胸腰椎骨折椎弓釘固定傷椎體內(nèi)植骨

蘇中翔，莊青山，徐琨，陳乃旺，張驍

（1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊 261042；2.濰坊市人民醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，山東濰坊 261041）

胸腰椎骨折在臨床上較為多見，經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復位內(nèi)固定術(shù)可充分矯正后凸畸形并恢復椎體的高度，是常用的手術(shù)方式之一［1］。撐開復位后，骨折的椎體非常容易形成椎體內(nèi)“空殼樣變”，使前中柱失去結(jié)構(gòu)完整性，直接降低其承受縱向壓縮負荷的能力，進而導致骨折復位丟失甚至遲發(fā)性后凸畸形，有報道表明采用經(jīng)椎弓根行傷椎椎體內(nèi)植骨可以增強椎體的支撐作用，并發(fā)揮骨誘導、骨支架作用，重建前中柱穩(wěn)定性，進而防止椎體高度丟失和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生［2～5］。

目前通過植骨漏斗植骨是臨床上常用的椎體內(nèi)植骨方法，植骨漏斗直徑6 mm，受椎弓根內(nèi)空間限制，無法調(diào)節(jié)漏斗方向，很難將漏斗置入“空腔”內(nèi)，骨粒無法到達骨缺損區(qū)域，因而植骨量、植骨效果都有限。骨水泥穿刺錐直徑4 mm，可根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)穿刺方向、深度，到達椎體內(nèi)“空腔”，實現(xiàn)“靶向穿刺”、“靶向植骨”的效果。本研究應用椎弓根螺釘撐開復位內(nèi)固定結(jié)合骨水泥穿刺錐傷椎椎體內(nèi)植骨治療55 例胸腰椎骨折取得滿意的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2022年6月收治的胸腰椎壓縮及爆裂骨折患者55 例，均為新鮮單椎體骨折，傷椎位于T11～L3節(jié)段，無神經(jīng)癥狀。男36 例，女19 例，年齡19～68 歲，平均（53.0±5.2）歲；X 線片、CT、MR 平掃檢查證實新鮮單椎體骨折（圖1a），骨密度檢查提示無重度骨質(zhì)疏松。術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸片及血液指標等檢測，排除手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

圖1 患者，女，60 歲，L3爆裂骨折行多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)傷椎椎體內(nèi)植骨。1a:術(shù)前CT 平掃示前中柱爆裂性骨折，骨折塊侵入椎管；1b:術(shù)中側(cè)位X 線片示根據(jù)患者傷椎情況規(guī)劃置入骨水泥穿刺錐方向，實現(xiàn)“靶向穿刺”；1c:術(shù)中應用球囊到達骨折區(qū)域，進一步撐開復位；1d:多裂肌間隙入路椎體內(nèi)植骨圖像；1e:術(shù)后3 d 復查CT 示骨缺損區(qū)域“空腔”植骨充分；1f:術(shù)后12 個月拆除內(nèi)固定前復查X 線片示骨折愈合良好，未見明顯復位丟失，未發(fā)生“空殼樣變”；1g,1h:拆除內(nèi)固定后3 個月影像顯示L3椎體高度基本維持，無明顯高度丟失及后凸畸形。Figure 1.A 60-year-old female underwent pedicle screw fixation and bone grafting into the affected vertebral body through intermuscular space approach for L3 burst fractures.1a:Preoperative CT scan showed anterior and median column burst fracture of L3 with the fracture fragment invading the canal.1b:Intraoperative lateral fluoroscopy showed that the bone cement puncture needle was placed to achieve targeted puncture.1c:A balloon reached the fracture area for further extension and reduction.1d:Bone grafting was conducted by the puncture needle through the intermuscular space approach.1e:CT reexamination 3 days after surgery showed sufficient bone grafting in the＂cavity＂of the bone defect area.1f:X-ray reexamination 12 months after surgery and before removal of internal fixation showed good fracture healing without significant reduction loss;CT showed good fracture healing of injured vertebra without＂vacuum sign＂.1g,1h:Images 3 months after removal of internal fixation showed that the L3 vertebral height was basically maintained,without obvious height loss or kyphosis.

1.2 手術(shù)方法

以傷椎為中心行后正中切口，經(jīng)多裂肌間隙入路，在傷椎相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘，安裝一側(cè)連接棒并撐開復位。骨折塌陷區(qū)復位后會因為骨缺損而形成“空腔”。傷椎骨折另一側(cè)置入骨水泥穿刺錐，根據(jù)C 形臂X 線機透視調(diào)整穿刺錐的方向、深度，將穿刺錐末端置入“空腔”（圖1b）。C 形臂X線機透視觀察骨折復位情況，如果骨折復位欠佳可置入球囊，進一步行球囊撐開復位（圖1c），將植骨材料人工骨或異體骨修剪成直徑2～3 mm 的骨條或骨粒，將植骨材料經(jīng)穿刺錐尾端置入穿刺錐套管內(nèi)，用錐芯將植骨材料推入傷椎“空腔”中，初始植骨時沒有阻力或阻力很小，隨著植骨量的增加阻力會逐漸增大，夯實植骨材料對塌陷的椎體有進一步復位的作用，直到阻力較大時停止植骨（圖1d）。植骨完成后取出穿刺錐，在穿刺位置置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。對側(cè)同樣方法植骨、置釘、安裝連接棒。常規(guī)沖洗并閉合刀口，放置引流，逐層縫合刀口。

術(shù)后常規(guī)24 h 給予預防感染治療，引流液＜50 ml 時拔出引流管，佩戴支具下床活動，支具使用2～3 個月。

1.3 評價指標

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，比較術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時的疼痛VAS 評分、Cobb 角、椎體前緣高度，計算傷椎壓縮率=（1-傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度）×100%。觀察末次隨訪傷椎椎體高度丟失、后凸畸形及內(nèi)固定裝置的松動斷裂情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

55 例患者均完成手術(shù)，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)中透視見椎弓根釘位置滿意，手術(shù)時間（82.6±13.8）min、出血量（51.5±15.7）ml。

患者術(shù)后隨訪（18.8±8.7）個月，臨床資料見表1，隨時間推移VAS 評分顯著下降（P＜0.05）。

表1 55 例患者臨床及影像資料與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 55 patients

2.2 影像評估

影像資料見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d 和末次隨訪時傷椎壓縮率和局部后凸Cobb 角均顯著減少（P＜0.05）。末次隨訪時復查CT 示傷椎內(nèi)植骨均達骨性愈合，未發(fā)生“空殼樣變”，傷椎椎體無明顯高度丟失，無后凸畸形發(fā)生及內(nèi)固定裝置的松動斷裂（圖1e～1h）。

3 討論

胸腰椎骨折后椎體內(nèi)的骨小梁支架結(jié)構(gòu)被壓縮、相互嵌插，雖然經(jīng)手術(shù)治療恢復了椎體高度，但傷椎內(nèi)仍存在較大“空腔”，椎體內(nèi)“空腔”由纖維組織填充，這些纖維組織在椎體內(nèi)起不到軸向支撐效果。因椎體“空腔”效應而愈合不良，不能達到真正的骨性愈合，無法維持椎體正常的強度，嚴重降低了胸腰椎骨折的治療效果［6］。傷椎椎體前緣高度恢復的程度是導致椎體內(nèi)出現(xiàn)空洞的重要原因，椎體壓縮程度越高，恢復程度越多，則椎體內(nèi)形成的“空腔”的概率就越大，在不進行椎體內(nèi)植骨的情況下，出現(xiàn)空洞的概率越高［7］。目前普遍認為傷椎應行椎體內(nèi)植骨直接重建傷椎的前中柱，恢復脊柱前中柱強度及生物力學穩(wěn)定性，從而在長期負重的情況下，可以保證Cobb角得到有效矯正和椎體高度不會再度丟失?；诖?，作者采取經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨技術(shù)。

國人的胸腰椎椎弓根相對較細［8］，而目前使用的植骨漏斗直徑大都在6 mm 左右，受椎弓根內(nèi)空間限制，不能調(diào)節(jié)漏斗方向，導致漏斗置入困難且很難將漏斗置入“空腔”內(nèi)，骨粒無法到達預定區(qū)域，因而植骨量有限，植骨效果較差。同時植骨漏斗沒有穿刺的功能，不利于經(jīng)皮置釘椎體內(nèi)植骨。骨水泥穿刺錐直徑4 mm，可經(jīng)皮穿刺行椎體內(nèi)植骨，可以根據(jù)“空腔”位置自由調(diào)整穿刺錐方向、深度，達到“靶向穿刺”、“靶向植骨”的效果。同時若骨折復位欠佳，可以用PKP 球囊進一步撐開復位，球囊既能使骨折椎體進一步復位，又能夯實和擴大“空腔”，為植骨提供更大的空間，植骨量充分、分布更加均勻。

當前臨床多采用人工骨材料、異體骨作為植骨材料，作者將人工骨、異體骨修剪成2～3 mm 的骨條或骨粒，使用穿刺錐“靶向穿刺”到達傷椎復位后形成的“空腔”，一邊植骨一邊用推桿夯實，夯實的過程中既充分填充了骨缺損的“空腔”，又起到對骨折椎體進一步復位的效果。

綜上所述，骨水泥穿刺錐傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折，可實現(xiàn)骨折塌陷區(qū)域撐開復位后所形成“空腔”的“靶向穿刺”、“靶向植骨”，重建傷椎前中柱骨性結(jié)構(gòu)支撐，減少“空殼樣變”的發(fā)生，減少椎體高度丟失、后凸畸形的發(fā)生率，是一種可行、有效的椎體內(nèi)植骨方式。