改良袢鋼板Nice結(jié)固定急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

王瑞強，武英楷，唐冰川，高揚，孔德謙，賈慶衛(wèi)*，楊永良

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安 271000；2.寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東寧陽 271400；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟南 250021）

肩鎖關(guān)節(jié)是肩部懸吊韌帶復(fù)合體的重要組成部分，屬于微動關(guān)節(jié)，急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的9%［1］。常用Rockwood 分型指導(dǎo)治療方案選擇，I、II 型常選擇保守治療，IV～VI 型選擇手術(shù)治療，III 型治療目前存在爭議，但對年輕或肩關(guān)節(jié)運動水平要求較高的患者建議手術(shù)治療［2，3］。最常選用鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其固定牢固，能提供垂直和水平方向的穩(wěn)定性，但存在術(shù)后肩痛、活動受限等并發(fā)癥［4］。近年來袢鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定中越來越受到推崇，但傳統(tǒng)袢板技術(shù)需建立喙突骨道，容易出現(xiàn)喙突骨折和周圍血管神經(jīng)損傷［5］。為了避免以上并發(fā)癥，本團隊對傳統(tǒng)袢板技術(shù)進行了改良，將固定線繞過喙突基底，同時結(jié)合Nice 結(jié)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位［6］，并與同期的鉤板患者進行對比，明確臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月本院收治的34 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，患者均為新鮮單純閉合性Rockwood III、V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位（圖1a），年齡18～65 歲，受傷前肩關(guān)節(jié)前功能正常，且依從性好。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，18 例行改良袢鋼板Nice 結(jié)固定（袢板組），16 例行鎖骨鉤鋼板固定（鉤板組）。兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、Rockwood 分型的一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者臨床及影像資料與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data between the two groups

圖1 患者，男，46 歲。1a:術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood III 型脫位；1b:術(shù)中固定線穿過袢板，分別預(yù)留修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的可吸收線；1c:術(shù)后正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)適當(dāng)過度復(fù)位。Figure 1.A 46-year-old male.1a:Preoperative anteroposterior(AP)X-ray of shoulder showed Rockwood type III dislocation of the right acromioclavicular joint.1b:The intraoperative fixation with sutures passed through the plate,reserving the absorbable sutures for repairing coracoclavicular ligament,acromioclavicular ligament and joint capsule respectively.1c:Postoperative AP X-ray showed appropriate excessive acromioclavicular reduction.

1.2 手術(shù)方法

袢板組：全身麻醉成功后，仰臥位。自喙突向肩鎖關(guān)節(jié)做長約4 cm 的縱向切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠端和喙突基底，于鎖骨中、前1/3 距肩鎖關(guān)節(jié)約3 cm 處向內(nèi)外側(cè)分別旁開約0.5 cm 使用2.5 mm 克氏針在鎖骨上建立骨道，分別引入1 號可吸收線作為牽引線備用。將袢鋼板固定線和牽引線拆開備用。袢鋼板牽引線繞過喙突基底，使用過線技術(shù)將雙股固定線依次從鎖骨內(nèi)側(cè)骨道、喙突基底、鎖骨外側(cè)骨道引出。固定線兩端分別穿出條狀袢鋼板孔，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用Nice 結(jié)逐漸收緊，至肩鎖關(guān)節(jié)略過度復(fù)位后打結(jié)固定（圖1b）。于鎖骨遠端前外側(cè)鉆孔，引入1 號可吸收縫線，向肩峰端后方的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊按“8”字縫合修復(fù)，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后X線片顯示肩鎖適當(dāng)過度復(fù)位（圖1c）。

鉤板組：全身麻醉成功后，仰臥位。做長約5 cm 弧形切口。顯露鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)組織，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1 枚克氏針臨時固定，選取合適長度的鉤鋼板，鉤端插入到肩峰下方，下壓鉤板，近端3～4 枚螺釘固定，沖洗切口，逐層縫合。

術(shù)后患肢懸吊制動保護4 周，4 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)行鐘擺活動，進行被動功能鍛煉。4 周后行非持重主動活動、抗阻力訓(xùn)練并逐步恢復(fù)正?；顒?。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的臨床資料，包括手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、切口愈合情況，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant 評分、美國肩肘外科評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量肩鎖間距（acromioclavicular distance,ACD）和喙鎖間距（coracoclavicular distance,CCD）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。圍手術(shù)期資料見表1，兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、切口愈合等級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者隨訪（16.4±3.6）個月。與術(shù)前相比，術(shù)后9 個月兩組VAS 評分顯著減少（P＜0.05），Constant 評分及ASES 評分顯著升高（P＜0.05）。術(shù)前兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后9 個月，袢板組VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分顯著優(yōu)于鉤板組（P＜0.05），詳見表1。袢鋼板組在隨訪過程中無應(yīng)力性骨折、袢板下沉、復(fù)位丟失。鉤鋼板組16 例中，均于術(shù)后6～7 個月拆除內(nèi)固定物，在內(nèi)固定物拆除前鉤鋼板組3 例出現(xiàn)肩峰下撞擊，4 例出現(xiàn)持續(xù)性肩痛，1 例出現(xiàn)肩峰下骨質(zhì)切割。

2.2 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時CCD 和ACD 均顯著減少（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，兩組患者之間CCD 和ACD 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)鉤板組部分患者術(shù)后存在肩功能下降、肩痛，影響了治療滿意度。為了提高治療滿意度，作者采用了改良袢鋼板Nice 結(jié)固定急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。相對于鉤板組雖然增加了喙突基底過線、建立鎖骨骨道及肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊修復(fù)的步驟，但在手術(shù)時間、出血量、住院時間方面差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后CCD 和ACD 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種固定技術(shù)可以取得相同的固定效果。但是袢板組患者肩關(guān)節(jié)評分、疼痛程度顯著優(yōu)于鉤板組，說明該技術(shù)不對肩峰產(chǎn)生激惹、不存在肩峰下間隙占位效應(yīng)。

改良袢鋼板Nice 結(jié)固定具有以下生物力學(xué)優(yōu)勢：（1）袢鋼板系統(tǒng)能夠提供的固定強度為1 345 N，遠超過正常喙鎖韌帶強度（580 N）［7］；（2）沒有喙突骨道，不破壞喙突完整性，無喙突骨折風(fēng)險；（3）使用條狀袢鋼板屬于平面固定，應(yīng)力分散，降低了袢鋼板下沉風(fēng)險；（4）研究發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶鎖骨側(cè)足印區(qū)松散，錐狀韌帶、斜方韌帶足印區(qū)分別位于距離鎖骨遠端30～45 mm 及15～30 mm 處［8］，因此在距離鎖骨遠端約3 cm 分別向內(nèi)外側(cè)旁開約5 mm 處建立鎖骨骨道能夠?qū)︵规i韌帶進行類解剖重建；（5）修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，重建水平穩(wěn)定性。多位學(xué)者證實單純喙鎖韌帶重建后患者不同程度存在水平不穩(wěn)定的情況［9～11］；（6）Nice 結(jié)是一種高張力結(jié)可滑動和自鎖［12］，能滿足一般骨折固定所需要的強度［13，14］，同時外界動態(tài)應(yīng)力下，Nice 結(jié)能夠有效減少結(jié)的延長，對抗功能鍛煉過程中所產(chǎn)生的張力［15］。

在實際操作過程中，筆者認為有以下幾點需要特別注意：（1）鎖骨骨道須建立在鎖骨中前1/3 區(qū)域，可以避免Nice 結(jié)收緊過程中鎖骨向后旋轉(zhuǎn)、鎖骨遠端前移；（2）固定線需從喙突基底部穿過，若從喙突體部轉(zhuǎn)彎偏前方通過，Nice 結(jié)收緊過程中會出現(xiàn)鎖骨前移或固定線從喙突滑脫的情況；（3）在Nice 結(jié)收緊過程中應(yīng)該讓肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位：雖然Nice 結(jié)可以滑動自鎖，減少結(jié)的延長，但固定線會隨著術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生蠕變，導(dǎo)致鎖骨遠端出現(xiàn)回彈。

本研究的局限性：本研究為單中心研究，病例數(shù)量較少，尚需多中心、大樣本的案例分析來證實本研究結(jié)果，以便更好地推廣并改進該技術(shù)。

綜上所述，改良袢鋼板結(jié)合Nice 結(jié)技術(shù)生物力學(xué)優(yōu)點明顯，不增加手術(shù)時間、出血量及創(chuàng)傷，治療Rockwood III 型或V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果顯著，減輕了術(shù)后肩痛，顯著改善了肩關(guān)節(jié)功能，是一種有效的治療手段。