照護(hù)者的結(jié)構(gòu)性困頓與行動潛能

[摘要] 當(dāng)下中國社會有著對高品質(zhì)照護(hù)的巨大需求，本文通過對一個腫瘤科病房的護(hù)士日常工作進(jìn)行建制民族志考察，探討照護(hù)者面臨的困境及形成更好照護(hù)的可能路徑。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的工作從根本上支撐著醫(yī)療空間的日常秩序，但其價值卻得不到相應(yīng)的承認(rèn)，階序在日常工作中銘刻進(jìn)她們的身心，造成結(jié)構(gòu)性困頓。與此同時，一些護(hù)士通過具身化照護(hù)技藝的習(xí)得，把握病人獨(dú)特的問題處境，轉(zhuǎn)化為照護(hù)的行動者網(wǎng)絡(luò)中協(xié)調(diào)技術(shù)與人文的靈動行動者，既重鑄護(hù)士自身的主體性，也為病人提供實質(zhì)性的幫助。建制民族志所指出的結(jié)構(gòu)問題與實踐智慧，為如何實現(xiàn)更好的照護(hù)提供了參考。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)士" 建制民族志" 結(jié)構(gòu)性困頓" 具身照護(hù)" 行動者網(wǎng)絡(luò)

[基金項目] 本文得到華東理工大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)（編號：JKE01221687）支持。

[作者簡介] 方洪鑫，華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院講師，研究方向為人類學(xué)理論與方法；甄橙，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授，研究方向為醫(yī)史學(xué)；王一方，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授，研究方向為人文醫(yī)學(xué)。

[中圖分類號] C913.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2024）03-0119-15

一、 引言

2000年以來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、老齡化程度的加深，以惡性腫瘤為首的重大慢性病成為影響人口健康的最主要因素，由于慢性病的影響是長期而彌漫于日常生活中的，因此除了依靠先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)對抗疾病，人民群眾亦有了對高品質(zhì)照護(hù)的急切而普遍的需求。護(hù)士是專業(yè)照護(hù)工作的承擔(dān)者，除了在病房中根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理工作之外，高品質(zhì)的照護(hù)還要求護(hù)士更深程度地關(guān)切病人的身體與生活狀況。因此，建立一支高水平的專業(yè)照護(hù)者隊伍對于提升人民的健康品質(zhì)有著至關(guān)重要的作用。然而，當(dāng)下的專業(yè)照護(hù)者越來越面臨著一個困境，也就是護(hù)士工作中普遍的疲累狀態(tài)。在既有的研究與報告中，出現(xiàn)了大量關(guān)于護(hù)士“心理壓力”或“心理健康”問題的討論。這樣的困境無疑阻礙著照護(hù)品質(zhì)的提升。

筆者在一個中醫(yī)院腫瘤科病房進(jìn)行了較長期的田野工作，觀察到許多護(hù)士為照護(hù)病人而投入了巨大的心力，也感受到身心陷于疲累困頓之中確實是護(hù)士可能會面臨的普遍情況。但筆者覺得所謂“心理壓力”的說法太過于個體化與客體化，既忽視了造成此困境的結(jié)構(gòu)性、社會性因素，更忽視了護(hù)士在日常工作中的身體、情感與道德等具體而蘊(yùn)含別樣可能性的主體經(jīng)驗維度。因此本文嘗試通過建制民族志的考察，揭示專業(yè)照護(hù)工作困境的更深層次原因，并探討護(hù)士提供更高品質(zhì)照護(hù)的可能路徑。

二、 文獻(xiàn)與方法

（一） 建制民族志視角下護(hù)士心理壓力的問題化

所謂建制民族志（institutional ethnography），主要是由加拿大社會學(xué)家多蘿西·史密斯首創(chuàng)的，并在社會學(xué)及質(zhì)性研究的相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域得到發(fā)展與應(yīng)用。史密斯最初致力于以挖掘在知識生產(chǎn)體制中被邊緣化的女性為主體的經(jīng)驗與聲音，建制民族志也是在這樣的取向下發(fā)展起來的，但關(guān)注的對象則從女性擴(kuò)展到了更普遍的“人民”（people），嘗試通過民族志觀察與社會學(xué)洞察來理解人們在各自日常生活與日常工作中所面臨的結(jié)構(gòu)性的、關(guān)系性的處境（Smith，2005）。建制民族志的要義有兩個方面：一方面要“近”，即通過進(jìn)入人們的日常生活世界與日常工作流程，以了解他們的主體經(jīng)驗；另一方面則又要求“遠(yuǎn)”，即借助社會理論的視角，看到是哪些更大的力量參與塑造了這些主體經(jīng)驗，人們的日常實踐除了參與維護(hù)現(xiàn)有的體制，又蘊(yùn)藏著哪些別樣的行動可能性。

建制民族志的一個洞見是，人們在日常生活中的主體性經(jīng)驗往往得不到正式的表達(dá)，這些經(jīng)驗被抽象的、客體化的知識給轉(zhuǎn)化，甚至被排除或忽略。這在護(hù)士工作遭遇的困境問題上得到了有趣的印證。事實上，護(hù)士的困境在護(hù)理界尤其是在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域，早已有了眾多護(hù)士發(fā)表的學(xué)術(shù)文章，但這些討論大多有著類似的表述，慣用“（職業(yè)的）心理壓力”這個技術(shù)化的術(shù)語來指示這種狀態(tài)，即護(hù)士在工作中生成的心理不健康偏差狀況。在這些文獻(xiàn)中，可能造成壓力的因素有：有限的職業(yè)提升機(jī)會，煩瑣、沉重的工作職責(zé)，過長的工作時間，與腫瘤病人家屬之間所產(chǎn)生的矛盾，等等。而建議應(yīng)對壓力的方法通常是自我調(diào)適式的：上級對工作的評估、獎金激勵、和諧的同事關(guān)系、與同事分享遇到的問題，以及茶歇、音樂等等。

在這些主流的表述之中，護(hù)士們在日常工作中的切身經(jīng)驗經(jīng)受了該領(lǐng)域文本的“標(biāo)準(zhǔn)化”，被醫(yī)學(xué)化地表述為個體適應(yīng)不良而出現(xiàn)的心理癥狀式的壓力，這樣個體式的界定方式不僅遮蔽了主觀經(jīng)驗，也不涉及社會的、制度的維度，于是其應(yīng)對辦法也是個體行為調(diào)適維度的。此類知識生產(chǎn)正符合建制民族志關(guān)于知識生產(chǎn)的洞見，即護(hù)士的主體經(jīng)驗被特定的觀念符碼（ideological code）——個體化歸因的（職業(yè)）心理壓力——給遮蔽，唯有通過這樣的符碼轉(zhuǎn)化，護(hù)士在工作中的困境才能在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域得到表達(dá)，而得到的回應(yīng)也是早已限定好的個體式解決辦法。

與這些大體相同的個體式表達(dá)相異，有一些研究受到社會學(xué)質(zhì)性研究的影響，看到了醫(yī)療空間現(xiàn)場經(jīng)驗中的結(jié)構(gòu)性因素。這些研究大多是由護(hù)士與社會科學(xué)學(xué)者合作完成的，內(nèi)部人的參與讓這些研究多少帶有護(hù)士自我民族志（native ethnography）的意味。這些研究將護(hù)士在工作中生成的壓力（stress）進(jìn)一步形象化為“擾喪”（distress），包括情感沮喪、道德困擾等。護(hù)士遭受的擾喪，必須放到她們工作于其中的結(jié)構(gòu)性背景中去考察，與同事、病人、醫(yī)生、醫(yī)院制度環(huán)境所共同生成的制度氛圍脫不了干系。因而護(hù)士的壓力有社會性的、制度化的根源，她們一方面要與醫(yī)療制度相周旋，另一方面要應(yīng)付病人及其家庭的要求。

在這些研究中，制度如何影響個體可以歸納為兩個部分，一部分來自醫(yī)療體制，另一部分來自工作中與病人的互動。首先，在醫(yī)療體制中，醫(yī)生的工作是最受尊重的，是顯在的（visible）技術(shù)活，得到醫(yī)患雙方的尊敬，然而護(hù)士的工作被認(rèn)為技術(shù)含量不高，聽從醫(yī)生的命令行事，甚至淪為不可見（invisibility）。在醫(yī)療資源較匱乏的“落后”地區(qū)，腫瘤護(hù)士倒是有更大的自主權(quán)，但是她們有如“網(wǎng)上的蜘蛛”，被照護(hù)大量病人的繁重工作給困住。

所謂“壓力”的另一方面來源則是在日常照護(hù)中護(hù)士與病人及其家庭的互動。在不同的場景中，護(hù)士要學(xué)會自如切換不同的交流方式與患者交流。例如，在繁忙的工作中，護(hù)士常常會將病人刻板化為“好”病人與“壞”病人，這樣的標(biāo)簽化的判準(zhǔn)常常是病人是否順從或干擾了護(hù)士管理病房、維持秩序、完成工作?？傊?，護(hù)士的工作除了醫(yī)療任務(wù)和日常護(hù)理，還包含幫助病人進(jìn)入既定的醫(yī)療秩序之中。

將這兩個方面因素合而觀之，可以更清楚地看到護(hù)士所處的結(jié)構(gòu)性境況。如對一個美國醫(yī)院腫瘤科的民族志研究指出，這個科室由不同的職責(zé)角色（roles）構(gòu)成，這些角色在日常工作中實踐著階序結(jié)構(gòu)（hierarchical structure），是科室得以維持的關(guān)鍵，作為主角的醫(yī)生與處于下位的護(hù)士共同形成這個結(jié)構(gòu)，而流動的病人則成了讓結(jié)構(gòu)得以維持的工作對象。

從建制民族志的視角，可以看到護(hù)士的“心理壓力”有著制度性的根源，在醫(yī)護(hù)階序中、在護(hù)患互動的工作過程中形成。本文接下來將繼續(xù)采用建制民族志的路徑來考察這個腫瘤科的照護(hù)實踐，尤其是通過長期田野工作嘗試呈現(xiàn)護(hù)士的日常工作與主體經(jīng)驗，以之為基礎(chǔ)對結(jié)構(gòu)性的層面進(jìn)行解讀。

（二） 田野工作

2019年，筆者曾以醫(yī)學(xué)人文見習(xí)生的身份被介紹到北京城南某三甲中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，在見習(xí)的同時進(jìn)行參與觀察式的田野研究，每天和護(hù)士一起早交班、查房，接著觀察她們的日常工作，而且與包括護(hù)士長在內(nèi)的14位護(hù)士進(jìn)行了較為正式的開放式深入訪談，并且在見習(xí)結(jié)束后，仍保持每月數(shù)天的回訪。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，由于需要照料腫瘤病人整體性的身心疼痛甚至社會性苦痛，腫瘤專科護(hù)士的工作比其他科室要更加煩瑣、沉重。

本文的問題來源于筆者和護(hù)士們探討給病人照護(hù)的時候，話題卻多次不自覺地進(jìn)入護(hù)士們開始訴說自己在工作中的心理壓力，比如“我看我們護(hù)士也需要照護(hù)，更需要被心理輔導(dǎo)呢！”，“紅著眼眶熬著夜”，“白班夜班輪流倒，已經(jīng)失眠無法入睡好多天了”，“工作積疲，腰椎長期疼痛”，“要不就在值班，要不就在值班的路上”，“沒法顧上孩子和家庭”，等等。其中最多的是“心理壓力特別大”，“整個人有受傷的感覺”，從而“特別需要針對我們護(hù)士的心理醫(yī)生”。

雖然如同上文文獻(xiàn)部分討論的，遵從護(hù)理界制度化的觀念符號，她們都只說是自己個人的“心理壓力”，然而在田野中，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)士所遭受的，并不僅僅是個體化的心理癥狀，更是一種陷落在體制中的身心整體上的困擾、疲乏、沮喪，也并非簡單的自我調(diào)適乃至心理治療就可以解決。

當(dāng)然并非所有護(hù)士都困頓不堪，科室中也有部分護(hù)士在投入照護(hù)工作的同時仍能維持較好的身心狀態(tài)，她們也帶動起整個科室的積極氛圍。筆者發(fā)現(xiàn)正是源于日常工作之中的一種具身化照護(hù)技藝，讓她們承接住了制度化工作流程下的壓力，而能夠在一種更能體認(rèn)自身工作價值的主動行動中，帶來更好的專業(yè)照護(hù)。

本文接下來就基于田野工作，以建制民族志的形式呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性因素如何滲透于日常工作中，造成護(hù)士的身心困頓，同時也探索在此制度空間中一種具身照護(hù)技藝所透露的重鑄護(hù)士主體性并更好地照護(hù)病人的可能路徑。

三、 隱與顯：制度空間中“受傷”的照護(hù)者

（一） 隱：醫(yī)療空間中看不見的工作者

與其他科室相比，腫瘤科護(hù)士承擔(dān)的醫(yī)囑任務(wù)格外沉重。在她們的日常忙碌中，首先要完成的是醫(yī)囑指令，既有長期醫(yī)囑，如常規(guī)輸液等，也有臨時醫(yī)囑，如注射等治療措施，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、霧化、灌腸等護(hù)理措施，也包括這個科室獨(dú)具特色的耳穴、艾灸、針灸、膏膜等中醫(yī)外治。這些指令在電腦系統(tǒng)中通過文書網(wǎng)絡(luò)分配到各個責(zé)任護(hù)士核對、執(zhí)行，護(hù)士則在執(zhí)行過程中繼續(xù)生產(chǎn)新的文檔。

完成指令需要遠(yuǎn)比文檔中所顯現(xiàn)的更多的操勞。護(hù)士中有句廣為流傳的話：“醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿?！比巛斠?，醫(yī)生只需在電腦上操作幾下，護(hù)士卻要事先從倉庫準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥物、藥水，然后在特定的時間點前配藥，才能到點到病房給病人輸液；而這只是一個病人，同一組搭配的兩名護(hù)士通常負(fù)責(zé)多個醫(yī)生主管的20～30個病人，各自在不同時間點有不同輸液要求；而這只是輸液而已，每個護(hù)士每天都要接到數(shù)十種、數(shù)百項指令，都需要她一邊統(tǒng)籌安排，一邊與時間賽跑加緊落實。

護(hù)士的“腿”，只是形容了她們的身體在空間中移動的忙碌狀態(tài)，而一整天不間斷的指令履行占據(jù)了她們整個人的身心精力。她們的勞動常被醫(yī)生也被病人認(rèn)為是不具備自主性的程序性工作；其實對于慢性病來說，正是這些指令在每一天的日常照護(hù)中得以執(zhí)行到位，才是所謂“治療”的落實。

除了這些醫(yī)療護(hù)理指令的落實外，護(hù)士還需要做更多并不會在醫(yī)療文書系統(tǒng)中留下痕跡的勞動，如將門診區(qū)和住院區(qū)內(nèi)的所有人和物進(jìn)行細(xì)微妥帖的協(xié)調(diào)安排：確保每一個病人要在正確的時間、正確的地點接受正確的醫(yī)療處理，協(xié)調(diào)病人的病歷與報告等文書流轉(zhuǎn)、檢查與醫(yī)療預(yù)約安排；讓來訪者、陪床者遵守相應(yīng)的規(guī)矩；安排、記錄醫(yī)療器具、耗材的使用、處置；管理醫(yī)療插座、住宿床鋪、柜子及雜物等；協(xié)調(diào)病人之間的關(guān)系，還有病人的入出院手續(xù)、賬單報銷；等等。護(hù)士需要“眼觀六路，耳聽八方”，留意方方面面的“雜務(wù)”，準(zhǔn)備應(yīng)對時時刻刻的突發(fā)情況。這些勞動不會在檔案中得到記錄，但正是有了這些煩瑣的“后臺”工作的支撐，“前臺”技術(shù)性的醫(yī)療空間才得以穩(wěn)定有序運(yùn)行。

上述兩種工作，不管是否留下文書痕跡，其實是病房日常運(yùn)作的基底，都需要護(hù)士的投入。但這些工作平日里卻并沒有獲得醫(yī)生和病人相應(yīng)的承認(rèn)，而隱沒成為背景。

在醫(yī)生方面，從護(hù)士與醫(yī)生的互相評價可以看得很清楚。護(hù)士在閑聊時對醫(yī)生的評價標(biāo)準(zhǔn)主要是工作搭配的愉快程度，如果她們說有些醫(yī)生比較“糊涂”，是指該醫(yī)生醫(yī)囑比較混亂，常出現(xiàn)缺失、變更、增補(bǔ)、替換、反復(fù)甚至矛盾等情況，或者在白班的下午或較晚，甚至下班的時候新開一堆醫(yī)囑等，有時候甚至輕易開、輕易取消，護(hù)士常被折騰得混亂、疲憊。另一方面，醫(yī)生們被筆者問起護(hù)士的話題時都感到有點“新鮮”，對他們來說護(hù)士似乎是一個默認(rèn)的附屬存在，被問起來都是不需要多言的“滿意”，其工作過程并不在他們的視野內(nèi)。醫(yī)生的默認(rèn)或忽視說明了在這個醫(yī)療空間中，醫(yī)尊護(hù)卑階序是一個大家默會的“自然”事實，醫(yī)生做更高級的“腦力活”，是可以代表全體的主動行動者，護(hù)士則是“跑腿的”，是附屬于/隱身于其中的被動的執(zhí)行者。

腫瘤病人及其家庭同樣也常常對護(hù)士“視而不見”。他們主要是來“看病”“看醫(yī)生”的，將護(hù)士看作知識含量不高的陪襯。歐美的護(hù)士可以利用權(quán)威聲音將病人主體化到醫(yī)療空間中，但中國的護(hù)士缺乏這樣的資格，即使是可以更改醫(yī)囑指令的護(hù)士長有時也遭到病人的“懷疑”。在田野調(diào)查期間，筆者經(jīng)常觀察到，腫瘤病人在病房中遇到突發(fā)情況，離病房最近的護(hù)士首先過來查看，雖然她們很了解這些病人的身體情況，也有豐富的臨床處理經(jīng)驗，但陪床家屬一般都不讓護(hù)士首先處理，也對護(hù)士的意見聽著就懸置起來，直到醫(yī)生趕到，哪怕是缺少經(jīng)驗的規(guī)培醫(yī)學(xué)生，才找到傾訴、依靠的對象，讓一直在場的護(hù)士成了尷尬的“多余”。

（二） 顯：被看見的“服務(wù)員”

在醫(yī)院這個現(xiàn)代理性的制度空間中，對于病人來說，護(hù)士的忙碌身影宛如“在場的缺席”才是正常狀態(tài)，而如果護(hù)士不能隱沒，則往往是引起病人不滿的時刻。在這些“被看見”的情形下，一旦出現(xiàn)過失、糾紛等情況，護(hù)士就要承擔(dān)責(zé)任，造成她們工作過程中額外的精神負(fù)擔(dān)。

在一次早上護(hù)士長帶班查房時，一個長期住院的83歲肺部腫瘤病人認(rèn)出了帶頭的。“你是護(hù)士長！”接著他繼續(xù)一本正經(jīng)地發(fā)表“指示”，“這個醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)不錯，護(hù)士的服務(wù)也不錯，護(hù)士們?yōu)槲覀冏龊檬?！”這個評論將醫(yī)生與護(hù)士區(qū)分開來，醫(yī)生是用技術(shù)治療病人的，而護(hù)士則是非技術(shù)性的，服務(wù)于病人、為病人“做好事”的。

上述病人是一個溫和的例子，更普遍的情況是，腫瘤病人家庭對醫(yī)生表現(xiàn)出滿是尊敬、耐心與遵從，唯恐態(tài)度不好而影響醫(yī)生施展其技術(shù)，但在住院生活期間，他們難免有時就會將纏繞著的焦慮、急躁情緒釋放出來，護(hù)士往往成了他們壞情緒的“出氣筒”。

筆者在進(jìn)行田野調(diào)查期間，曾見過一起病人與護(hù)士的沖突事件。肺部腫瘤病人清叔下午即將做冷凍消融微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)先完成當(dāng)天的輸液并休息，做好手術(shù)準(zhǔn)備，但護(hù)士婉婉中午卻發(fā)現(xiàn)病人并不在床上輸液，于是就說：“XX號（病床號碼）在哪，怎么不在床上輸液呢？”清叔正自個兒去上廁所，一下子就炸毛了，對著婉婉破口大罵起來。清叔的話語十分難聽，如“滾出去，丫鬟！”等。 “丫鬟”是中國傳統(tǒng)社會中沒有人身自由的女性奴仆，服侍主人并對主人絕對服從，在現(xiàn)代醫(yī)療空間中出現(xiàn)這樣不合時宜的詞語，而且指向醫(yī)療體制內(nèi)部的職業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，頗為錯謬。

就筆者的日常觀察來看，清叔與婉婉其實各有其原因，但這起沖突看似偶然，其實卻也是求醫(yī)心切的病人，與因長期處于緊張忙碌壓力狀態(tài)下而急切的護(hù)士，在程序化的醫(yī)療空間中相遇，而造成的一個典型但極致的表現(xiàn)。而“丫鬟”這樣的跨越時代的詞語的出現(xiàn)，則指認(rèn)了護(hù)士在中國現(xiàn)代醫(yī)療空間中所滑向的低階位置。

（三） 醫(yī)療空間中的價值差序與護(hù)士的結(jié)構(gòu)性困頓

在日常聊天中，一些護(hù)士告訴筆者，她們當(dāng)初走上這個崗位，是被“白衣天使”的形象所激勵，覺得這個以照護(hù)為職志的工作挺高尚的。她們往往可以說出一些影視劇的名稱，如《都是天使惹的禍》《心術(shù)》等。不過值得注意的是，除了上述兩部有護(hù)士作為主要人物，她們談?wù)摰降亩际且话汜t(yī)療劇，有著高超醫(yī)術(shù)的（男）醫(yī)生才是主角，（女）護(hù)士只是用來襯托的配角。她們對護(hù)士的認(rèn)同其實內(nèi)嵌于對以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為標(biāo)榜的醫(yī)學(xué)的認(rèn)同之中，其中醫(yī)生才是主角，護(hù)士處于邊緣。另一些護(hù)士則坦陳當(dāng)初學(xué)護(hù)理是現(xiàn)實考慮，但她們也分享著類似的對于護(hù)士邊緣地位的認(rèn)同。

在科室的日常工作中，護(hù)士在指令轉(zhuǎn)化中承擔(dān)起病人治療與照護(hù)的日常，在對人與物的協(xié)調(diào)中托起醫(yī)療秩序的運(yùn)轉(zhuǎn)，但這些繁多且至關(guān)重要的工作卻沒有被醫(yī)生和病人家庭看見，成了“在場的缺席”?？茖W(xué)是現(xiàn)代社會一個基本價值認(rèn)同，在中國“科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力”，醫(yī)院則是科學(xué)本身作為價值的一種典范的基礎(chǔ)性社會制度。此種價值取向落實在日常工作之中，就導(dǎo)致了護(hù)士所做的許多工作不被看見，造成制度化的隱沒。在這個制度空間中，不僅作為知識權(quán)威的醫(yī)生把護(hù)士當(dāng)作自然而隱沒的附屬品，求醫(yī)者的主流話語也將護(hù)士當(dāng)作缺少科學(xué)屬性從而隱沒進(jìn)背景的工具性角色，醫(yī)療事業(yè)的從業(yè)者與社會大眾共同參與了這個階序的價值差序在日常醫(yī)療場景中的形成與維持。

以技術(shù)為主導(dǎo)的工作區(qū)分導(dǎo)致了這個醫(yī)療空間中的一種結(jié)構(gòu)性區(qū)隔，即醫(yī)生可以與作為知識客體的病人在空間上保持距離，而護(hù)士與病人在空間上的鄰近關(guān)系中則有更多的日常互動。在這樣的空間關(guān)系中，中國的護(hù)士缺乏歐美護(hù)士的相應(yīng)“權(quán)力”，被病人視為缺少科學(xué)價值的服務(wù)性的“伺候”者，甚至承接、緩沖病人的情緒宣泄，這對護(hù)士的身心產(chǎn)生額外的“危險”影響。

醫(yī)生與病人對護(hù)士的雙重輕忽造成了許多護(hù)士對待照護(hù)工作的退縮與“保守”。如前列腺腫瘤病人雨叔，每一次面對不同的護(hù)士，他都含糊應(yīng)付“我很好”，而與醫(yī)生交流時，卻又一一細(xì)數(shù)著自己身體有哪里如何“不好”，雨叔的表現(xiàn)除了給醫(yī)護(hù)雙方的工作配合帶來矛盾與困擾，還讓護(hù)士們覺得她們根本是多余的，“醫(yī)生的話是圣旨，護(hù)士的話不值錢”。一部分護(hù)士除了被動完成指令外，不主動與病人交流，價值缺失感進(jìn)一步在工作過程中滲透。在田野調(diào)查期間，筆者和一些護(hù)士討論過護(hù)士的學(xué)歷問題，這里護(hù)士多是本科或衛(wèi)校大專，雖然護(hù)士的學(xué)歷也日漸重要，但也有護(hù)士在聽到討論之后很直接地跟我說：“不過就是一樣地給病人打針輸液嘛，護(hù)士需要什么學(xué)歷！”當(dāng)這一部分護(hù)士一邊忍受著困頓，一邊又覺得護(hù)士就是一份不過如此、理應(yīng)如此的工具化工作時，主體意識與價值差序的合一，她們也參與進(jìn)了對自己進(jìn)行“隱沒”的日常制度建構(gòu)過程。

日常工作間歇，常有護(hù)士紅腫著眼睛抱怨：“這工作，太熬人了！”“熬人”這個詞形象地描繪了這個困境，也就是整個人陷落在這份工作之中的消耗、疲乏、困頓感，人被“熬”得不似個人了，這正是工作對人的“異化”。即使一開始向往白衣天使的高尚，但對照護(hù)的認(rèn)同卻在內(nèi)嵌著價值差序的制度化工作過程中被耗空了，在日復(fù)一日的工作中自我價值被貶抑、自身工作被工具化，從而整個人陷落、困頓。大量討論護(hù)士心理壓力的文獻(xiàn)其實指實了這個普遍狀況，不過“心理壓力”的醫(yī)學(xué)化指稱以及個體式的心理調(diào)適、治療等應(yīng)對方法，并不能把握她們所遭受的身體、情感、意志整體的困擾、疲憊狀況，也遮蔽了其制度性、社會性根源?！笆軅钡恼兆o(hù)者，也需要被照護(hù)。

雖然護(hù)士通過煩瑣而關(guān)鍵的日常工作支撐、維持與再生產(chǎn)了醫(yī)療空間的正常秩序，但只被視為處于下位的“軟”技術(shù)，并沒有得到相應(yīng)的“看見”、承認(rèn)。這樣的階序成為被大家自然接受的社會事實，甚至護(hù)士群體自身也將其內(nèi)化，在價值的抽空、身心的困頓中，愈益陷入一個不得動彈的結(jié)構(gòu)性處境中。這是她們的個體“（心理）壓力”，或者更準(zhǔn)確地說，是這份工作“熬人”的制度性的、結(jié)構(gòu)性的組織形式與發(fā)生過程的社會性根源。

四、 具身照護(hù)：行動與存在的可能性

（一） 結(jié)構(gòu)限制與照護(hù)潛能：具身化照護(hù)技藝的習(xí)得

雖然在醫(yī)療空間中的結(jié)構(gòu)性困頓是每一個護(hù)士都要面臨的難題，但在筆者的田野調(diào)查中，并非所有護(hù)士都受限于此，有許多護(hù)士仍展現(xiàn)出積極行動的可能性。

又一個“熬人”的深夜班，護(hù)士羅羅為病人做好夜間輸液，檢查完一圈病房確認(rèn)登記好情況之后，接著與筆者交談。雖然病人入睡后工作稍閑，但值班護(hù)士需要常年作息顛倒，碰上緊急事件更是忙亂，“壓力”并不小。這時又出現(xiàn)了緊急情況，已經(jīng)拖了很多天、近來病情反復(fù)惡化的腹部腫瘤重病人沈叔的血壓、血氧濃度出現(xiàn)了較大幅度下降。羅羅馬上給醫(yī)生值班室打了電話，確認(rèn)過藥物搶救協(xié)議后，讓值班的年輕醫(yī)生開了多巴胺注射液。羅羅已經(jīng)準(zhǔn)備好注射液，但卻對電腦屏幕皺起了眉頭，并讓趕過來查看的年輕醫(yī)生把開出的醫(yī)療指令中的500ml換成250ml。到病房取下腹水袋，注射等緊急處理過后，沈叔情況暫時穩(wěn)定，羅羅又通知各個直系家屬病危情況。在這個突發(fā)情況中，一直是羅羅在老練“控場”。夜班一般是由有經(jīng)驗的“老”醫(yī)生帶著年輕醫(yī)生值班，當(dāng)“老”醫(yī)生在別處忙的時候，由年輕醫(yī)生來處理。因此，更熟悉病人情況和醫(yī)療現(xiàn)場的羅羅，可以在這次緊急事件中起主導(dǎo)作用。不過即使如此，在程序上她還是只能聽從醫(yī)生的醫(yī)療指令來做事，所以她得“讓”值班的年輕醫(yī)生修改醫(yī)療指令。

在正常的醫(yī)療秩序中，護(hù)士被視為被動的執(zhí)行者，但在這次事件中，護(hù)士作為主導(dǎo)者成功化解了一個病人的突發(fā)危機(jī)。這樣行動的可能性，來源于護(hù)士與病人的日常接觸，讓她們能夠切身理解病人的日常狀態(tài)是如何的，以及突發(fā)的變化又意味著什么。雖然并非所有護(hù)士都能夠呈現(xiàn)這樣的主動狀態(tài)，但筆者在田野調(diào)查中也時常能觀察到這樣的場景，其中特別突出的是護(hù)士長。護(hù)士長其實承擔(dān)著煩瑣的庶務(wù)管理與文書工作，也并不需要直接負(fù)責(zé)病人，但她常主動去病房查看病人的身體狀況，除非感冒一般不戴口罩（新冠疫情前，疫情后則是“臉上戴口罩，眼睛要會笑”），自然地與病人身體接觸，傾聽病人、家屬、看護(hù)工的話語，回答他們的問題——在忙碌的醫(yī)療流程中，他們常沒有充分的機(jī)會表達(dá)，但在護(hù)士長這里，不管是關(guān)于腫瘤的醫(yī)療護(hù)理，還是日常生活中的相關(guān)問題，尤其是中國人特別在意的飲食，護(hù)士長都能傾聽、做出講解，并根據(jù)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的情況對指令做出相應(yīng)的更改。

護(hù)士長常常能在互動中尤其是與病人的主動身體接觸中發(fā)現(xiàn)問題，給予最有針對性的幫助。腫瘤發(fā)展及對腫瘤的治療常常會導(dǎo)致病人各種并發(fā)身體癥狀與疼痛，護(hù)士長常能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不會留意的細(xì)微問題并加以解決——如修剪有些病人耳朵中的汗毛，讓家屬依據(jù)病人腫瘤部位而修改衣服，教授乳腺癌術(shù)后病人手臂運(yùn)動操以免身體功能衰減，對因外陰腫瘤而異形異味的病人加以特別的護(hù)理與鼓勵，等等——這些看似不起眼的措施，往往能極大地改善腫瘤病人的整體狀況。

不只是病人的身體狀態(tài)，在互動中護(hù)士長還能對病人的心態(tài)、病人的家庭及社會狀況加以敏銳的觀察與掌握。這些看似與“治療”沒有直接關(guān)系，反而常常能成為左右病人治療的關(guān)鍵。一個案例是，有個病人化療之后一直無法進(jìn)食，一吃東西就嘔吐，護(hù)士長查看后，在一旁仿佛自我思考式地說道：“按說藥物代謝周期就三四天，不應(yīng)該啊，是不是心理條件反射了呢？”接下來病人表現(xiàn)出毅力，即使吐出來也再咽下去，果然能堅持進(jìn)食了，并且逐漸恢復(fù)了因化療而消瘦孱弱的身體，能夠繼續(xù)下一步治療。這里的關(guān)鍵之處是根據(jù)對方的社會地位與性格做出了恰切的表達(dá)方式。這個病人的家庭在北京本地頗有影響，非常有主見，假如居高臨下地給判斷、建議，反而不會痛快聽進(jìn)去，而護(hù)士長在一旁委婉地表達(dá)了自己的一個技術(shù)化“猜想”，卻更好地讓這個善于觀察的病人“主動”領(lǐng)會。

在護(hù)士長的照護(hù)行動中，她基于對病人具身化的觀察與理解達(dá)成一種醫(yī)療、身心、家庭社會關(guān)系整體性的掌握，與病人形成一種整體性互動的信賴關(guān)系，從而采取針對性行動。一次典型的場景是護(hù)士長給一個晚期腸胃腫瘤病人做刮痧。很多護(hù)士、病人都不喜歡刮痧，做下來護(hù)士累，病人似乎也沒感覺到改善。但在這次刮痧中，護(hù)士長隨時感知著病人的身體反應(yīng)，一邊調(diào)整著手法，一邊對動作加以解說，化解病人對刮痧的防備，打開對方的身體，更好地進(jìn)行操作；與此同時，在身體的接觸與感知的同時，交流也在不知不覺中，擴(kuò)及病人這些天的精神狀況、日常生活、人際關(guān)系等等；不僅如此，這個病人身邊還聚集著一群或許是真心關(guān)心她或許是被她的金錢、地位所折服的親屬、“朋友”，在刮痧過程中，護(hù)士長也察言觀色，隨機(jī)與這些朋友互動。經(jīng)過這次刮痧，病人的身體癥狀與心理緊張都得到了很大的緩解，護(hù)士長也掌握了這個病人的整體狀況，并做出后續(xù)的醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，不僅在治療手段上，也在整體身心狀態(tài)上、在社會關(guān)系上幫助病人做出了改善。這一次刮痧不再是一個不受歡迎的技術(shù)程序，反而成了帶來理解與改變的一個過程與行動。

護(hù)士長的照護(hù)手藝有其歲月與閱歷的積累，可以說是過去時代的道德價值與她個人職業(yè)追求的契合。在價值觀念更趨個體化、醫(yī)療體制更趨市場化的當(dāng)代，年輕護(hù)士并不容易自然形成類似的職業(yè)道德驅(qū)力。據(jù)筆者的觀察發(fā)現(xiàn)與訪談印證，她們形成類似行動力的路徑有三：一是看到護(hù)士長每一天在病房與病人的恰切互動帶給病人的改變而得到的啟發(fā)；二是來自一些契機(jī)，如一些護(hù)士的家人也面臨住院治療，讓她們學(xué)會從病人的視角來觀察、思考這個醫(yī)療空間的運(yùn)作；三是在與病人的自然互動的日常積累下，逐漸感受到病人的信賴以及自己的照料給病人帶來的改善。通過這些日常中的啟發(fā)，這些護(hù)士逐漸感受到這份工作并不只是被動執(zhí)行指令，而是有其獨(dú)門技藝，能施展這樣的技藝才算實現(xiàn)了這份工作的價值與意義。

護(hù)士在醫(yī)療空間中的位置，雖加重了她們的困頓，但換個角度看，卻也為她們的專業(yè)技藝的習(xí)得提供了客觀條件。當(dāng)醫(yī)生在區(qū)隔開來的權(quán)威空間中“腦力勞動”時，護(hù)士穿梭在病房中與病人身體、病人家庭有了更多日常性接觸。除了執(zhí)行指令外，更多不留痕跡、不被“看見”的工作，其實讓護(hù)士更深度地參與到病人每一天的日?；顒又小Ｈ缤o(hù)士長的日常叮囑，不應(yīng)被動流水性地執(zhí)行醫(yī)囑，而一定要有自己的思考、“消化”，這樣除了可以避免忙于腦力勞動的醫(yī)生可能出現(xiàn)的失誤，更重要的是，通過對現(xiàn)場的觀察與對病人的理解，護(hù)士能更深入地掌握病人的狀況，有助于后續(xù)更好地進(jìn)行整體性照料。如果能在這些每一天都不同的繁多卻也鮮活的細(xì)節(jié)中感知與思考，就可能逐漸習(xí)得更多主動照護(hù)的技藝。

雖然有護(hù)士長作為榜樣和引導(dǎo)，但照護(hù)技藝并非有樣學(xué)樣就能掌握，而必須依靠護(hù)士在每一天的工作細(xì)節(jié)中體悟，通過與一個又一個病人的互動所獲得的具身體驗、所逐漸養(yǎng)成的身體技術(shù)（body technique）而習(xí)得，其要點是情境脈絡(luò)化的具身互動以及因應(yīng)而生的態(tài)度與反思。每一個病人都有其獨(dú)特的身心狀態(tài)、社會關(guān)系，這就是每一次互動的情境脈絡(luò)，護(hù)士只有通過身體的接觸、將心比心切入病人的問題化處境，才能養(yǎng)成相應(yīng)的互動態(tài)度，洞察、掌握病人狀況變化及其指示，進(jìn)而通過主動的照護(hù)行動給病人帶來改變，除了緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，還能幫助病人調(diào)理生活秩序和社會關(guān)系，甚至也能發(fā)現(xiàn)病人的獨(dú)特困境，實質(zhì)性地促進(jìn)醫(yī)療。具身體驗轉(zhuǎn)化為知識、技術(shù)、態(tài)度、價值、情感與信念的過程，正是照護(hù)工作作為護(hù)士專業(yè)的實踐智慧（phronesis）的體現(xiàn)，具身化照護(hù)技藝重鑄了主體。

（二） 激活照護(hù)的行動者網(wǎng)絡(luò)：在醫(yī)療體制中的存在方式

自南丁格爾倡導(dǎo)護(hù)理精神以來，護(hù)士便一直在技術(shù)體制與人道主義之間探索更好的照護(hù)的可能性。近年來STS學(xué)者安瑪莉·摩爾借助本體論轉(zhuǎn)向，指出照護(hù)是醫(yī)療制度、醫(yī)療空間、科技物體、醫(yī)護(hù)人員、病人、家庭成員等不同“行動者”在共同行動的過程之中因應(yīng)各種情況而發(fā)生的互動、進(jìn)退與調(diào)節(jié)，透過日常實踐與嘗試，讓生活更好過一點。

在本文關(guān)注的腫瘤情境中，當(dāng)處于求醫(yī)心切狀態(tài)的病人家庭遭遇理性化的醫(yī)療體制，護(hù)士固然處于一個不利的結(jié)構(gòu)性位置，卻“呼吸著病人日常中的真實”，有可能基于對具體情況的掌握而施展具身照護(hù)技藝，在實踐智慧中嘗試更好地照護(hù)病人。目前雖然并非所有護(hù)士都能有這樣的轉(zhuǎn)化，但她們已經(jīng)在形成一個特定的實踐氛圍，在刻板的醫(yī)療體制中生成一個靈動的照護(hù)空間。

這在一些長期看病的“老病人”身上有自然體現(xiàn)。護(hù)士與這些老病人之間在接觸與陪伴中、在時間的流逝之中，自然發(fā)展起密切的關(guān)系。當(dāng)這些老病人反復(fù)住院時，或者僅僅是短暫回來復(fù)檢、PICC維護(hù)或做膏膜的時候，護(hù)士不僅能更好地完成醫(yī)護(hù)指令，還能基于對他們身體情況、社會關(guān)系的掌握而更深地參與進(jìn)病人的求醫(yī)生活。

除了這些“老病人”之外，腫瘤科室的求醫(yī)者具有相當(dāng)?shù)牧鲃有?，但如同上述護(hù)士長的幾個典型場景所顯現(xiàn)的，具身照護(hù)技藝仍然可以發(fā)揮既有醫(yī)療程序所欠缺的洞察力，主動給病人帶來關(guān)鍵改變。如此護(hù)士工作就并非只是醫(yī)療程序的功能性執(zhí)行者而已，而是以行動者的角色主動施展具身照護(hù)技藝，參與到每一個病人問題化的求醫(yī)事件中去。

具身照護(hù)技藝對腫瘤病人尤其能帶來好處。腫瘤的發(fā)展以及對腫瘤的治療給病人帶來身體、精神多重的痛苦，以及家庭的緊張狀態(tài)、社會關(guān)系的錯亂，這些并非僅靠知識和技術(shù)就能解決，但卻確實影響著病情表現(xiàn)與治療效果。然而當(dāng)下的醫(yī)療體制往往只有程序性、技術(shù)化的安排，其他各方面因素都需要病人家庭自行處理。雖然近年也興起強(qiáng)調(diào)整體性關(guān)懷的話語，但除了大而化之的政策呼吁之外，在現(xiàn)場的具體實施才最為關(guān)鍵。具身化照護(hù)技藝正可以基于對病人整體狀況的了解與實際狀態(tài)變化的掌握，主動尋求突破，促進(jìn)病人的治療，同時也讓病人的生活更好過一些。

按照本體論轉(zhuǎn)向的思路，如果看病以及相應(yīng)的照護(hù)是醫(yī)療制度、醫(yī)療空間、科技物體、醫(yī)護(hù)人員、病人及家庭成員等不同“行動者”的互動所形成的網(wǎng)絡(luò)，那么護(hù)士在這個網(wǎng)絡(luò)中則成了左右形勢的關(guān)鍵行動者。在這個網(wǎng)絡(luò)中有不對稱的兩極，一極的重心是知識、理性、制度的客體化之網(wǎng)，另一極則圍繞病人變動不居的身心社會狀態(tài)而展開，護(hù)士可以在客體化與經(jīng)驗性的兩極間游走、溝通，發(fā)揮她們的實踐智慧，基于具身照護(hù)技藝，轉(zhuǎn)化為這個制度空間中更靈動的、更具主導(dǎo)性的協(xié)調(diào)者，主動帶來改變的行動者，并帶動整個照護(hù)行動者網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

由此具身照護(hù)技藝正可以促使原本困頓的護(hù)士，在實踐過程中捕獲主動探索照護(hù)技藝的意義與價值，乃至在醫(yī)療空間中尋得自身的存在方式。通過具身照護(hù)技藝的習(xí)得，將日常工作中的具身經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為只有她們作為專業(yè)護(hù)士才能領(lǐng)悟的知識、技術(shù)、態(tài)度乃至價值、情感、信念，她們就可以成為施展實踐智慧的主體，在反思性的自我意識與具身實踐中得到專業(yè)身份的實現(xiàn)。這不只是一些客體化的知識與技術(shù)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，更是通過價值、情感、信念的滲透，通過調(diào)動護(hù)士的身體與環(huán)境互動，在與制度、與知識、與物件、與病人的整體問題化情境的相互調(diào)節(jié)的過程中實踐出、“活”出一個有意義的世界來，成為護(hù)士的“在世存在方式”（the way of being-in-a-world）。這個“世界”原本是一個理性主導(dǎo)的制度空間，但護(hù)士通過具身照護(hù)技藝，卻“活”出了自身具有敏銳洞察力與靈動行動力的有意義的存在形式。

總而言之，結(jié)構(gòu)性困頓雖然造成了“熬人”情境，但也可以成為激發(fā)護(hù)士行動潛能的意外催化劑，讓她們在情境限制中與病人進(jìn)行具身性的日常接觸，洞察病人的身心狀態(tài)和社會關(guān)系，從而發(fā)現(xiàn)潛在的照護(hù)需求，并孕育著帶來改變的行動潛能。護(hù)士能夠借此超越被動執(zhí)行者的角色，成為刻板的制度化醫(yī)療空間中的靈動協(xié)調(diào)者乃至主導(dǎo)者，激活一個照護(hù)的行動者網(wǎng)絡(luò)，通過主動照護(hù)行動為病人帶來實質(zhì)性的改變。

本文將護(hù)士在結(jié)構(gòu)性困頓中摸索出的此種實踐智慧稱為具身照護(hù)，指護(hù)士在醫(yī)療空間中，通過與病人的日常接觸和具身體驗，逐漸習(xí)得并施展的照護(hù)技藝。這種技藝的習(xí)得強(qiáng)調(diào)實踐的過程，需要情境脈絡(luò)化的具身互動，以及在互動中產(chǎn)生的態(tài)度與反思，并由此轉(zhuǎn)化為知識、技術(shù)、態(tài)度、價值、情感與信念。通過與環(huán)境、制度、知識、物件和病人的互動，護(hù)士在照護(hù)的行動者網(wǎng)絡(luò)中可以成為靈動的行動者，實踐出具有自身價值的存在方式和有意義的世界。

五、 結(jié)論與思考

隨著中國人口結(jié)構(gòu)與疾病譜的變化，主要由專業(yè)護(hù)士承擔(dān)的高品質(zhì)照護(hù)的需求越來越大。本文通過建制民族志呈現(xiàn)出，腫瘤?？谱o(hù)士普遍處于自身也需要被照護(hù)的“受傷”狀態(tài)，她們所遭受的“心理壓力”，實則是身心整體陷落于唯科學(xué)是尚的醫(yī)療階序之中的結(jié)構(gòu)性困頓。不管是將醫(yī)護(hù)指令轉(zhuǎn)化落實在處于某個具體狀況的病人身上的特定操作，或者是將醫(yī)療空間中的人和物協(xié)調(diào)安排到合適的時間序列與空間位置上，這些工作都從基底上支撐著醫(yī)療秩序的正常運(yùn)作，但其價值卻沒有得到醫(yī)生與病人相應(yīng)的“看見”與承認(rèn)。當(dāng)這樣的價值差序通過制度性的日常運(yùn)作習(xí)焉不察地滲透到護(hù)士的身體行動與自我意識中去，護(hù)士就只能處于被動應(yīng)付繁重的工具化工作的“異化”狀態(tài)，如同護(hù)士們所說的“熬人”，這也就是護(hù)士困頓狀態(tài)的制度性、社會性根源。這樣的結(jié)構(gòu)性困頓并非個體式的心理治療可以解救，除了提高護(hù)士待遇、改善護(hù)士工作環(huán)境等物質(zhì)性的、外在的激勵，更根本的方法應(yīng)當(dāng)來自于醫(yī)療空間整體制度環(huán)境的結(jié)構(gòu)變化。這需要整個社會的共同參與并落實到日常運(yùn)作中去，如唯科學(xué)主義的主流話語中對護(hù)士工作價值的輕忽應(yīng)得到矯正，醫(yī)生與病人也應(yīng)對護(hù)士的工作“看見”并承認(rèn)、尊重其價值。

與此同時，結(jié)構(gòu)性困頓作為情境限制反而也意外激發(fā)了部分護(hù)士的行動潛能，當(dāng)護(hù)士在日常工作中“呼吸著病人日常中的真實”，其實也透露了主動切入、施展具身照護(hù)技藝的可能性。從話語交換到身體感知，從觀察評估到整體性互動，一些護(hù)士在日常照看中把握每個病人的獨(dú)特問題化處境，并主動做出相應(yīng)的引導(dǎo)、協(xié)調(diào)、改變，將具身經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為護(hù)士獨(dú)具的專業(yè)知識、技術(shù)、態(tài)度、價值、情感與信念，在實踐智慧中重獲護(hù)士的主體意義。由此護(hù)士可以憑借具身照護(hù)技藝的習(xí)得在醫(yī)療空間中找到自身有意義的存在方式，成為規(guī)格化醫(yī)療制度中靈動的行動者，甚至以照護(hù)行動帶動環(huán)境、制度、知識、物件、醫(yī)護(hù)人員以及病人家庭組成的照護(hù)行動者網(wǎng)絡(luò)，并帶來逾出醫(yī)療秩序常規(guī)的改變。

就此而言，這些護(hù)士在困境中主動或被動探索出來的行動潛能或許也指示了醫(yī)療體制改善的可能方向。腫瘤病人承受著身心社會的整體性痛苦，其他許多復(fù)雜的、重大的疾病也同樣如此，這些并非單憑理性化的醫(yī)療程序就可以解決。護(hù)理學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的研究已經(jīng)指出重病患者在不同階段、不同境況下有著多樣化、個性化的照護(hù)需求，而醫(yī)護(hù)人員的反思性實踐正可能帶來照護(hù)質(zhì)量的提升。社會科學(xué)的研究也揭示了照護(hù)是一個在充滿矛盾和變化張力的世界中不斷修補(bǔ)的過程，它要求照護(hù)者在體制與日常之間靈活穿梭，尋求并實施最適宜的實踐方案。本文則運(yùn)用建制民族志的方法，將社會理論的反思視野與護(hù)理學(xué)的臨床境遇結(jié)合起來，深入展示了護(hù)士如何可能通過具身性照護(hù)技藝的生成來實現(xiàn)上述反思性實踐或修補(bǔ)，帶來切中每一個病人問題化情境的有效改善。同時，結(jié)構(gòu)性困頓對于行動潛能的催化雖可能有意外的、情境性的刺激作用，但要想讓具身照護(hù)得到更自主、更充分、更可持續(xù)的探索與實施，構(gòu)建一個更為優(yōu)良的制度環(huán)境無疑至關(guān)重要。結(jié)構(gòu)限制的持續(xù)存在始終提醒著我們，在相對刻板的醫(yī)療體制中照護(hù)者作為靈動的協(xié)調(diào)者、轉(zhuǎn)化者與行動者發(fā)揮著關(guān)鍵作用，她們激活照護(hù)行動者網(wǎng)絡(luò)的潛能，亟待得到更深層次的承認(rèn)和重視。倘若護(hù)士的結(jié)構(gòu)處境得以改變，具身照護(hù)技藝的培育空間將更為廣闊，照護(hù)將展現(xiàn)巨大的潛力與價值，進(jìn)而顯著提升人民的健康質(zhì)量，為增進(jìn)社會的福祉作出重要貢獻(xiàn)。

（責(zé)任編輯：肖舟）