分、（6.15±1.20）分、（5.64±1.29）分、（5.78±1.47）分，均高于對照組的（5.34±1.21）分、（5.62±1.19）分、（5.03±1.31）分、（5.12±1.44）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這說明，以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可以對提升多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的自我效能產(chǎn)生積極的影響。分析原因：通過提供信息和教育，患者可以了解疾病和治療的重要性，從而增強(qiáng)對自身能力的信心［17］。護(hù)理干預(yù)可以幫助患者制定行動計(jì)劃和應(yīng)對策略，以應(yīng)對困難和挑戰(zhàn)。這種策略的制定可以增強(qiáng)患者的自我效能感。通過回顧過去的成功經(jīng)驗(yàn)，患者可以意識到自己已經(jīng)具備應(yīng)對疾病和困難的能力，從而增強(qiáng)自我效能感。護(hù)理干預(yù)中的情緒支持可以幫助患者面對情緒困擾和心理壓力，增強(qiáng)患者的情緒應(yīng)對能力和自我效能感［18］。

本次研究顯示，護(hù)理后，觀察組APACHEⅡ、SBPS 評分分別為（18.22±1.95）分、（21.15±3.39）分，均低于對照組的（19.14±2.11）分、（22.66±3.41）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的健康狀況和自我感受負(fù)擔(dān)可能產(chǎn)生積極影響。分析原因：提高健康行為依從性。通過提供信息和教育，以及強(qiáng)調(diào)成功經(jīng)驗(yàn)，患者可以更加積極地參與自身的健康管理，如按時(shí)服藥、遵循膳食限制等，從而改善健康狀況［19-20］。通過提供情緒支持和建立支持網(wǎng)絡(luò)，患者可以減輕心理負(fù)擔(dān)和情緒困擾，提高心理健康狀況。通過增強(qiáng)患者的自我效能感和自我管理能力，以及幫助他們應(yīng)對疾病帶來的困難，患者的生活質(zhì)量可以得到提升，降低自我感受負(fù)擔(dān)［21-22］。

本次研究顯示，護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為8.16%，低于對照組的24.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.780，P=0.029）。這說明，以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可能可以降低多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：通過提供信息和教育，患者可以了解并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防方法，并采取相應(yīng)的行動來減少并發(fā)癥的發(fā)生［23-24］。護(hù)理干預(yù)可以確保患者正確管理藥物治療，包括化療藥物和腎臟保護(hù)藥物，從而減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過定期監(jiān)測患者的健康狀況和相關(guān)指標(biāo)，如腎功能、骨髓瘤指標(biāo)等，可以及早發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥［25］。

綜上所述，以效能理論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者具有重要作用。它可以提升患者的自我效能感，改善健康狀況，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，并對預(yù)防和管理并發(fā)癥產(chǎn)生積極影響。這種護(hù)理方法需要與患者緊密合作，個性化制定護(hù)理計(jì)劃，并與其他專業(yè)人員協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理效果。

作者貢獻(xiàn)聲明 楊玲、張志芳、劉新新：研究實(shí)施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費(fèi)支持；韓煥美、周麗華：研究實(shí)施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張濤、胡浩敏：數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費(fèi)支持