宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展存在的問(wèn)題與優(yōu)化路徑

摘 要：為促使農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展?jié)M足現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展的需要，優(yōu)化宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化路徑，建立一個(gè)科學(xué)的養(yǎng)老服務(wù)體系模式，筆者到宜昌市的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，通過(guò)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人及工作人員進(jìn)行面對(duì)面的訪談，獲取有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)方面的資料。當(dāng)前，宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展中存在相關(guān)扶持政策不完善、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金不足、養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理質(zhì)量不高、評(píng)估監(jiān)督體系不健全、農(nóng)村老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老接受度不高等問(wèn)題。為有效解決這些問(wèn)題，應(yīng)采取如下措施：制定推進(jìn)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的政策，多元化拓寬資金來(lái)源渠道，建立科學(xué)的市場(chǎng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式評(píng)估監(jiān)管體系，提高機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。

關(guān)鍵詞：老齡化；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；市場(chǎng)化；政府職能

中圖分類(lèi)號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-7909（2024）2-53-5

DOI：10.19345/j.cnki.1674-7909.2024.02.011

0 引言

隨著人口老齡化程度的加深，老年人的照護(hù)需求溢出家庭，養(yǎng)老服務(wù)體系的改革勢(shì)在必行［1］。國(guó)外學(xué)者鼓勵(lì)社會(huì)資本參與養(yǎng)老服務(wù)的提供。Kruse［2］提出養(yǎng)老行業(yè)要接受市場(chǎng)邏輯，增加養(yǎng)老服務(wù)的供給。我國(guó)學(xué)者在對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場(chǎng)化改革方面達(dá)成了共識(shí)，但是對(duì)于政府在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革中充當(dāng)?shù)慕巧胁煌目捶āＳ捎谖覈?guó)特殊的國(guó)情，大多數(shù)學(xué)者贊同我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革在政府干預(yù)下進(jìn)行。朱明芳［3］提出，在我國(guó)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改制中，政府要完善相關(guān)法律法規(guī)、鼓勵(lì)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)入市場(chǎng)、做好監(jiān)督管理工作，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鄧佳怡［4］提出，在養(yǎng)老服務(wù)供給主體方面，政府要發(fā)揮政策引導(dǎo)和市場(chǎng)監(jiān)督作用，可通過(guò)土地政策引導(dǎo)激勵(lì)多元化市場(chǎng)主體參與，有效盤(pán)活現(xiàn)有土地資源。杜寧寧［5］認(rèn)為，政府通過(guò)建立利益補(bǔ)償機(jī)制、法律責(zé)任機(jī)制和績(jī)效評(píng)估體系促進(jìn)公私合作養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。范世明［6］認(rèn)為，政府應(yīng)通過(guò)構(gòu)建公平與效率統(tǒng)一的價(jià)值理念、加大財(cái)政投入力度、建立健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度、完善監(jiān)督體系等措施，保證公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性。在以往的研究中，學(xué)者過(guò)多地強(qiáng)調(diào)了政府如何放權(quán)，而忽視了對(duì)社會(huì)資本的研究。此研究將系統(tǒng)地研究宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化模式的構(gòu)建。目前，學(xué)者們對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化做了一些研究。張軍等［7］為了推動(dòng)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源的合理有效配置，對(duì)重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入調(diào)查分析。王兆鑫［8］通過(guò)調(diào)研北京市和杭州市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提出推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革，以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率?？等锏龋?］通過(guò)分析北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2013—2018年的數(shù)據(jù)，研究養(yǎng)老服務(wù)供給主體多元化對(duì)養(yǎng)老服務(wù)效率提升的影響。以往的研究主要聚焦于大城市，此研究將聚焦于農(nóng)村這一人口老齡化主戰(zhàn)場(chǎng)，對(duì)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化過(guò)程中的實(shí)際情況進(jìn)行研究，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革提供一個(gè)具體可行的方案。

1 宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 宜昌市人口老齡化現(xiàn)狀及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展概況

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，宜昌市60周歲以上老年人口數(shù)為100.25萬(wàn)人，占宜昌市總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到24.95%，遠(yuǎn)高于湖北省、全國(guó)同期水平（湖北省20.42%、全國(guó)18%）；其中，宜昌市農(nóng)村老年人口數(shù)達(dá)到78萬(wàn)人，占宜昌市老年人口數(shù)的78%，這說(shuō)明宜昌市農(nóng)村老齡化程度高。

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化，宜昌市加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前宜昌市共有各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)237家；其中，公辦養(yǎng)老院16家，民辦養(yǎng)老院66家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院71家，農(nóng)村福利院84家。此外，宜昌市還有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)207家。由此可見(jiàn)，目前宜昌市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以政府投資為主、投資主體單一，且養(yǎng)老服務(wù)供給的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)落后于老年人總量及其需求的增長(zhǎng)速度。

1.2 宜昌市支持農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展的政策

2020年，宜昌市民政局、市衛(wèi)健委發(fā)布《全市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)分類(lèi)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作實(shí)施方案》，提出推動(dòng)農(nóng)村福利院改革發(fā)展，在優(yōu)先滿足特困供養(yǎng)對(duì)象服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，拓展服務(wù)對(duì)象和服務(wù)功能，積極為周邊老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。2020年，宜昌市夷陵區(qū)人民政府發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，提出鼓勵(lì)企業(yè)、機(jī)構(gòu)和個(gè)人等社會(huì)力量在留守老人較多、居住相對(duì)集中的村建設(shè)老年人互助照料中心和養(yǎng)老服務(wù)站。2023年，宜昌市遠(yuǎn)安縣出臺(tái)《遠(yuǎn)安縣農(nóng)村社會(huì)福利院改革方案》，提出實(shí)施養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“公建民營(yíng)”改革，引入市場(chǎng)主體，建設(shè)二級(jí)康復(fù)醫(yī)院，配備養(yǎng)老及醫(yī)療床位和設(shè)施，致力構(gòu)建起遠(yuǎn)安縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

從上述政策梳理可看出，宜昌市對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題重視程度較高，在確保公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兜底保障的情況下，采用各種激勵(lì)手段鼓勵(lì)社會(huì)力量參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供給和市場(chǎng)化改革，以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量。

1.3 宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化服務(wù)內(nèi)容

2014年，宜昌市獲批我國(guó)第一批養(yǎng)老改革試點(diǎn)城市。宜昌市積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)體系化、市場(chǎng)化發(fā)展，提出到2022年，建成以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合、城鄉(xiāng)全覆蓋”的養(yǎng)老服務(wù)體系。

從宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)看，老年人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給已經(jīng)開(kāi)始從最初單一的生活保障服務(wù)逐步向醫(yī)療保健康復(fù)、心理保健、文化娛樂(lè)等多元化服務(wù)轉(zhuǎn)變。養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容逐漸從身體康復(fù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)樾睦斫】?、精神?lèi)服務(wù)等內(nèi)容。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人可在綠色餐飲、休閑娛樂(lè)、護(hù)理保健等市場(chǎng)化服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行自主選擇，在智慧養(yǎng)老方面，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也探索了老年人健康管理的智能化項(xiàng)目，不斷創(chuàng)新機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)化模式。

通過(guò)對(duì)宜昌市農(nóng)村老年人的問(wèn)卷調(diào)查（見(jiàn)表1），發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)市場(chǎng)化、專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)具有一定的滿意度，約占81.4%的受訪者選擇在專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，表明老年人對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目具有一定的認(rèn)可度。

1.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進(jìn)改革

2020年，宜昌市7家市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括5家三級(jí)綜合醫(yī)院、1家三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院、1家二級(jí)綜合醫(yī)院）主動(dòng)開(kāi)展與宜昌市城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的對(duì)接，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，目前共與8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)接成功，其對(duì)于宜昌市加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作具有重要價(jià)值。

宜昌市在點(diǎn)軍區(qū)松鶴園護(hù)養(yǎng)院、祥尊長(zhǎng)園和社會(huì)福利院展開(kāi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作；以枝江市社會(huì)福利院、興山縣農(nóng)村福利院等進(jìn)行縣域?qū)用嬖圏c(diǎn)，通過(guò)引進(jìn)民辦醫(yī)院、推進(jìn)“公建民營(yíng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作；以遠(yuǎn)安縣、當(dāng)陽(yáng)市、宜都市等地為試點(diǎn)，以“服務(wù)外包”的模式推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)福利院也逐步開(kāi)始市場(chǎng)化改革，在接受政府兜底性質(zhì)的老年人基礎(chǔ)上，逐步面向社會(huì)接受其他老年人，不斷建設(shè)區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心。以五峰縣為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，加快互助式養(yǎng)老服務(wù)中心、自助式養(yǎng)老院、幸福院建設(shè)，滿足農(nóng)村地區(qū)老年人的集中性養(yǎng)老需求。

2021年，宜昌市將繼續(xù)推動(dòng)165家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革，加快對(duì)公建民營(yíng)、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革。

2 理論分析

20世紀(jì)80年代，為了適應(yīng)全球化信息化的發(fā)展趨勢(shì)以及彌補(bǔ)財(cái)政赤字，有效提高政府的效率，西方國(guó)家掀起了新公共管理的改革熱潮。新公共管理理論的發(fā)展經(jīng)歷了以下四個(gè)階段：引入私人部門(mén)管理技術(shù)階段、公共服務(wù)私有化階段、公共服務(wù)代理化階段、公共和私人部門(mén)伙伴關(guān)系階段。新公共管理理論的主要內(nèi)容有以下五點(diǎn)：政府的職能是掌舵而非劃槳、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高公共服務(wù)的效率與質(zhì)量、政府活動(dòng)以顧客為導(dǎo)向、重視結(jié)果和績(jī)效、政府的管理應(yīng)注重活動(dòng)的目標(biāo)和使命而非行政活動(dòng)中的規(guī)則。

新公共管理理論強(qiáng)調(diào)在公共服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)公共服務(wù)供給的效率與質(zhì)量，以回應(yīng)公眾訴求。隨著老齡化程度加深，養(yǎng)老服務(wù)供不應(yīng)求，養(yǎng)老服務(wù)作為公共服務(wù)領(lǐng)域的一部分應(yīng)該在供給過(guò)程中建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以打破傳統(tǒng)的由政府壟斷養(yǎng)老物品供給的局面，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)供給主體多元化，促進(jìn)各主體之間的競(jìng)爭(zhēng)，有效回應(yīng)老年群體的需求。

3 宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展中存在的問(wèn)題

3.1 相關(guān)扶持政策不完善

目前，宜昌市還沒(méi)有出臺(tái)針對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化發(fā)展的法規(guī)，缺乏權(quán)威的政策來(lái)規(guī)范各個(gè)行政部門(mén)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化過(guò)程中的職責(zé)，這樣會(huì)導(dǎo)致在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的過(guò)程中基層政府責(zé)任的缺位及行政部門(mén)在發(fā)生問(wèn)題時(shí)推諉扯皮的現(xiàn)象。并且在現(xiàn)存的公共服務(wù)政策中，補(bǔ)貼政策也不夠精準(zhǔn)，很多補(bǔ)助的申請(qǐng)都存在著大量的限制條件，將一些能力較為有限的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)排除在外，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)進(jìn)入包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)。

宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化相關(guān)扶持規(guī)章制度不完善主要是因?yàn)榛鶎诱ぷ魅藛T對(duì)市場(chǎng)化的理解存在偏差。宜昌市農(nóng)村基層政府工作人員沒(méi)能正確把握國(guó)家對(duì)市場(chǎng)化的定義，認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化就是將養(yǎng)老服務(wù)職能完全地交給市場(chǎng)承擔(dān)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外包以后撒手不管，不再對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的發(fā)展提供進(jìn)一步的幫助，沒(méi)有對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后續(xù)的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)給予資金與政策上的支持。

3.2 運(yùn)營(yíng)資金不足

目前，宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)普遍存在資金缺口問(wèn)題。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)需要大量的資金投入；另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)也需要大量的資金支持。但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金來(lái)源渠道窄，難以支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金主要有老人自費(fèi)、政府撥款、社會(huì)捐贈(zèng)三個(gè)渠道。對(duì)于老人自費(fèi)渠道，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“公益性”的特征，不可能向老年人收取高額的服務(wù)費(fèi)用。對(duì)于政府撥款渠道，盡管我國(guó)2022年對(duì)于社會(huì)保障和就業(yè)的公共支出高達(dá)36 603億元，比上年增長(zhǎng)8.1%，但是在現(xiàn)存的農(nóng)村老年人基數(shù)下，政府補(bǔ)貼還是不能實(shí)現(xiàn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋。并且宜昌市基層政府對(duì)農(nóng)村公辦福利院的天然偏好使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)難以申請(qǐng)到政府的補(bǔ)貼，從而阻礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。對(duì)于社會(huì)捐贈(zèng)渠道，由于宜昌市農(nóng)村屬于中西部農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平有限，捐贈(zèng)氛圍不足，因此宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以依靠民眾捐款獲得資金支持。總體上看，宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)呈現(xiàn)出籌資渠道有限，資金不足的問(wèn)題。

3.3 養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理質(zhì)量不高

據(jù)相關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，截至2022年底，宜昌市老年人口多達(dá)100.25萬(wàn)人，養(yǎng)老需求膨脹，急需大量的護(hù)理人員。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的人力資源大多存在著以下問(wèn)題：①農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員專(zhuān)業(yè)水平不高。由于宜昌市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)資金不足，所提供的經(jīng)濟(jì)待遇水平較低，難以吸引到專(zhuān)業(yè)的護(hù)工。宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的護(hù)工大多是來(lái)自周邊村的農(nóng)村婦女，她們大多缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)與技能，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)。②護(hù)工數(shù)量少，難以滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的需求。筆者對(duì)10家宜昌市農(nóng)村公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，在被調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，護(hù)工數(shù)量都屬于短缺狀態(tài)，有3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人數(shù)為4～7人，有6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人數(shù)為8～11人，只有1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員達(dá)到12人以上。護(hù)工人員短缺，而需要照料的老年人多，養(yǎng)老服務(wù)難以滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的需求，并且服務(wù)質(zhì)量不高。由于護(hù)工人員短缺，機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員還常常身兼數(shù)職，既是管理人員，又是護(hù)理人員。在突發(fā)事件發(fā)生的時(shí)候，很多管理人員臨時(shí)頂上，這些都導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不高。對(duì)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員數(shù)量和服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果如表2和表3所示。

養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)初始投入量大，回報(bào)周期長(zhǎng)，且利潤(rùn)率低的特點(diǎn)，導(dǎo)致宜昌市很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)沒(méi)有足夠的資金進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)，很多機(jī)構(gòu)為節(jié)約成本，在置辦養(yǎng)老院必需的基本設(shè)施后忽略了老年人娛樂(lè)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施的提供。經(jīng)過(guò)對(duì)宜昌市農(nóng)村的10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宜昌市大部分農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的室外活動(dòng)面積狹小，并且還缺乏健身活動(dòng)器材；而且絕大多數(shù)醫(yī)療設(shè)備都不齊全且水平不高，在被調(diào)查的10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，大部分機(jī)構(gòu)都只有血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器等簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備，僅有點(diǎn)軍區(qū)松鶴園護(hù)養(yǎng)院配備有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生、醫(yī)療室和醫(yī)療康復(fù)設(shè)備。

3.4 評(píng)估監(jiān)督體系不健全

由于我國(guó)的特殊國(guó)情及養(yǎng)老服務(wù)“公益性”的特征，我國(guó)并沒(méi)有形成一套完整的評(píng)估養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，因此難以對(duì)運(yùn)營(yíng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估以及時(shí)調(diào)整運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。在調(diào)查過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，目前宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的監(jiān)督體系尚未完善。宜昌市基層政府在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化過(guò)程中常常出現(xiàn)政府監(jiān)管缺位的現(xiàn)象。缺乏一個(gè)科學(xué)合理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，宜昌市基層政府的監(jiān)管比較片面，并且各方的利益牽連，以及尋租等腐敗現(xiàn)象，導(dǎo)致政府在監(jiān)管過(guò)程中常常睜一只眼閉一只眼，監(jiān)管往往只是流于形式，這些都導(dǎo)致了政府監(jiān)管缺位。

3.5 農(nóng)村老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老接受度不高

宜昌市農(nóng)村老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的接受度仍然不高。從調(diào)查數(shù)據(jù)中，可看出宜昌市農(nóng)村地區(qū)的大部分老年人偏愛(ài)居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，僅有9%的老年人會(huì)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（見(jiàn)表4）。

宜昌市農(nóng)村老年人的養(yǎng)老觀念大多較為傳統(tǒng)。在宜昌市農(nóng)村“養(yǎng)兒防老，落葉歸根”的觀念深入人心。因此，居家養(yǎng)老是老齡群體的首要選擇。在老年人的印象里，只有那些無(wú)子女或者子女不孝的老年人才會(huì)住進(jìn)養(yǎng)老院，因此他們認(rèn)為選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是一件非常不光彩的事情。受傳統(tǒng)孝道的影響，很多子女認(rèn)為將父母送進(jìn)養(yǎng)老院與“孝”相違背，會(huì)背負(fù)很大的道德包袱，因此子女們對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方式較為抵觸。由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老要支付大量的護(hù)理費(fèi)用，而農(nóng)村戶口的老年人一般都沒(méi)有退休金或退休金額度較少，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老帶來(lái)的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得他們更加不愿居住到養(yǎng)老院中。

4 宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化優(yōu)化路徑

4.1 制定推進(jìn)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的政策

政府在農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化過(guò)程中要搭建政策框架，確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革的宏觀方向。國(guó)務(wù)院應(yīng)立足全局，從立法的層次出發(fā)制定統(tǒng)一的指導(dǎo)性政策，為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革創(chuàng)造一個(gè)宏觀的政策環(huán)境。宜昌市基層政府要根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)對(duì)宏觀政策進(jìn)行細(xì)化。在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，宜昌市政府可根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)制定一系列扶持政策以引導(dǎo)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及地方企業(yè)參與到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的建設(shè)，構(gòu)建宜昌市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

4.2 多元化擴(kuò)寬資金來(lái)源渠道

強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)的資金保障可采取以下幾項(xiàng)措施。首先，宜昌市民政局可積極爭(zhēng)取上級(jí)部門(mén)支持，加大資金統(tǒng)籌力度，從上級(jí)福利彩票公益金中安排資金對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能設(shè)施進(jìn)行改造提升，以全力推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化工作，提升機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。其次，建立民間資助的激勵(lì)約束制度。宜昌市可通過(guò)稅收制度的調(diào)整，利用利益補(bǔ)償?shù)霓k法來(lái)激勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)對(duì)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行金錢(qián)或其他物質(zhì)上的支持。最后，開(kāi)拓社會(huì)化融資渠道。宜昌市基層政府要打好“鄉(xiāng)情牌”，營(yíng)造濃厚的鄉(xiāng)情，激發(fā)有能力的鄉(xiāng)賢回饋家鄉(xiāng)、建設(shè)家鄉(xiāng)的熱情，吸引有能力的鄉(xiāng)賢對(duì)家鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)進(jìn)行慈善捐款與投資，以彌補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金短缺的困境。

4.3 建立科學(xué)的市場(chǎng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式評(píng)估監(jiān)管體系

政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行有效監(jiān)管的第一步是建章立制，因此宜昌市人民代表大會(huì)應(yīng)在立法層面分別對(duì)準(zhǔn)入條件、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格、醫(yī)療衛(wèi)生狀況、醫(yī)護(hù)水平等方面做出嚴(yán)格的規(guī)定，政府要通過(guò)規(guī)章制度的強(qiáng)制性和約束力來(lái)規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及基層政府的行為。第二步，政府可以建立動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，分別從事前、事中、事后對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化情況進(jìn)行監(jiān)督。事前監(jiān)督的內(nèi)容是政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行審查以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)具備辦理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的能力。事中監(jiān)督的內(nèi)容是政府定期對(duì)宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題。事后監(jiān)督的內(nèi)容是基層政府對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)情況和效益進(jìn)行評(píng)估以確定其是否達(dá)成目標(biāo)。

4.4 提高機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

提高宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量可以從基礎(chǔ)設(shè)施和專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)方面入手。在基礎(chǔ)設(shè)施方面，應(yīng)逐步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施。根據(jù)老年人的生活習(xí)慣配備安全設(shè)施，通過(guò)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行合作，使衛(wèi)生院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間形成一種良性的伙伴關(guān)系，達(dá)成資源上的共享。在專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)方面，應(yīng)不斷提高宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的素質(zhì)以更好地應(yīng)對(duì)老齡群體多元化的需求。宜昌市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員開(kāi)展培訓(xùn)，使機(jī)構(gòu)內(nèi)的服務(wù)人員具備基本的醫(yī)療常識(shí)，并根據(jù)培訓(xùn)成績(jī)劃分出不同等級(jí)的工資檔次，以激勵(lì)員工不斷提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。除此之外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還要適當(dāng)?shù)亻_(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)來(lái)豐富老齡群體的精神世界。專(zhuān)業(yè)人員也要定期對(duì)老年人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.5 營(yíng)造良好的輿論環(huán)境

《三峽日?qǐng)?bào)》等宜昌市主流媒體可采取直播、短視頻等方式向公眾展示市場(chǎng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老院的基礎(chǔ)設(shè)施、居住環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生狀況、娛樂(lè)活動(dòng)等，使公眾直觀、真實(shí)地了解市場(chǎng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)況，增加公眾對(duì)這種模式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和接受程度。通過(guò)網(wǎng)站、公眾號(hào)等平臺(tái)公開(kāi)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公信力及民眾對(duì)其的認(rèn)可度，以方便日后籌集資金。通過(guò)電視、傳統(tǒng)紙媒、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，向公民宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的積極作用，吸引社會(huì)各界人士關(guān)注醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域，積極投身醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建設(shè)和發(fā)展。

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