多元化教學(xué)模式在牙周病學(xué)臨床教學(xué)中的探析

王家烯　陳云來　彭圓媛　

多元化教學(xué)模式在牙周病學(xué)臨床教學(xué)中的探析

王家烯1陳云來2彭圓媛1

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，廣西 南寧 530021；2.南寧師范大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001）

牙周病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中的關(guān)鍵學(xué)科，如何更好地將牙周病學(xué)專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)成有臨床勝任力的醫(yī)生至關(guān)重要。探析以情景模擬教學(xué)方法作為前驅(qū)，基于案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)配合使用標(biāo)準(zhǔn)化病人模式進(jìn)行牙周病學(xué)臨床教學(xué)，結(jié)合迷你臨床演練評估方法評價教學(xué)效果，分析該多元化教學(xué)方法的優(yōu)勢和必要性，為提高牙周病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提供參考。

牙周病學(xué)；情景模擬；案例教學(xué)法；標(biāo)準(zhǔn)化病人

引言

牙周病是發(fā)生在牙支持組織的慢性感染性疾病，是成人失牙的重要原因之一，第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，55～74歲的人群牙周健康率不足10%，其直接影響著人們的生活質(zhì)量[1]。牙周病學(xué)是一門理論結(jié)合實踐的現(xiàn)代口腔臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。牙周病專業(yè)醫(yī)學(xué)生不僅需要具備扎實的理論基礎(chǔ)，更需要具備熟練的臨床技能和良好的醫(yī)患溝通能力，方能勝任臨床診療工作。因此以臨床勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方法受到了極大的關(guān)注和廣泛的使用。

為了更好地完成牙周病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)培養(yǎng)工作，考慮進(jìn)行以臨床勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革，將情景模擬教育教學(xué)方法、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Case-Based Learning，CBL）和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）相結(jié)合的多元化教學(xué)模式引入牙周病學(xué)的臨床教學(xué)實踐中，同時運用迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）方法評價教學(xué)效果，以期提高牙周病學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 牙周病學(xué)臨床教學(xué)特點及現(xiàn)狀

1.1 牙周病學(xué)臨床教學(xué)特點

牙周病學(xué)臨床教學(xué)為培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力，臨床教學(xué)要求以學(xué)生診療為主，教師指導(dǎo)為輔。牙周病問診、檢查、診斷和處理都有其專業(yè)的規(guī)范，診療涉及全口牙列，甚至與全身的多種系統(tǒng)性疾病息息相關(guān)，學(xué)生需要建立系統(tǒng)的全局觀念，必須經(jīng)過反復(fù)的針對性訓(xùn)練才能勝任臨床實習(xí)工作。實際工作中患者就醫(yī)多選擇高級別和高年資的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生獨立診療的機(jī)會較少，且門診接診患者難易程度較隨機(jī)，學(xué)生難以全面并且循序漸進(jìn)地進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)[2]。同時，因患者全程參與，診療過程少有可停頓的時間供師生間交流討論，學(xué)生在診療過程即使存在需要改進(jìn)之處，為避免造成患者的懷疑、焦慮和恐慌，同時也為避免學(xué)生慌亂而影響診療效果，教師只能在診療結(jié)束后再進(jìn)行總結(jié)指導(dǎo)，教學(xué)過程缺乏有效的師生交流方法，不利于學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。

1.2 牙周病臨床教學(xué)現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的課堂帶教學(xué)習(xí)方式多以老師的主動輸出和學(xué)生的被動輸入為主，教學(xué)過程枯燥乏味，且難以和實際的病例聯(lián)系起來，無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[3]。現(xiàn)行臨床教學(xué)體系中明顯缺乏理論教學(xué)向臨床實踐教學(xué)的過渡，特別是缺乏醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，使得學(xué)生知行脫節(jié)，臨床教學(xué)成效不夠理想[4]。

針對以上牙周臨床教學(xué)特點和現(xiàn)實困境，擬進(jìn)行有針對性的整合課程，采用情景模擬教育教學(xué)方法、CBL和SP等多種教學(xué)方法合并使用的多元化教學(xué)模式。希望通過多元化的課程改革，提高牙周病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。

2 多元化教學(xué)模式的基本構(gòu)成及特點

2.1 情景模擬教育教學(xué)方法

情景模擬教育教學(xué)方法重點在于情景的模擬，讓學(xué)生享有沉浸式的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)生通過模擬醫(yī)患角色扮演，身臨其境的真切感受、學(xué)習(xí)和思考牙周診療的全過程。將平時學(xué)的知識立體化，動態(tài)化，把學(xué)習(xí)置于設(shè)定的臨床病例中，通過問診、系統(tǒng)檢查、初步判斷和制定方案等來解決臨床的實際問題。情景模擬教學(xué)可以初步培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床思維、診療技巧和應(yīng)變能力[5]。

2.2 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（CBL）是由德國的教育者M(jìn)artin Wagenschein提出的，是一種基于真實病例進(jìn)行的臨床教學(xué)，通過對典型病例的系統(tǒng)分析，將學(xué)生所學(xué)的理論知識與實際診療過程充分結(jié)合起來。在實際教學(xué)中，學(xué)生可以運用所學(xué)知識對病例進(jìn)行分析、推斷，由案例這條線將所學(xué)的知識點形象地串聯(lián)起來，加深記憶和理解。醫(yī)學(xué)生在這種CBL的教學(xué)過程中進(jìn)行學(xué)習(xí)，可逐漸完成從教室到醫(yī)院、從學(xué)生到醫(yī)生的思維模式轉(zhuǎn)變，為進(jìn)一步勝任臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，CBL在提高住院醫(yī)師和醫(yī)科學(xué)生的臨床實踐、解決問題和分析技能方面是非常有效的[7]。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的概念最早源自于美國的教育學(xué)者Barrows教授，其具有充當(dāng)患者、引導(dǎo)者和評估者這3種功能，通過系統(tǒng)訓(xùn)練的SP可以較為真實地模擬講述出患者的病史情況，模擬復(fù)制部分癥狀和體征，對于較為嚴(yán)重的患者，可通過臨床照片和相關(guān)檢查結(jié)果的補(bǔ)充，較好地還原患者的各種情況[2]。許多醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科已經(jīng)將SP納入臨床教學(xué)項目，以支持針對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床教學(xué)和各種溝通技能的評估[8]。SP教學(xué)法的應(yīng)用有助于提高牙周病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生溝通技巧和臨床思辨能力，同時填補(bǔ)了臨床教學(xué)中缺乏特定病例的空缺，可謂是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的又一里程碑。

2.4 迷你臨床演練評估

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是被廣泛運用于評估醫(yī)生臨床能力的新型考評工具，其能夠較客觀、全面、科學(xué)地評價醫(yī)師的臨床綜合能力[9]。其主要包括病史采集、牙周專業(yè)檢查、操作技能、初步診治、人文關(guān)懷、組織能力、綜合能力七個方面，從不同的方面評估醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力[10]。Mini-CEX被認(rèn)為是一種非常有效檢驗臨床實踐學(xué)習(xí)的方法，并被發(fā)現(xiàn)能顯著提高學(xué)生的咨詢技能和應(yīng)變能力[11]。近年來，Mini-CEX被引入我國，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床技能考核體系中，但在牙周病學(xué)的教學(xué)中應(yīng)用經(jīng)驗較少。這就需要牙周專業(yè)的教師對其進(jìn)行深入研究，全面系統(tǒng)的分析，有針對性的改良，使其更適合牙周病學(xué)的臨床教學(xué)評估，更好地評估發(fā)現(xiàn)教師和學(xué)生存在的問題與不足。

2.5 多元化教學(xué)模式的特點

本教研組擬將情景模擬教育教學(xué)方法、CBL、SP和Mini-CEX串聯(lián)在一起的多元化教學(xué)模式。課程設(shè)計初衷是盡量還原牙周疾病臨床診療過程的同時，循序漸進(jìn)地給予專業(yè)和人文方面的訓(xùn)練。在理論教學(xué)與臨床實習(xí)之間搭建一個過度的橋梁，增加模擬臨床診療的實踐教學(xué)，課程的設(shè)計解決了牙周病學(xué)的臨床教學(xué)的現(xiàn)實困境。通過模擬情景化教學(xué)和SP兩大板塊，可以增加學(xué)生的診療機(jī)會，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。通過模擬情景化教學(xué)可以系統(tǒng)地訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的問診流程和檢查技術(shù)。基于案例的SP教學(xué)，可以人為設(shè)計牙周病由簡到難的病例，讓學(xué)生可以循序漸進(jìn)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)牙周的各種疾病，建立全局觀念。通過Mini-CEX全面地探尋教學(xué)設(shè)計和學(xué)生學(xué)習(xí)上存在的問題，及時糾正。

3 多元化教學(xué)模式的內(nèi)容安排

3.1 教學(xué)過程

教學(xué)設(shè)計包括課程的前、中、后各方面，以及教師和學(xué)生的層面。教學(xué)過程應(yīng)當(dāng)從簡單到復(fù)雜，從一般到特殊，從整體到個別，并且遵循診療過程的一般順序。

首先考慮使用情景模擬教學(xué)法講授常見的牙齦病。成年人中慢性齦炎的患病率高達(dá)60%～90%，為此應(yīng)該每年進(jìn)行1～2次預(yù)防性齦上潔治，學(xué)生當(dāng)中很多人自身都患有慢性齦炎，在情景模擬的過程中確實存在一定的真實診療。以牙齦出血這一癥狀為例，學(xué)生相互交替扮演醫(yī)患角色，完成問診、檢查、診斷、制定治療計劃和齦上潔治。診療過程按以下教學(xué)設(shè)計要求進(jìn)行：問診時需詳細(xì)詢問出血時間、出血方式和能否自行止血等問題，排查既往史以及家族史；檢查時按照牙周查表內(nèi)容詳細(xì)記錄全口牙周情況；診斷時根據(jù)病史和檢查給出診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷；制定治療計劃時要按照標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范步驟進(jìn)行，不能遺漏；最后學(xué)生相互完成標(biāo)準(zhǔn)的齦上潔治。在整個模擬醫(yī)患診療的過程中，學(xué)生不僅能夠更深刻地記住相關(guān)病種的理論和操作知識，還能從多個方面和角度感受醫(yī)生和患者的處境，能夠更好地體會不同角色的難處，懂得換位思考，設(shè)身處地地為他人著想，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[12]。情景模擬授課可以促進(jìn)學(xué)生在模擬的情景中，運用所學(xué)的理論知識解決實際發(fā)生的問題，初步地將書本的知識立體化[13]。

通過情景模擬教學(xué)法，學(xué)生初步體驗和熟悉了牙周病診療的一般過程后，需要循序漸進(jìn)地增加難度，運用案例結(jié)合SP教學(xué)法進(jìn)行進(jìn)一步的教學(xué)。建立SP相關(guān)CBL病例庫是開展本教學(xué)方法的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)牙周病學(xué)專業(yè)最新教學(xué)大綱并結(jié)合國家專業(yè)醫(yī)師資格考試大綱和規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試大綱的要求建設(shè)所需病例庫，包括牙周科常見多發(fā)疾病，如慢性牙周炎、反應(yīng)全身疾病的牙周炎、藥物性牙齦肥大、牙周膿腫和牙周牙髓聯(lián)合病變等納入病例庫的病例。對一些非典型病例和疑難病例在納入前需要充分地進(jìn)行教研室內(nèi)討論，甚至邀請國內(nèi)外專家進(jìn)行討論。將選好的臨床病例由SP進(jìn)行演繹，學(xué)生作為醫(yī)生進(jìn)行診療。SP由牙周黏膜教研室醫(yī)生來扮演，其需要掌握牙周病學(xué)的各項專業(yè)知識，有較強(qiáng)的表演展示能力，具有教師資格并具有一定的教學(xué)經(jīng)驗。對于所選的病例的基本特征，如病史、癥狀和性格等進(jìn)行針對性培訓(xùn)，同時配合使用仿真頭模和牙周病模型進(jìn)行?？茩z查，要求學(xué)生做好詳細(xì)的牙周檢查記錄。為了確保SP表現(xiàn)的一致性，培訓(xùn)項目還可以利用互動的現(xiàn)場演示、剪輯的視頻和實際診療過程中醫(yī)患互動的錄音或錄像等方式配合完成。

3.2 教學(xué)評價

Mini-CEX結(jié)合牙周病學(xué)臨床教學(xué)培養(yǎng)的特點，制定針對牙周病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生評估量表，由全程參與的SP進(jìn)行評價和打分。根據(jù)Mini-CEX方法的七大主要內(nèi)容進(jìn)行學(xué)生臨床勝任力的評價：病史采集需要完整的采集患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史等；牙周專業(yè)檢查包括患者全口牙列的牙周檢查記錄表的全部內(nèi)容，如探診深度、全口出血指數(shù)、根分叉病變和松動度等；操作技能的評估遵循執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或牙周技能考核的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有針對性的評定；初步診治需要學(xué)生結(jié)合所獲取的臨床資料制定治療方案；人文關(guān)懷則是能設(shè)身處地地為患者著想，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)患者的利益；組織能力主要體現(xiàn)在根據(jù)患者的病情合理安排計劃，規(guī)范有序的處理；綜合能力要求學(xué)生整個診療過程基礎(chǔ)知識扎實，邏輯清晰，判斷準(zhǔn)確，處置合情合理等。評分采用3個級別：優(yōu)良、合格和不合格。9分制評分，7～9分為優(yōu)秀，4～6分為合格，1～3分為不合格。Mini-CEX具良好的考核功能，以考促學(xué)，以考促建，通過評估更好地發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題，加以進(jìn)一步強(qiáng)化指導(dǎo)[10]。在檢驗學(xué)生學(xué)習(xí)效果的同時，從事牙周病學(xué)教學(xué)的教師也接受Mini-CEX的培訓(xùn)和評估，其可促進(jìn)教師自身臨床實踐能力和教學(xué)評估能力的提升，真正意義上成為一種有效的教學(xué)評估方法。

3.3 教學(xué)鞏固

為了鞏固多元化教學(xué)效果，在課程結(jié)束前教師給學(xué)生進(jìn)行課堂小結(jié)，復(fù)習(xí)授課的要點。課后需要學(xué)生對所學(xué)病例進(jìn)行梳理，查閱相關(guān)資料，完成相應(yīng)的病例書寫和病例討論。授課教師批改書寫的病例后，將修改版本反饋給學(xué)生，學(xué)生對書寫的不足之處進(jìn)一步學(xué)習(xí)改進(jìn)。教師在下一次上課時對上交的病例進(jìn)行集體點評。學(xué)生通過學(xué)校教評系統(tǒng)、問卷星或調(diào)查問卷等方式給予課程評價和意見，教師通過反饋意見進(jìn)一步優(yōu)化課程。通過教學(xué)鞏固可以進(jìn)一步加深學(xué)生對理論知識的理解，初步建立臨床系統(tǒng)思維，提升學(xué)以致用的能力，提高書寫病例的水平，促進(jìn)師生間交流。

4 多元化教學(xué)模式的優(yōu)越性

由于牙周病學(xué)的教學(xué)缺乏理論向?qū)嵺`的過渡，學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化較為困難，一時間難以勝任臨床實習(xí)工作，特別是在醫(yī)患溝通方面，并沒有得到系統(tǒng)的培訓(xùn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以讓學(xué)生將所學(xué)理論知識恰當(dāng)?shù)倪\用到實際診療當(dāng)中，缺少兩者的銜接教學(xué)。將這一多元化手段運用于牙周病學(xué)的臨床教學(xué)中可以很好地解決臨床教學(xué)所面臨的這些教學(xué)困境[14]。通過情景模擬教育教學(xué)方法，學(xué)生與學(xué)生扮演的患者之間的溝通作為醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的第一步，嘗試在熟識的人之間建立臨床的溝通能力。緊接著是基于案例的SP教學(xué)模式，學(xué)生多次的與教師扮演的患者進(jìn)行溝通，并獲得正面反饋，逐步提高學(xué)生的溝通技巧，和臨床診療思維模式。模擬臨床的教學(xué)方法可以有效地解決缺乏臨床實踐機(jī)會和病種學(xué)習(xí)由簡到難的問題[15]。Mini-CEX可以很好地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在診療過程中存在的問題并及時糾正，有效地提升學(xué)生的臨床實踐能力。結(jié)合課后的鞏固訓(xùn)練，完成學(xué)與習(xí)、認(rèn)知與思考的過程，加深知識的認(rèn)識和理解，以便更好地將所學(xué)知識運用到牙周診療的實際工作當(dāng)中。

多元化教學(xué)模式不僅有利于學(xué)生的臨床實踐能力的培養(yǎng)，也有助于授課教師教學(xué)能力的提升。通過課程的設(shè)計，教師需要收集大量的臨床病例，查閱文獻(xiàn)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識和了解前沿動態(tài)。授課過程中可以實時評估學(xué)生的臨床能力，發(fā)現(xiàn)授課時的不足，對照和反思自己在臨床診療過程中的缺陷。課堂和課后的點評可以增進(jìn)師生之間的感情，從學(xué)生身上尋找自己的不足，教學(xué)相長。

5 結(jié)論

為了更好地完成牙周病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)培養(yǎng)工作，考慮先進(jìn)行情景模擬教學(xué)方法教授基礎(chǔ)的牙齦炎癥類疾病，通過學(xué)生們自學(xué)以及扮演角色，激發(fā)學(xué)生的自學(xué)能力，在鞏固課堂上所學(xué)的理論知識的同時，了解和認(rèn)識實際生活中醫(yī)患關(guān)系和團(tuán)隊協(xié)作的重要性?；诎咐腟P訓(xùn)練基本能還原日常臨床診療工作，同時也是疑難病例和罕見病例的補(bǔ)充，讓牙周病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生能更好地勝任日常診療工作。Mini-CEX和課后的鞏固訓(xùn)練作為學(xué)習(xí)的反饋，及時發(fā)現(xiàn)不足，加以改進(jìn)。這種多元的教學(xué)方法可以讓醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)臨床實踐工作，從被動轉(zhuǎn)為主動，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識正確合理地運用到臨床實踐中來。提高醫(yī)學(xué)生各方面臨床實踐技能，使其能很好地從醫(yī)學(xué)生的角色成功過渡到醫(yī)生的角色，成為一名合格乃至優(yōu)秀的醫(yī)生。

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Exploration of Diversified Teaching Models in Clinical Teaching of Periodontology

Periodontology is a key discipline in stomatology teaching. How to train the students of periodontology to be clinically competent doctors is very important. This paper analyzes the situation simulation teaching method as a precursor, case-based learning combined with standardized patient model for clinical teaching of periodontology, and evaluates the teaching effect combined with mini clinical exercise evaluation method, analyzes the advantages and necessity of this diversified teaching method, and provides references for improving the quality of clinical teaching of periodontology.

periodontology; scenario simulation; case-based learning; standardized patient

G642

A

1008-1151(2023)09-0106-03

2022-12-14

廣西醫(yī)科大學(xué)教師教學(xué)能力發(fā)展項目（2022JFA32）；廣西研究生教育創(chuàng)新計劃項目（JGY2017087）。

王家烯（1985－），女，廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副主任醫(yī)生，研究方向為牙周病臨床教學(xué)及相關(guān)科研。

陳云來（1982－），男，南寧師范大學(xué)研究生院講師，研究方向為高等教育管理、教學(xué)改革。