從《外科正宗》“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷胝撝委彲兤つw疾病

陳輝，黃鶯

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷胩岢鍪滓娪诿鞔饪漆t(yī)家陳實功所著《外科正宗》，其書亦被后人譽為“列癥最詳、論治最精”。而陳實功提出“外之證則必根于內(nèi)也”的觀點，在外在疾病內(nèi)治中頗有章法，與“益瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”［1］的觀點相互呼應(yīng)?！胺虔彲冋?，乃瘡之總名也……瘡之一字，所包者廣矣。雖有癰、疽、疔、癤、瘰、疬、疥、癬、疳、毒、痘、疹等分，其名亦止大概而言也?！闭纭锻饪茊⑿匪疲彲兇父鞣N致病因素引起的體表疾患，多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮膚科疾病范疇。“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷朐诋?dāng)代的皮膚疾病，尤其瘡瘍皮膚疾病的發(fā)病及診療思路中有著重要的指導(dǎo)意義。陳實功在《外科正宗》一書中多處體現(xiàn)脾胃氣血盛衰與外科疾患的發(fā)病、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。其治療癰疽瘡瘍的“消、托、補”三法，在理法方藥各方面無一不貫穿著重視脾胃的思想，對后世醫(yī)家及當(dāng)代臨床治療瘡瘍等外科皮膚疾病有著基礎(chǔ)的指導(dǎo)作用。

1 脾胃虛弱為發(fā)病之始因

陳實功在《外科正宗·腦疽論》中明確提出：“脾主肌肉，故思慮傷脾，脾氣日損，又或膏粱損胃，胃汁干枯，以致中脘痞塞，氣不運行，逆于肉里，乃生壅腫?！保?］由此可見，陳實功認為多種皮膚瘡瘍疾病的發(fā)病始因之一都與脾胃虛弱相關(guān)。正所謂外之證根于內(nèi)，體表皮膚瘡瘍疾患的發(fā)生與內(nèi)在臟腑失調(diào)密切相關(guān)，而脾居中焦，主肌肉四肢，不論五臟六腑，還是體表發(fā)膚均依賴脾胃的濡養(yǎng)，脾胃虛弱則精微水谷生化不足，素體虛乏，疾病易患，而脾胃健運則生化氣血充沛，營衛(wèi)充足，百病難生，即使患疾亦較輕易愈。皮膚瘡瘍疾病種類繁多，就發(fā)病機制而言，多以六淫、勞倦、飲食、情志失調(diào)四類有關(guān)。以上諸因均可妨礙中傷脾胃，直接或間接導(dǎo)致脾胃虛弱，而皮膚、肌肉、毛發(fā)失于濡養(yǎng)，可見皮膚粗糙干燥，缺乏光澤、毛發(fā)干枯、脫落，甚至皮膚僵硬，失去彈性等［2］。

陳實功認為“氣血者，人之所原稟，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脈，全賴于此”［1］，其觀點中以氣血決定老少的命脈，直觀強調(diào)了脾胃和氣血在瘡瘍發(fā)病中的重要作用。脾胃虛弱則氣血化生無源，在一定程度上誘發(fā)以瘡瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的皮膚疾病。從氣血而論皮膚疾病的發(fā)生，正所謂“營衛(wèi)不合，營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”［1］。皮膚疾病多由痰濕、火毒等而成，其中脾胃氣血和病理產(chǎn)物的產(chǎn)生之間多有聯(lián)系。無論六淫外傷、飲食情志等導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，若有先天稟賦不足，后有飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等致元氣虛弱，無力推動，津液氣血運行緩滯，漸成病理產(chǎn)物，氣停為氣滯［3］，血停為瘀血，水停為痰濕。即使從根本消除病因，機體仍會被病理產(chǎn)物所擾所害，產(chǎn)生新的病變，且愈發(fā)嚴重［4］。臨床常見疾病濕瘡多與“脾虛生濕”的病機密切相關(guān)，《素問·至真要大論》云： “諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛生濕為主要原因。濕邪內(nèi)蘊，急則濕郁化熱，感受風(fēng)邪則走竄，上發(fā)頭面，甚者遍及全身，久病陰血耗傷，血燥生風(fēng)，發(fā)展為慢性，更有遷延不愈［5］?，F(xiàn)代研究同樣表明，皮膚疾患與脾胃功能與密切相關(guān)，如王若涵［6］等通過益生菌灌胃調(diào)節(jié)小鼠體內(nèi)腸道菌群，發(fā)現(xiàn)較抗生素組其毛發(fā)明顯變光澤，從微生物層面證實了脾胃之于皮膚瘡瘍的重要意義。由此，發(fā)病之前顧護脾胃對于瘡瘍皮膚病患的發(fā)生十分重要，可預(yù)防多種瘡瘍疾病的發(fā)生。

2 脾胃健運為順逆之關(guān)鍵

“托里則氣壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂”［1］，陳實功治療各類瘡瘍疾病提出“消、托、補”思想，其中重要的一點即為顧護脾胃功能，使得氣血充盛。自古醫(yī)家認為，膿液為氣血所化生，排膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象［7］。正氣充足才能化膿，因為膿液雖是病理產(chǎn)物，乃由精血所化，需要不斷耗傷氣血，才能使?jié)兂赡撻L肉，倘若脾胃虛弱，氣血虧虛之人，化膿艱難，即使膿成潰破，愈合更難。另則瘡瘍欲化膿之時，若正氣虛弱，邪氣即可入里走營，疾病順逆，猶未可知。恰如《素問·五臟別論》所言： “胃者，水谷之海，六腑之大源也?！比梭w飲食營養(yǎng)賴以脾胃吐納運化，化生氣血，而瘡瘍的愈合尤賴脾胃氣血的濡養(yǎng)。辨治瘡瘍尤重氣血，脾胃旺盛，氣血生化有源，濡養(yǎng)有力則預(yù)后較佳，脾胃弱者，氣血無源，滋養(yǎng)乏力則預(yù)后不良［8］。

陳實功的“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢泵鞔_提出把重視脾胃作為皮膚瘡瘍疾病的診療思路，在治療瘡瘍疾病中，選藥也多體現(xiàn)顧護脾胃這一重要思想。例如， 《外科正宗》記載一年老患者背部生一發(fā)瘡，可見微微腫起，形如龜背，顏色稍紅，可根盤漫散，遲遲不能化膿。蓋因“老年內(nèi)虛，膿毒中隔，不得外發(fā)故也?！保?］年老之人，素體脾胃虛弱，自然氣血不足，不能腐漬為膿，治以補托之法，以十全大補湯補之，可見膿液漸出。但年老體衰，應(yīng)徐徐圖之，再以人參養(yǎng)榮湯倍用人參、黃芪托膿外出，以腐肉脫落，新肉生長向愈。臨床常見患皮脂腺囊腫或其他腫物手術(shù)切除后，傷口久不愈合，此時健壯脾胃為診療首選。又如，“瘡瘍潰破時，見惡寒發(fā)熱，膿多自汗伴疼痛，可予十全大補湯；虛熱眠差，不欲飲食，可予黃芪人參湯；食入不甘，惡心嘔吐，可予香砂六君子湯”［1］。在其流注治法中也有“又或惱怒傷肝，郁結(jié)傷脾，榮氣不從，逆于肉里”之言。此外，當(dāng)前也有研究分析《外科正宗》托里劑的組方規(guī)律，并發(fā)現(xiàn)所載使用托里方法方劑22首，補益氣血為主16首，健脾益氣為主4首，補血養(yǎng)陰為主2首［9］?？梢婈悓嵐κ褂猛欣锼幹饕匝a益氣血和健脾為主。在使用雙解復(fù)生散、清熱消風(fēng)散等清熱解毒之類寒涼之劑時，陳常佐以黃芪、人參等顧護脾胃，將 “瘡瘍?nèi)嚻⑼痢斌w現(xiàn)得淋漓盡致［10］。以上種種遣方用藥，均在辨證論治的基礎(chǔ)上，溫補脾胃為先，慎用寒涼敗胃，燥熱傷胃，滋膩礙胃等藥，認為“命賴以活，病賴以安，況外科尤關(guān)緊要”。以脾胃氣血為人體之根本，注重脾胃，扶助正氣亦即補益人體氣血，此為治療瘡瘍皮膚疾病的重要原則。

現(xiàn)代醫(yī)家在皮膚疾病的診療中，亦尤重脾胃。趙炳南［11］對于慢性下肢潰瘍、慢性濕疹、慢性足癬滲出液較多者，擬方健脾除濕湯，常以生薏苡仁、生扁豆、山藥、芡實、白術(shù)、茯苓、大豆黃卷健脾除濕。其認為脾被濕困則濕盛，脾健濕運則病自去，旨在治本扶正以祛邪。朱仁康［12］對脾濕泛溢之浸淫瘡，脾經(jīng)濕熱之纏腰火丹、小兒胎瘚瘡等，癥見身起水皰，流水發(fā)癢，皮色不紅等，自擬健脾除濕湯，以蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、六一散健脾淡滲利濕，并以桂枝或肉桂通陽化氣。鐘以澤、黃鶯［13-14］治療濕疹、特應(yīng)性皮炎等疾病時，認為肺脾密切相關(guān)，五行中肺屬于金，脾屬土，脾虛則肺弱，應(yīng)注重調(diào)理脾胃，意在培土生金，選方常以四君子湯、異功散為基礎(chǔ)，其中白術(shù)苦溫，健脾燥濕，可益氣助運，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，三者合用健脾之力更佳。尤其脾為后天之本，小兒臟腑嬌嫩，正氣未充，若先天稟賦不足，導(dǎo)致后天脾胃虛弱，則運化功能失常，易致濕邪內(nèi)生，故對于小兒，更應(yīng)注重脾胃功能。這些均為陳實功“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷氲闹匾永m(xù)與應(yīng)用。

3 脾胃調(diào)攝得當(dāng)為預(yù)后之要素

“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實不足，法當(dāng)純補?！保?］陳實功認為，脾胃調(diào)攝得當(dāng)、生發(fā)氣血，對于決定疾病預(yù)后亦十分關(guān)鍵。發(fā)病、治療與預(yù)后不可截然分開，素體脾胃虛弱，后期不注重調(diào)攝，預(yù)后較差甚者可復(fù)發(fā)。脾胃功能久弱，在瘡瘍發(fā)病過程中，甚有瘡瘍難愈，精氣外泄而致臟腑虛損，無力抗邪，預(yù)后不佳。“潰膿之后，不可用內(nèi)消，宜用托藥”，陳實功針對瘡瘍預(yù)后的虛損證候，也提出了十全大補湯、黃芪人參湯等，強健脾胃、補益氣血［1］。另則，陳實功在癰疽七惡中提出：“三形消瘦，膿清臭穢生，瘡形多軟陷，脾敗不知疼”。脾胃衰敗可見膿清瘡陷，一定程度上亦說明脾胃失于運化將影響癰疽的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。陳實功尤其注重瘡瘍后期調(diào)養(yǎng)將息，瘡瘍潰后，開瘡泄毒，氣血亦隨之外泄，且臟腑虧虛，不耐外邪，故載“潰時及藥筒提拔之后，尤宜避風(fēng)”［15］?；技策^程中損傷脾胃氣血，耗傷神氣，減損津液，故而瘡瘍愈后，亦不應(yīng)立即停藥，而應(yīng)該注重素體脾胃調(diào)養(yǎng)，蓄養(yǎng)氣血津液，待脾胃生化功能恢復(fù)再緩緩撤之。

重視脾胃還表現(xiàn)在愈后飲食調(diào)攝上。陳實功認為：“凡人無病時不善調(diào)理而致生百病，況既病后若不加調(diào)攝，而病豈能得愈乎”。百病生于不善調(diào)理，而病后更加不注重調(diào)攝，疾病向愈艱難。陳實功在《雜忌須知第十四》中有言“生干瓜、果、梨、柿、菱、棗生冷等類又能損脾傷胃”，又云“飲食太過必致脾殃”，告誡患病之人，尤其因脾胃虛弱致病之人要飲食節(jié)制，饑飽有度，少食生冷難以消化，有礙脾胃運化的食物［16］?！锻饪普凇分携彲兒笃诘恼{(diào)理方劑可達24首之多［17］，并常常主張采用食療之法顧護脾胃，書中記載多個藥膳方，如人參糕、參術(shù)糕、白術(shù)糕、八仙糕等，早晚隨食用以養(yǎng)后天之本，此即為培補脾胃。脾胃乃氣血生化之源，脾胃健運，則氣血生化有源，皮膚肌肉、臟腑經(jīng)絡(luò)得其濡養(yǎng)而康?。?8］。

4 驗案

患者男，40歲，因“背部腫物切除術(shù)后傷口滲血滲液1月”至我院門診就診?；颊哂谕庠盒斜巢科ぶ倌夷[切除手術(shù)，經(jīng)常規(guī)換藥，傷口久不愈合?？淘\：查見傷口周圍腫勢不顯，觸之較硬，疼痛稍緩，皮下空腔肉芽組織稍暗，傷口愈合欠佳，引流紗布見少量膿液。患者體型偏胖，精神欠佳，納眠一般，大便不成形，舌淡，苔厚膩稍黃，脈滑。辨證為“脾虛濕盛，蘊久化熱”，治以健脾除濕，清熱養(yǎng)陰，首劑依照《醫(yī)宗金鑒》予除濕胃苓湯加減［19］：炒蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，茯苓20 g，脾虛為本，加太子參30 g，炒谷芽30 g，補氣健脾，濕阻日久郁熱，加用車前草15 g，引濕熱從小便而去，另加赤芍15 g，雞血藤15 g，是因瘡瘍疾病多有營血不和之憂，故予赤芍當(dāng)歸養(yǎng)血和血［20］。另外，除濕的同時加入雞血藤等行氣活血之藥［21］，意在加速患者代謝，方能更有效地將濕邪排出體外，濕去則脾胃無困頓之憂，更升發(fā)有力。服法為每日一劑，諸藥同煎，取汁服，一日分三次，一次150 mL。二診傷口可見稍鮮紅創(chuàng)面，觸之疼痛感增強。患者飲食尚可，便溏，舌淡，舌苔較前變薄，脈緩有力?？紤]濕已去半，予補中益氣湯合蓮米谷芽湯加減：炙黃芪30 g，南沙參30 g，炒白術(shù)10 g，升麻5 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，蓮子30 g，炒谷芽30 g，石榴皮10 g，患者氣虛不運，加炒枳殼10 g，并加合歡皮15 g，淡竹葉15 g，養(yǎng)心助眠［22］?？紤]患者平素多食肥甘厚膩，脾胃功能受損，久而化濕，留滯于中焦，故加用藿香、佩蘭二者共用能去除中焦?jié)駳猓⒄{(diào)理脾胃運化功能［23-24］。服法亦為1劑/d，諸藥同煎，取汁服，3次/d，150 mL/次?？傮w用藥以健脾益氣，養(yǎng)血生肌為主，守方月余，患者傷口基本愈合，納眠可，大便正常，精力充沛，收效甚佳。

5 結(jié)語

陳實功在《外科正宗》中提出了“瘡瘍?nèi)嚻⑼痢彼枷?，強調(diào)脾胃的正氣強弱以及生理功能狀態(tài)在皮膚瘡瘍疾病的診治中的重要作用，在其發(fā)病、遣方用藥及預(yù)后調(diào)攝無不體現(xiàn)。而當(dāng)代臨床顧護脾胃常以治療為重，忽略瘡瘍疾病全程?！隘彲?nèi)嚻⑼痢彼枷胩崾驹谂R床中應(yīng)認識到脾胃功能在皮膚疾病發(fā)病、診療及預(yù)后的重要意義，在皮膚瘡瘍疾病的認識及診治中當(dāng)以脾胃為要?！锻饪普凇分小隘彲?nèi)嚻⑼痢彼枷霝榕R床提供重要的指導(dǎo)意義，值得進一步發(fā)掘研究。