基于時(shí)機(jī)理論的舒心護(hù)脈操在慢性心力衰竭患者康復(fù)中的應(yīng)用

黃婷婷 何建茹 靳利利 李燕萍 陳泳辰

1廣東省第二中醫(yī)院心血管科二，廣州 510095；2廣東省第二中醫(yī)院心血管科一，廣州 510095

慢性心力衰竭（CHF）是各類型心血管疾病發(fā)展的終末期階段，具有發(fā)病率、反復(fù)住院率、病死率高的特點(diǎn)［1-2］。隨著經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)、壓力增大、各種生活不良行為的增加，全國(guó)約有四分之三的人口患有心血管疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2030 年全球?qū)⒓s有2 500 萬(wàn)人因心臟疾患而去世［3］。面對(duì)嚴(yán)峻的健康狀態(tài)，CHF患者的二級(jí)預(yù)防顯得尤為重要，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心內(nèi)容的心臟康復(fù)作為重要的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容，已愈來(lái)愈受到醫(yī)護(hù)人員及患者重視［4］。舒心護(hù)脈操是抗阻力康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的一種，筆者運(yùn)用于CHF患者心臟康復(fù)中，能有效改善患者心理狀態(tài)、提升心肺功能、縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

將廣東省第二中醫(yī)院心血管科2022 年1 月至2023 年2月收治的60例心功能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的CHF患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡53～78（60.37±5.51）歲；病程3～20（7.34±2.38）年。對(duì)照組中男20 例，女10 例；年齡56～76（61.85±3.56）歲；病程3～23（7.46±2.49）年。兩組資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

本研究已經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［粵二中醫(yī)（2022）倫審第K48號(hào)］。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）入組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）HF 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）年齡53～78歲；（4）同意康復(fù)方案并簽署相關(guān)同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）與診斷標(biāo)準(zhǔn)不符者；（2）伴隨其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，如腦血管意外，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肝、腎功能不全；（3）患者中途不配合康復(fù)治療。

4.方法

4.1.對(duì)照組 按照HF 診療規(guī)范進(jìn)行治療及常規(guī)護(hù)理，在患者出院前48 h給予常規(guī)出院宣教及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括：（1）向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患者能夠積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；告知患者及家屬根據(jù)患者自身情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如步行、打太極等；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及安全，但對(duì)具體運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間不做要求。（2）隨訪：患者出院第1～2 周電話隨訪1 次，以后每2 周電話隨訪1次。

4.2.觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予為期6 個(gè)月的基于時(shí)機(jī)理論的舒心護(hù)脈操抗阻運(yùn)動(dòng)。

4.2.1.成立干預(yù)小組 組員由主任醫(yī)師、主任護(hù)師、臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士組成。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)宏觀調(diào)控，指導(dǎo)項(xiàng)目設(shè)計(jì)；臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者心肺功能，針對(duì)性地調(diào)整治療方案，確保干預(yù)期間患者安全；主管護(hù)師負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施、臨床病例的觀察、數(shù)據(jù)的整理、療效評(píng)定、跟蹤隨訪；護(hù)士負(fù)責(zé)操作視頻、光盤等資料的制作；主任護(hù)師負(fù)責(zé)臨床指導(dǎo)與療效評(píng)定。

4.2.2.制定具體干預(yù)方案 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者病情變化階段，分為4 個(gè)時(shí)期，即病情穩(wěn)定期（病情穩(wěn)定至出院）、觀望期（出院第1～2周）、調(diào)整期（出院第3周至第3 個(gè)月）、適應(yīng)期（出院3～6 個(gè)月）。各時(shí)期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量均根據(jù)該時(shí)期特點(diǎn)及循序漸進(jìn)的原則確定。（1）病情穩(wěn)定期：心功能Ⅲ級(jí)的患者在床上進(jìn)行被動(dòng)舒心護(hù)脈操抗阻運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定的時(shí)候開(kāi)始進(jìn)行坐位、站立位舒心護(hù)脈操抗阻運(yùn)動(dòng)，根據(jù)目標(biāo)心率和疲勞指數(shù)判斷患者運(yùn)動(dòng)所需達(dá)到的目標(biāo)心率，即在靜息心率基礎(chǔ)上增加10～20 次/min；根據(jù)6 分鐘步行距離（6MWD）試驗(yàn)結(jié)果確定初始運(yùn)動(dòng)量。出院前給予患者常規(guī)出院指導(dǎo)，包括門診隨訪時(shí)間、飲食調(diào)護(hù)及用藥指導(dǎo)等；向患者及其家屬詳細(xì)講解舒心護(hù)脈操運(yùn)動(dòng)的方法、頻率、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)，并檢查其掌握情況；對(duì)患者再次行情志護(hù)理，增強(qiáng)堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練的信心。（2）觀望期：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)的情況，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的抗阻運(yùn)動(dòng)方法，以避免或減輕運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不適。告知患者基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)量以低于6MWD 的10%～20%為宜，心率以不高于靜息時(shí)心率的5～10次為適度。囑患者先選擇10磅力度的彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，再根據(jù)心功能恢復(fù)逐步增加彈力帶拉伸力度和頻次，且運(yùn)動(dòng)頻次應(yīng)控制在每周2～3 次；運(yùn)動(dòng)前可先行呼吸吐納法及行四肢穴位按摩以預(yù)熱，其次，在音樂(lè)選擇方面，可以選擇患者喜歡的輕音樂(lè)或舒緩的樂(lè)曲。運(yùn)動(dòng)前后需測(cè)心率、脈搏，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需有人陪護(hù)以確保安全，期間如有不適暫停運(yùn)動(dòng)就地休息，必要時(shí)來(lái)院就診。（3）調(diào)整期：該時(shí)期患者病情穩(wěn)定，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)或Ⅰ級(jí)，需督促患者養(yǎng)成定時(shí)行抗阻運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)；逐步增加彈力帶磅數(shù)及拉伸的力度，肩、胸、腿關(guān)節(jié)以盡量伸直為宜；持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每次增加5～10 min，最終達(dá)到持續(xù)運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)時(shí)間，即心功能Ⅰ級(jí)者20～30 min，心功能Ⅱ級(jí)者10～20 min；囑患者每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的舒心護(hù)脈操，每周保持3～5 d。（4）適應(yīng)期：該時(shí)期主要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律的抗阻運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)健康。指導(dǎo)患者繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，放松5 min 左右后開(kāi)始進(jìn)行舒心護(hù)脈操訓(xùn)練，時(shí)間為心功能Ⅰ級(jí)者20～30 min，心功能Ⅱ級(jí)者10～20 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)配合呼吸吐納法，每次動(dòng)作準(zhǔn)備時(shí)吸氣，彈力帶拉升時(shí)呼氣，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程不能憋氣；每個(gè)動(dòng)作根據(jù)個(gè)人病情評(píng)估及柔韌性可發(fā)揮至極限；頻率每周保持5～7 d。

4.2.3.隨訪 出院第1～2周，電話隨訪1次；以后每2周電話隨訪1 次。電話隨訪主要了解患者健康情況，如心率、血壓和運(yùn)動(dòng)是否耐受以及運(yùn)動(dòng)自我效能等；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)；針對(duì)患者在運(yùn)動(dòng)中遇到的問(wèn)題，及時(shí)給予解答，并與醫(yī)生溝通，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

4.2.4.舒心護(hù)脈操簡(jiǎn)介 （1）舒心護(hù)脈操以抗阻運(yùn)動(dòng)為主，工具為彈力帶，材質(zhì)為乳膠。（2）具體動(dòng)作要領(lǐng)：第一節(jié)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)心肺。①吸氣時(shí)雙手平舉成一水平線，握拳由胸前平行向兩側(cè)打開(kāi)；呼氣時(shí)復(fù)位至胸前，再伸直向兩后側(cè)拉升。②雙手握拳，左手向上，右手向下，吸氣時(shí)同時(shí)向后拉升，呼氣時(shí)復(fù)位，重復(fù)兩次后換另一側(cè)。第二節(jié)、托天拉伸理三焦。吸氣時(shí)雙手上舉與肩同寬；呼氣時(shí)雙手向兩側(cè)牽拉彈力帶。第三節(jié)、拉弓射箭宣肺氣。吸氣時(shí)左臂向上120°（間或向下30°）伸展，右臂屈肘，目光直視左臂，展胸夾背，用力伸展；呼氣時(shí)右臂拉帶向下向后（間或向上）拉升，重復(fù)四次后換另一側(cè)。第四節(jié)、伸臂展肩提精神。吸氣時(shí)雙手上舉置于頸后，與肩同寬，呼氣時(shí)同時(shí)向左右拉升。第五節(jié)、足部拉升暢血脈。平躺于床上或垂直坐于椅上，伸直左腿，用彈力帶拉住足弓位置，用力向頭部方向拉動(dòng)，腿部同時(shí)向外用力，當(dāng)感受到足底筋膜受到牽拉時(shí)堅(jiān)持10 s 后放松，兩個(gè)節(jié)拍后換右腿。第六、七節(jié)、手三陰、三陽(yáng)經(jīng)通心絡(luò)、強(qiáng)內(nèi)腑。右手自左胸前向手臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)向手掌手指方向以4 拍節(jié)奏拍打，兩遍后換左手拍右臂。第八節(jié)、足三陽(yáng)經(jīng)升血?dú)?。雙手呈空心狀自大腿外側(cè)向足部方向以4 拍節(jié)奏拍打。第九節(jié)、雙手后拍固腰腎。雙手呈空心狀拍打腰部腎俞穴。第十節(jié)、氣沉丹田調(diào)內(nèi)息。吸氣時(shí)雙手向上打開(kāi)，呼氣時(shí)手心向下放松至雙膝，氣沉丹田。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）心儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：入院時(shí)、出院時(shí)比較兩組患者抽血檢測(cè)腦鈉肽（BNP）值、測(cè)試6MWD［7］、用彩色超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及入院時(shí)、出院3 個(gè)月的生活質(zhì)量情況，生活質(zhì)量采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）［8-9］：包括生理功能、體力限制、社會(huì)適應(yīng)性、情緒、睡眠等多個(gè)方面，共有21 個(gè)問(wèn)題，分值越高患者生活質(zhì)量越差。（2）根據(jù)患者心功能改善判斷治療總有效率，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。顯效：心功能提高2 級(jí)或得到控制；有效：心功能提高1 級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)改善或比原來(lái)還差。（3）出院后6 個(gè)月比較兩組患者護(hù)理滿意度：采取自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及舒適度、護(hù)理效果、療程、服務(wù)等多個(gè)因素，滿意度為滿意+良好的總和。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，對(duì)兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者心儲(chǔ)備功能

兩組患者心儲(chǔ)備功能比較見(jiàn)表1，干預(yù)后觀察組各項(xiàng)療效指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心儲(chǔ)備功能比較（± s）

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心儲(chǔ)備功能比較（± s）

注：對(duì)照組按照心力衰竭診療規(guī)范進(jìn)行治療及常規(guī)護(hù)理，在患者出院前48 h給予常規(guī)出院宣教及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，并定期隨訪；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予為期6 個(gè)月的基于時(shí)機(jī)理論的舒心護(hù)脈操抗阻運(yùn)動(dòng)，出院后電話回訪時(shí)給予技術(shù)指導(dǎo)。BNP 為腦鈉肽，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)，6MWD為6分鐘步行距離，MLHFQ為明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表

MLHFQ評(píng)分（分）43.38±3.74 43.36±4.33-0.020 0.984 34.75±2.74 30.40±2.33-6.638＜0.001時(shí)間治療前例數(shù)30 30治療后組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值30 30 BNP（μg/L）1 964.93±338.34 1 924.30±348.17-0.458 0.648 1 483.48±216.05 1 020.89±220.10-8.215＜0.001 LVEF（%）43.41±3.53 42.52±3.14-1.038 0.304 48.45±2.94 53.90±3.36 6.671＜0.001 6MWD（m）277.47±35.83 267.64±25.36-1.227 0.225 334.65±19.29 367.34±18.52 6.694＜0.001

2.兩組臨床效果

兩組臨床效果比較見(jiàn)表2，觀察組和對(duì)照組治療總有效率分別為90.0%、63.3%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組慢性心力衰竭患者臨床效果比較[例（%）]

3.兩組患者護(hù)理滿意度

兩組患者護(hù)理滿意度比較見(jiàn)表3，觀察組患者護(hù)理滿意度（100.0%）顯著優(yōu)于對(duì)照組患者護(hù)理滿意度（76.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組慢性心力衰竭患者護(hù)理滿意度比較[例（%）]

4.不良反應(yīng)

觀察組患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重心血管事件發(fā)生，有2 例患者出現(xiàn)心率加快及頭暈，經(jīng)休息及調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后緩解，在以后的訓(xùn)練中無(wú)不適。

討論

CHF 是一種嚴(yán)重的、持續(xù)性的HF 狀態(tài)，由于需要反復(fù)住院，患者生活自理能力、社會(huì)適應(yīng)能力受限，情緒常處于焦慮、抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［10］?！吨袊?guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018 精要》中指出心臟康復(fù)方案就是通過(guò)一系列的干預(yù)、預(yù)防方式，如合理的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、情緒、睡眠管理及改變不良生活方式，提高患者生活質(zhì)量，使患者盡早回歸社會(huì)［11-12］。

時(shí)機(jī)理論屬于適時(shí)干預(yù)模式，根據(jù)患者的疾病過(guò)程分階段管理，針對(duì)每個(gè)階段特征，為患者及日常照護(hù)者提供疾病健康知識(shí)、社會(huì)信息系統(tǒng)等方面的支持，滿足其動(dòng)態(tài)需求，在各種疾病護(hù)理中得到廣泛運(yùn)用［13-16］?；跁r(shí)機(jī)理論的舒心護(hù)脈操是中西醫(yī)結(jié)合的新型心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式，在操作過(guò)程中，機(jī)體通過(guò)克服彈力帶性狀改變而帶來(lái)的不同阻力，以達(dá)到機(jī)體負(fù)荷的漸進(jìn)性，不僅能增強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的運(yùn)動(dòng)功能，還能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，從而改善患者心功能［17-19］；同時(shí)，還要配合呼吸吐納法及經(jīng)絡(luò)、穴位的拍打等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體手臂上有六條經(jīng)脈，分別為手三陰經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)，主治呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。手三陰經(jīng)分布于手臂的內(nèi)側(cè)，由手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)組成，其循行方向均由胸部?jī)?nèi)臟經(jīng)上肢屈側(cè)走向手部；手三陽(yáng)經(jīng)分布在手臂的外側(cè)，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)的總稱，其循行方向均由手部經(jīng)上肢伸側(cè)走向頭部。《靈樞·逆順?lè)适荨吩疲盒呐c小腸相表里，肺與大腸相表里。心者，五臟六腑之大主；肺主宣發(fā)肅降；三焦具有朝百脈、清泌濁、調(diào)暢氣機(jī)、通調(diào)水道的作用；足三陽(yáng)經(jīng)即足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，循行方向均由頭部經(jīng)過(guò)軀干部、下肢外側(cè)，止于足部，是氣血運(yùn)行的主要通道；腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)要穴，別名高蓋，腎臟的寒濕水氣由此外輸膀胱經(jīng)。經(jīng)常拍打手臂、足部的經(jīng)絡(luò)及腎俞穴，可以調(diào)養(yǎng)心神、振奮胸陽(yáng)、疏肝理氣，使氣機(jī)調(diào)和、氣血通暢，從而改善焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量［17］。從本研究結(jié)果可以得出，基于時(shí)機(jī)理論的舒心護(hù)脈操康復(fù)鍛煉后，患者的心儲(chǔ)備功能、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

綜上所述，舒心護(hù)脈操形式多樣、動(dòng)作簡(jiǎn)單易行，結(jié)合時(shí)機(jī)理論，適合各年齡階段慢性心功能不全患者長(zhǎng)期訓(xùn)練，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明 黃婷婷：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；何建茹：實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；靳利利：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；李燕萍：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；陳泳辰：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析