三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育實踐與思考

趙秀寶　

三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育實踐與思考

趙秀寶

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著國家培養(yǎng)全科醫(yī)生對臨床實踐基地的嚴格要求，近年來，三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科建設逐步規(guī)范，要求護士參與全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床實踐教育教學，同時收治的住院病人病種包括未分化疾病、各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、多病共患病等，對全科醫(yī)學科護士的專業(yè)知識和素質(zhì)提出了高要求。做好全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育培訓是科室高質(zhì)量運行的重要保障。國內(nèi)目前對全科醫(yī)學科護士如何培養(yǎng)教育未見統(tǒng)一要求。文章以廣西某三級綜合醫(yī)院為例對全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育進行研究與實踐。

醫(yī)院；全科醫(yī)學科護士；繼續(xù)教育

引言

廣西某三級綜合醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研和保健為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，是全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐基地。目前全科醫(yī)學科病區(qū)開放床位21張，配置護士13名，病區(qū)收治疾病種類以未分化疾病、各系統(tǒng)常見病和多發(fā)病、多病共患病等為主。近兩年出院人數(shù)每年800人以上，床位使用率超過83%，基礎護理質(zhì)量95%以上。醫(yī)院參照國家考核核心指標監(jiān)測病區(qū)綜合醫(yī)療質(zhì)量從C檔逐步達到A檔，甚至A++檔，護士在其中起到不可或缺的作用。13名護士分別來自不同?？频牟煌瑢蛹壸o士、規(guī)培護士和新招聘，護理知識、素質(zhì)和能力參差不齊。護士繼續(xù)教育對護士畢業(yè)后、護士崗位調(diào)整后以及護士較長時間病假產(chǎn)假后持續(xù)勝任臨床護理崗位工作，確保臨床護理質(zhì)量和安全起著非常重要的作用。

1 全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育教學內(nèi)容和教學方式

基于崗位需求、問題導向和重實效原則，緊密結合全科醫(yī)學病區(qū)臨床護理需求、存在或潛在的護理問題，精心設計全科醫(yī)學科護士繼續(xù)教育教學內(nèi)容和教學方式。

1.1 全科護理思維培養(yǎng)

未分化疾?。∕edically Unspecified Disease，MUD）指處于疾病的任一階段，基于其臨床表現(xiàn)和檢查結果尚不能做出明確診斷的疾病或病癥，如乏力、消瘦與水腫等[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，到達三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學門診就診的未分化疾病患者往往已經(jīng)反復就診于多家基層醫(yī)院或是綜合醫(yī)院的多個?？疲糠只颊咝枳≡哼M行進一步診治。我國未分化疾病研究起步晚，研究成果少，截至目前未見有未分化疾病護理規(guī)范。面對未分化疾病患者的到來，全科醫(yī)學科護士感到一片迷茫，如何護理未分化疾病患者是全科醫(yī)學科護士面臨的棘手問題。從改變護士護理思維入手，培養(yǎng)護士約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法[2]、降階梯思維、評判性思維和預見性護理等思維方式。

約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法包括：具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？有什么容易被遺漏的病因嗎？患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾?。炕颊呤遣皇怯惺裁丛掃€沒有說？首先，采用莫塔臨床安全5問思維。這種思維模式可以幫助護士對未分化疾病患者做出初步診斷，初步明晰護理方向。其次，培養(yǎng)全科護士降階梯思維。在莫塔臨床安全5問思維基礎上，按照未分化疾病患者疾病嚴重程度，鑒別患者是否存在致命危險因素等，在護理過程中分清輕重緩急，優(yōu)先處理致命性因素。最后培養(yǎng)全科護士評判性思維和預見性護理思維。未分化疾病常以某個或多個癥狀、體征或輔助檢查異常反復就診，查體或輔助檢查多正常或輕度異常，但暫時無法歸因于明確的器質(zhì)性疾病，患者常常合并心理問題[1]。全科護士需要具備評判性護理思維，評判患者的主訴和癥狀，并分析其背后是否隱藏有重要的問題，觀察患者精神心理和行為，進行針對性護理查體，結合患者臨床輔助檢查結果，加強與患者及其家屬溝通，了解患者個人、家庭及其社會環(huán)境經(jīng)濟條件等，早期識別患者的不適主訴、癥狀和體征的動態(tài)變化，并采取針對性預見性護理措施。

多病共患病也是全科病房收治的常見病種之一，此類患者疾病涉及多個系統(tǒng)多個器官，用藥也復雜多樣，病情有許多未知數(shù)，常常需要護士進行評判性思維和預見性護理。運用全科護理思維的護理方法能增加患者就醫(yī)獲得感和安全感，增進護患之間信任和護患共同決策，為協(xié)助醫(yī)生診療提供更多信息，以遏制患者病情發(fā)展。把全科護理思維培訓作為所有新進入全科醫(yī)學科護士（包括新聘護士、規(guī)培護士、休病假超過三個月或產(chǎn)假后返崗護士以及臨時調(diào)入支援的護士）入科教育培訓內(nèi)容之一，采用臨床病例導入展開全科護理思維理論培訓1個學時，轉變護士思維，能夠讓護士盡快適應全科醫(yī)學科臨床護理工作。在全科醫(yī)學科護士每年繼續(xù)教育培訓中設置全科護理思維課程，并融入到日常教育教學和工作中貫穿使用，對護士的臨床護理質(zhì)量產(chǎn)生了積極影響。

1.2 全科醫(yī)學科護士培養(yǎng)的教學方式和教學內(nèi)容

緊密結合全科病房收治疾病種類特點，主要以健康評估[3]、內(nèi)科護理學[4]和臨床實用護理技術操作流程及規(guī)范[5]等為教材，通過小講課、教學查房、典型案例討論和危重癥搶救團隊配合訓練形式，分級分類加強護士“三基三嚴”培訓，提高基礎護理和責任制整體護理能力。

1.2.1 全科護理小講課

全科病房的住院病人種類繁多，涉及全身各系統(tǒng)疾病，涵蓋未分化疾病、各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病和多病共患病等。圍繞病房收治疾病特點，結合護士特長和興趣愛好，采取護士自愿選擇和科室安排相結合制定小講課計劃表，內(nèi)容體現(xiàn)分級分類原則，N0～N1層級護士以癥狀護理為主，N2層級護士以各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病護理為主，N3～N4層級護士以各系統(tǒng)危重癥搶救和多病共患病護理為主。采用線上線下相結合培訓形式，每月至少組織開展一次，要求在每個月的第一周完成，主講人需按規(guī)范制作PPT，提前發(fā)布小講課活動通知，明確講課時間、地點、形式、內(nèi)容及參加人員；每次小講課教學目標清晰明確，可以測量，以解決1～2個教學目標為宜，時間以20～30分鐘為宜，每次小講課均進行點評反饋，內(nèi)容包括PPT制作規(guī)范、目標設定、講授內(nèi)容與主題契合度、授課技巧等方面。科室重視小講課過后知識目標的運用實效，利用晨會時間、交接班時間和一級質(zhì)控提問，抽查護士掌握和運用情況。同時，當月護理教學查房病例選擇盡量與小講課主題內(nèi)容相關，讓小講課知識得到進一步的運用和鞏固。

1.2.2 全科護理教學查房

基于全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科教學查房規(guī)范[6]開展全科護理教學查房實踐。所指的全科護理教學查房是指在全科臨床護理指導老師組織下，以全科醫(yī)學科新護士、規(guī)培護士、低年資低層級護士為主體，采取師生互動形式，以真實的臨床住院在架病例為教學內(nèi)容，培養(yǎng)護士全科護理思維能力和臨床護理能力的教學活動。幫助護士掌握未分化疾病、各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、多病共患病以及危重癥護理等相關疾病護理知識和技術操作規(guī)范。

首先，組織全體護士學習全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科教學查房規(guī)范[6]，集中理論學習1個學時，以工作坊培訓方式進行全科護理教學查房模擬教學3個學時，包括四個站點，即教學查房準備工作站點、教學查房流程第一部分示教室站點、教學查房流程第二部分病房床旁站點和教學查房流程第三部分示教室站點。其次，進行全科護理教學查房實踐。培訓后，開始常態(tài)化開展全科護理教學查房實踐，每月至少一次。圍繞查房病例疾病關鍵知識點、護理問診內(nèi)容、問診技巧、相關體格檢查項目和護理操作技術、護理風險評估內(nèi)容、病情觀察要點、人文關懷、相關醫(yī)院感染防控知識、健康教育、護患共同決策、制定護理計劃、護理文書書寫規(guī)范等進行。具體分四個步驟進行，包括教學查房安排表、選擇病例、發(fā)布教學查房活動通知和教學查房流程實施。通過開展全科護理教學查房，護士皆表示能激發(fā)主動學習的積極性，具體表現(xiàn)在日常工作中更加主動參與醫(yī)生共同查房。把教學查房活動安排在小講課活動之后進行，且查房病例選擇與小講課主題內(nèi)容相關，加深對相關知識點的理解和掌握，學以致用，能較快提高護士臨床護理能力。

1.2.3 典型護理案例討論

實時關注行業(yè)危機動態(tài)，緊密結合科室內(nèi)危重、疑難或死亡病例，挑選近期科室內(nèi)、院內(nèi)或行業(yè)內(nèi)典型的護理安全問題病例，每個季度選擇一個典型病例組織護士學習、分析與討論，分三個步驟進行。首先，找出案例中的不足之處。其次，分析討論案例中涉及的制度職責、流程、護理常規(guī)和技術操作規(guī)范，同步學習案例中涉及到的十八項醫(yī)療核心制度、工作職責和流程、護理常規(guī)和技術規(guī)范，以及相關行業(yè)指南與共識中的相關知識點。最后，結合案例挖掘出本科室當前存在的主要安全隱患問題。采用一種前瞻性的管理模式，即失效模式與效應分析（Failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）[7]進行分析。通過嚴重程度（S）、發(fā)生概率（O）和檢測難易程度（D）評定和賦值，對風險進行量化，三者的得分值相乘得到風險評估系數(shù)（Risk priority number，RPN），對工作流程進行前瞻性評估，通過識別風險、挖掘問題原因、制定措施、優(yōu)化流程，避免或減少問題的發(fā)生[8]。兩年來，共開展典型護理案例討論8次，其中一次圍繞了本科室存在的住院患者跌倒問題，采用失效模式與效應分析法，并持續(xù)改進，使住院患者跌倒發(fā)生率從2021年的6例降到2022年的2例。提高護士的安全意識，護士嚴格落實核心制度、護理常規(guī)和健康教育的自覺性。典型護理案例討論能夠促進護士自覺規(guī)避行業(yè)危機，筑牢患者安全質(zhì)量底線。

1.2.4 危重癥病人心肺復蘇術團隊配合能力教育培養(yǎng)

三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科收治的多病共患病人，其病情有許多未知數(shù)并且隨時變化需要搶救。危重癥病人心肺復蘇團隊配合搶救是較少使用但一旦使用又非常緊急和重要的技能，定期復盤和模擬訓練是全科醫(yī)學科護士每年繼續(xù)教育培訓的重要內(nèi)容之一，也是全科醫(yī)學科新護士、規(guī)培護士、三個月以上病假和產(chǎn)假返崗護士入科教育內(nèi)容之一。采用操作技能直接觀察法[9]（Direct observation of procedural skills，DOPS）教學心肺復蘇術團隊配合搶救技能。DOPS是一種新型臨床操作技能評價方法，教師在觀察護士操作的同時給予評價與反饋，簡單高效，逐漸被廣泛應用[10]。以科室內(nèi)既往實際搶救的真實病例為素材，通過角色扮演和情景模擬盡量還原當時場景來開展培訓和考核。模擬一名護士值班、兩名護士值班或多名護士值班時，任意時間段病房紅燈急促響起后責任護士的反應與處理，對患者病情變化的識別與評估，啟動應急反應系統(tǒng)，正確實施單人徒手心肺復蘇技術、雙人或多人配合搶救，分工合作對患者實施簡易呼吸器輔助呼吸、電除顫、吸痰技術、緊急氣管插管、建立靜脈通路用藥，使用呼吸機輔助呼吸，與患者家屬的溝通，搶救后及時核對補開醫(yī)囑和補充搶救記錄等。培養(yǎng)低年資低層級護士應急處置能力、搶救配合及溝通能力，培養(yǎng)高年資高層級護士的應急、組織、溝通協(xié)助和指揮能力。

作為護士入科教育的心肺復蘇術團隊配合訓練課程，具體教學方法為：入科第一周的第一天由老師團隊示范一遍，第三天和第五天指導老師各給予一次在旁邊觀察評價和反饋，每次1個學時，其他時間由新護士團隊自行練習（新成員不夠一個團隊時自行找其他醫(yī)生護士配合練習）。非新入護士的心肺復蘇術團隊配合搶救訓練每季度組織一次，每次3個學時，各層級護士分時段參與，值班醫(yī)生配合進行，隨機組合搭配訓練，同樣采用DOPS教學法。不斷強化危重癥病人醫(yī)護團隊配合搶救規(guī)范和默契程度。將DOPS應用于心肺復蘇術培訓過程中，80%以上的護士認為，因DOPS是一種形成性評價，在接受DOPS培訓考核時并不緊張，更有利于加強人文關懷和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。而在臨床危重癥病人搶救過程中，人文關懷與溝通起到非常重要的作用。近兩年來，科室共有8例危重病人發(fā)生病情變化需要實施心肺復蘇術搶救（其中2例發(fā)生在新護士獨立值班第一天），結果反饋護士配合搶救技術規(guī)范、醫(yī)護配合默契，效果滿意。

1.3 全科醫(yī)學科護理師資培養(yǎng)

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床實踐教學工作是全科醫(yī)學科重要工作之一。在全科教學查房規(guī)范中要求護士參與，需要全科醫(yī)生掌握的至少10項護理技術操作由護士負責培訓指導和考核，工作中對住培醫(yī)師開具的醫(yī)囑嚴格把關、協(xié)助做好住培醫(yī)師臨床實踐表現(xiàn)的客觀評價，協(xié)助營造一個溫馨的“全科之家”，提升全科住培醫(yī)師的職業(yè)認同感等。在全科醫(yī)學科護士隊伍當中挑選1名護理骨干參加中國醫(yī)師協(xié)會舉辦的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓骨干師資培訓班，培訓學時至少56個學時。此外，培養(yǎng)至少1名護理技術操作培訓師資和1名熟悉臨床醫(yī)囑規(guī)范的師資，有利于帶動科室全體護士積極配合并規(guī)范做好各項住培教學工作，持續(xù)改進全科醫(yī)學科綜合醫(yī)療質(zhì)量。

2 對教學內(nèi)容、教學形式和教學質(zhì)量的思考

2.1 轉變護理思維，培養(yǎng)護士人文關懷和醫(yī)患溝通能力

全科醫(yī)學是綜合性臨床二級專業(yè)學科，其涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題或疾病，強調(diào)整體性的臨床思維方法[11]。在全科醫(yī)學臨床思維指導下，基于臨床需求、問題導向和重實效原則，進行實踐研究所形成的全科護理思維，是科學的思維方法和思維方式。用系統(tǒng)論和整體論的方法來理解和解決人群和個人的健康問題，注重病人及其健康問題的背景和關系，采取整體性的“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，提供整體服務[11]。同時，全科醫(yī)學提供的是以人為中心的全人照顧[12]。因此，非常有必要著重培養(yǎng)全科護士人文關懷和醫(yī)患溝通能力。

2.2 創(chuàng)新教育教學內(nèi)容和形式，注重實效，以行證知

基于問題和崗位需求、崗位勝任力為導向，科學嚴謹?shù)慕虒W內(nèi)容和多樣的教學形式能夠提高護士學習的興趣。線上線下相結合，并結合護士特長、休假計劃和排班等安排教學具體時間，容易被護士所接受，提高護士參加培訓積極性，使培訓任務更容易完成。對培訓知識目標進行層層跟蹤評價，培訓之后在限定時間內(nèi)組織抽查培訓目標達成情況，對存在問題限時改進、再次追蹤，并采取一定的激勵措施是確保培訓效率和培訓質(zhì)量的較好方式。

2.3 加強師資隊伍的建設，培養(yǎng)全科護士亞專長

不論是專業(yè)知識、專業(yè)技能教育還是思想政治教育，關鍵在于充分發(fā)揮教師的積極性、主動性和創(chuàng)造性[13]。要堅持專業(yè)教育和思政教育同步進行，堅持專業(yè)素質(zhì)和思想政治素質(zhì)同步抓。在護士繼續(xù)教育過程中，在選人和用人上都需要下功夫。首先要選好用好關鍵的少數(shù)，尤其是教學護士和教學組長。其次也要加強師資力量，培養(yǎng)更多高素質(zhì)師資，才能使分層分類、分層遞進式的培訓得以在繁忙的臨床護理工作中落實。最后，科室有意識地鼓勵和培養(yǎng)全科護士根據(jù)自己的興趣愛好發(fā)展護理亞專長，比如氣道護理、傷口造口護理、營養(yǎng)護理、靜療護理、心理護理或某一系統(tǒng)某一種疾病的護理等亞專長，并為護士創(chuàng)造更多的鍛煉機會，使護士在全能的基礎上有專能，能夠提升護士職業(yè)認同感和價值感，提高護士學習和工作積極性。

3 結束語

護士繼續(xù)教育是一個系統(tǒng)、動態(tài)的發(fā)展過程。結合學科特點，基于問題和崗位需求、崗位勝任力為導向以及重實效原則，文章探析了全科護理思維教育培養(yǎng)、全科護理小講課、全科護理教學查房、典型案例學習分析討論、全科護理師資培養(yǎng)和全科護士亞專長培養(yǎng)等多元化全科護理人才培養(yǎng)模式，致力于培養(yǎng)一支具有扎實學識、有創(chuàng)新意識的全科護理人才隊伍?；趰徫恍枨蠛蛦栴}導向，科學全面設計的教育教學內(nèi)容和教學方式，適用于三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科護士的繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)，使護士能夠盡快適應并勝任全科護理崗位工作要求，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

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Practice and Reflection on Continuing Education for General Practice Nurses in Tertiary General Hospitals

With the strict requirements of the national training of general practitioners for clinical practice bases, in recent years, the construction of general practice departments in tertiary general hospitals has gradually standardized, nurses are required to participate in the clinical practice education and teaching of the standardized training of general practice residents. At the same time, the types of inpatient dieases admitted include undifferentiated diseases, common diseases of various systems, multiple diseases, comorbidities and so on. High requirements have been placed on the professional knowledge and quality of general practice nurses. Continuing education and training for general practice nurses is an important guarantee for the high-quality operation of the department. There is currently no unified requirement in China for the training and education of general practice nurses. This article takes a tertiary general hospital in Guangxi as an example to study and practice the continuing education of general practice nurses.

hospitals; general practice nurses; continuing education

R192

A

1008-1151(2023)09-0126-04

2023-03-10

廣西醫(yī)科大學教改課題“DOPS在心肺復蘇術團隊配合教學中的應用與評價”（2018XJGB06）。

趙秀寶，女，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院主管護師，研究方向為全科護理、護理管理。