中西醫(yī)結合治療兒童濕疹的效果分析

顧釗雄 梁艷冰 許小潔 羅倩紅

1新興縣人民醫(yī)院兒科，云浮 527400；2新興縣中醫(yī)院兒科，云浮 527400

特應性皮炎又稱為特應性濕疹，是一種以劇烈瘙癢、濕疹樣損害為主要臨床表現的變態(tài)反應性皮膚病，具有一定遺傳傾向，好發(fā)于兒童，兒童濕疹是特應性皮炎的兒童期表現，具有反復發(fā)作、時輕時重、病程遷延難愈的特點，需要長期的生活方式干預和醫(yī)學治療［1-2］。近年來，兒童濕疹的發(fā)病率呈上升趨勢，而且容易形成慢性病變［3］。嬰幼兒濕疹是過敏性鼻炎、變應性結膜炎、兒童支氣管哮喘等過敏性疾病的最早期表現，是慢性過敏性疾病的一個階段性歷程［4］?？刂撇∏楹蜏p少復發(fā)是目前的研究熱點和難點。傳統(tǒng)常規(guī)治療，如維持潤膚治療并外用類固醇激素或免疫抑制劑等有一定的療效，但容易復發(fā)［5-6］。同時，上述類固醇激素或免疫治療存在一定的不良反應，許多患者或家長不愿接受。2000 年調查顯示：72.5%的患者或父母對外用類固醇激素感到擔憂，24.0%的患者承認由于恐懼不良反應而不能依從治療；10年后的調查結果依然類似。因此，替代醫(yī)學治療逐漸受到關注。在維持常規(guī)用藥的基礎上，中醫(yī)藥輔助治療濕疹具有潛在療效［7］，但目前仍缺少良好的臨床研究證據支持［8-9］。筆者于2021 年6 月至2023 年6 月在現有最新歐美濕疹兒童治療指南的基礎上，檢索近年國內外小兒推拿治療兒童濕疹的文獻，并對文獻進行評價，篩選適宜的小兒推拿處方和療程，結合治療指南，形成新的中西醫(yī)結合治療方案，通過開展對照研究初步評價其臨床療效和安全性，現將結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021 年6 月至2023 年6 月來自新興縣人民醫(yī)院、新興縣中醫(yī)院門診80 例濕疹患兒為研究對象進行前瞻性研究，采用簡單隨機方法分成對照組和治療組。對照組40 例中男21 例、女19 例，年齡3～6（4.38±1.05）歲，病程7～35（14.83±8.21）d；治療組40 例中男23 例、女17 例，年齡3～6（4.43±1.13）歲，病程7～34（14.27±8.47）d；兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究通過新興縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號202128）。

2.入選標準

（1）納入標準：符合《現代兒童皮膚病學》［10］中濕疹的診斷標準，同時，符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］中濕瘡的診斷標準；年齡3～14 歲；患者或監(jiān)護人簽署知情同意書；（2）排除標準：合并嚴重皮膚感染、原發(fā)性疾病導致濕疹或精神病。

3.治療方法

（1）對照組治療措施根據患者病情選擇使用。①疾病治療：外用類固醇激素乳膏和軟膏（如丁酸氫化可的松乳膏：湖南迪諾制藥有限公司，10 g∶10 mg，國藥準字H20083557）；②基礎護理：保濕乳膏或軟膏；③抗組胺藥片：賽庚啶（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，2 mg×100 片/瓶，國藥準字H44020777）等；④免疫系統(tǒng)調節(jié)劑：他克莫司軟膏［湖北人福成田藥業(yè)有限公司，0.03%（10 g∶3 mg），國藥準字H20183377］等。2 周為1 個療程。（2）治療組在常規(guī)治療的基礎上，聯合小兒推拿特色療法。兒童濕疹臨床辨證多屬濕熱俱盛、脾虛濕盛兩種證型，少見血虛風燥證型，在治療時多采用清熱、袪濕、健脾、祛風、止癢的推拿原則［12-14］。①主穴：清肺經、清大腸經、揉曲池穴、拿百蟲窩穴、按揉陰陵泉穴、按揉三陰交、按揉膈腧穴。②隨證加減。濕熱俱盛證：清脾經、清胃經、揉板門；脾虛濕盛證：推三關、捏脊；血虛風燥證：補腎經、揉二馬。手法要輕快柔和平穩(wěn)著實，速度以100～200 次/min 為宜，每穴每次操作3～5 min，每次30 min，每日1次，2周為1個療程。

兩組均治療1 個療程后評定近期療效，在第4 周、5 周、8 周隨訪跟蹤長期療效。治療期間，飲食宜清淡易消化，忌食生冷、辛辣、刺激、發(fā)物等。

4.觀察指標

參考《兒童濕疹/特應性皮炎中藥臨床試驗設計與評價技術指南》［15］的有效性評價指標。（1）選取特應性皮炎積分指數（SCORAD）用于評估濕疹/特應性皮炎嚴重程度，包括客觀體征和主觀癥狀，客觀體征指皮損面積（A）和皮損嚴重程度（B），主觀癥狀指瘙癢和睡眠影響程度（C）。①A：按照病變部位皮損面積進行評分，1%面積為1 分，按頭頸部17%、上肢各9%、軀干前后各18%、下肢按12%計算。②B：按照嚴重程度把紅斑、水腫/丘疹、表皮剝脫、苔蘚樣變、滲出/結痂、皮膚干燥（評價未受累皮膚）6 項體征分為無、輕度、中度、重度，0 分=無，1 分=輕度，2 分=中度，3 分=重度。③C：根據患兒最近3 晝夜的搔癢程度和睡眠情況，分別采用10 分法評分，其中瘙癢程度為0～10 分、睡眠情況為0～10 分。SCORAD 總分=A/5+7B/2+C（0～103 分），0～24 分為輕度，25～50 分為中度，51～103 分為重度。（2）選取兒童皮膚病生活質量指數（CDLQI）用于評估生存質量：采用李克特4 級評分法，從低到高分別為0、1、2、3 分，總分值為0～30 分，在治療前及治療2 周后，患兒獨立完成或在監(jiān)護人協助下完成問卷，評分越高，生活質量越差。

5.臨床療效

治療2 周后評估臨床療效。療效指數=（治療前SCORAD 評分-治療后SCORAD 評分）/治療前SCORAD 評分×100%。療效判定標準：（1）痊愈為療效指數≥90%；（2）顯效為療效指數60%～89%；（3）好轉為療效指數20%～59%；（4）無效為療效指數＜20%?？傆行?（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

6.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組臨床療效比較（表1）

表1 兩組濕疹患兒臨床療效比較[例（%）]

治療2 周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.541，P=0.019）。

2.兩組治療前后SCORAD評分、CDLQI評分比較（表2）

表2 兩組濕疹患兒治療前后SCORAD、CDLQI評分比較（分，± s）

表2 兩組濕疹患兒治療前后SCORAD、CDLQI評分比較（分，± s）

注：對照組治療措施根據患者病情選擇使用；治療組在常規(guī)治療的基礎上，聯合小兒推拿特色療法。SCORAD 為特應性皮炎積分指數，CDLQI為兒童皮膚病生活質量指數

組別對照組治療組t值P值例數40 40 SCORAD評分治療前42.77±12.51 41.20±13.68 0.537 0.593治療2周后23.25±14.72 13.20±12.71 3.268 0.002 t值9.943 15.441 P值＜0.001＜0.001 CDLQI評分治療前16.93±5.61 15.60±5.82 1.036 0.303治療2周后11.00±6.96 7.47±6.47 2.346 0.022 t值9.596 10.377 P值＜0.001＜0.001

治療2 周后，兩組SCORAD 評分、CDLQI 評分均低于同組治療前，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.兩組第4周、5周、8周隨訪復發(fā)情況比較（表3）

表3 兩組治療有效濕疹患兒隨訪第4周、5周、8周的復發(fā)情況比較[例（%）]

將所有有效病例納入隨訪，在第4 周、5 周和8 周的3 次隨訪中，對照組的復發(fā)率均高于治療組（均P＜0.05）。

討論

兒童期濕疹多數屬于干性濕疹，或由嬰兒期濕疹遷延未愈轉變?yōu)槁圆∽?，為較大、隆起的棕紅色丘疹，表面粗糙，可融合成棕褐色苔蘚樣斑塊，多見于四肢伸側、肘窩、腋窩、頸部、腕部、背部等處。濕疹由多種內外因素引起，伴有明顯瘙癢，容易復發(fā)，嚴重影響患兒的生活質量。西醫(yī)認為，內因包括免疫功能異常、系統(tǒng)性及遺傳性疾病或獲得性皮膚屏障功能障礙，外因如環(huán)境或食物中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等，均可以引發(fā)或加重濕疹，社會心理因素如緊張焦慮也可以誘發(fā)或加重本?。?6-20］。西醫(yī)治療除了加強患者教育、避免誘發(fā)或加重因素、保護皮膚屏障功能等基礎治療外，主要手段是局部治療，外涂含有類固醇激素的藥物，因為兒童皮膚薄嫩，而且體表面積較大，經過皮膚吸收藥量相對較多，長時間使用可產生皮膚刺痛、皮膚干燥、庫欣綜合征、免疫抑制等不良反應，而且停藥后容易復發(fā)。

《外科正宗·論血風瘡》曰：“乃風熱、濕熱、血熱三者交剮而發(fā)”，認為濕疹的發(fā)病與風、濕、熱邪密切相關。小兒先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，脾常不足，外受潮濕或飲食失節(jié)、過食生冷，損傷脾陽，水濕內生，濕為陰邪，重濁黏膩，浸淫肌膚，出現滲出、水皰、糜爛等皮損，纏綿難愈。若外感風熱或恣食魚蝦、海鮮、辛辣肥甘，損傷脾胃，脾失健運，則生濕化熱，外感風濕熱邪引動內蘊濕熱，濕熱搏擊于肌膚而發(fā)為濕疹；濕熱蘊久，耗血傷陰，又會導致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)而致皮膚肥厚皸裂，纏綿不愈。中醫(yī)診療疾病的一個重要原則是急則治其標，緩則治其本，在治療濕疹中，急性期以清熱利濕、祛邪為主；亞急性期以健脾祛濕、扶正祛邪為法；慢性期治以養(yǎng)血潤膚、扶正補虛［21］。濕疹“本源于濕，再源于熱及風，風濕熱互結蘊于肌膚，或化燥傷陰”，濕乃本病之本，故臨床治療過程中，無論哪一個階段、哪一個證型都要注意健脾祛濕［22］。但是治療濕疹的中藥、中成藥多味苦，口感不佳，兒童喂藥困難。小兒推拿是一種自然療法，不需要任何器械、藥品及醫(yī)療設備，既可達到中醫(yī)防治疾病的目的，且無痛苦、無創(chuàng)傷、不良反應少、簡單易行，容易被家長和小兒接受，臨床常用于治療小兒濕疹［23］。王芳［24］采用十穴小兒推拿治療60 例濕疹患兒，總有效率為96.7%，復發(fā)率為6.7%，有效率明顯高于采用口服保和丸治療的對照組，復發(fā)率明顯低于對照組；劉彥嶺教授基于調神理論推拿治療小兒濕疹，頗有經驗，拓展了小兒濕疹行之有效的治療方法［25］；劉明霞和花靜［26］將314 例脾虛濕蘊型濕疹患兒隨機分成兩組，對照組采用丁酸氫化可的松乳膏外涂，觀察組采用推拿聯合中藥洗劑外治，治療2 周后觀察組總有效率（90.4%）明顯高于對照組（86.6%），隨訪4 周觀察組復發(fā)率（24.42%）明顯低于對照組（33.33%）；鄒文君等［27］運用“一和三清”小兒推拿手法治療嬰幼兒濕疹30 例，內環(huán)境（B/E值）改善明顯，臨床癥狀得到明顯減輕，效果顯著，而且復發(fā)率低。小兒推拿是以中醫(yī)理論為指導，以中醫(yī)臟腑經絡學說為基礎，并以經絡的傳導原理為依據，以醫(yī)者的手為工具，在小兒體表的特定穴位上施以補瀉手法，通過經絡傳導及經絡與臟腑相關性原理，疏通經絡，調和營衛(wèi)氣血及臟腑功能，祛除肌膚濕毒之邪，從而達到平衡陰陽、調理臟腑、扶正祛邪、濕疹康復的目的［28］?，F代研究顯示，推拿不僅能通過手法刺激直接作用于局部，而且這種手法刺激還可以轉變成不同的信號傳導，對體內各個臟器、系統(tǒng)的生理功能起到良好的調節(jié)作用。

早在《黃帝內經》中，就有“上工治未病”之說，其后《難經》進一步闡述，其主要內容包括“未病先防，既病防變，瘥后防復”，與現代慢性病管理理念有許多相通之處。濕疹具有慢性疾病的特點，慢病管理可以作為濕疹防治的有效措施之一。當前，對于濕疹慢病管理，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢日益凸顯。通過大量調查研究發(fā)現，中醫(yī)可通過湯藥調理、中醫(yī)外治法、情志疏導、飲食調攝及合理運動等特色措施介入濕疹慢病管理，并取得了良好的臨床效果［29-30］。本研究借助以小兒推拿特色療法為主的中西醫(yī)結合治療方案整合了中醫(yī)和西醫(yī)優(yōu)勢，不僅近期療效確切，而且遠期療效穩(wěn)定，復發(fā)率明顯降低，無明顯不良反應，明顯優(yōu)于對照組。中西醫(yī)結合治療兒童濕疹治療效果顯著，降低復發(fā)次數，既可以減少患兒的治療費用及間接的經濟損失，又可以提高患兒生存質量，有助于家長重返工作、患兒重返校園，具有積極的社會意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 顧釗雄、梁艷冰：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；許小潔：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，支持性貢獻；羅倩紅：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統(tǒng)計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻