辯證看待0.01%阿托品的使用

3月26日，沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn)的0.01%硫酸阿托品滴眼液已在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)始售賣，患者可在網(wǎng)上醫(yī)院在線問(wèn)診開(kāi)藥，價(jià)格為298元30支。隨著這一消息的發(fā)布，筆者在門診中遇到諸多家長(zhǎng)詢問(wèn)孩子到底需不需要用阿托品？什么時(shí)候用……筆者就此分享了個(gè)人對(duì)0.01%阿托品使用時(shí)機(jī)的看法，希望與行業(yè)同仁共同探討。

從發(fā)布的信息看，此次獲批的阿托品臨床適應(yīng)癥用于延緩已經(jīng)近視，且球鏡度數(shù)為-1.00D～-4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）的6～12歲兒童。本著醫(yī)療必須合法合規(guī)的原則，筆者就該適應(yīng)癥范圍內(nèi)的情況做相關(guān)討論，度數(shù)特別低或者還沒(méi)有近視的孩子，不在討論范圍之內(nèi)。

首先，需明確一點(diǎn)，對(duì)已經(jīng)近視，尤其是度數(shù)超過(guò)100度的孩子，完全不能靠單純使用0.01%阿托品而不做任何屈光矯正去控制近視。其原因在于阿托品的主要作用是緩解近視的進(jìn)展，并不能治療近視。對(duì)近視的孩子（尤其是高于100度的）來(lái)說(shuō)，使用阿托品不能讓其裸眼視力提高，甚至可能因?yàn)樯⑼饔?，?dǎo)致部分孩子在使用阿托品后，裸眼視力還會(huì)輕度下降。有研究發(fā)現(xiàn)，視力下降不配鏡矯正，會(huì)引起大腦對(duì)視網(wǎng)膜模糊成像的適應(yīng)，從而進(jìn)一步加重周邊視網(wǎng)膜的調(diào)節(jié)滯后，加速近視的發(fā)展。此外，國(guó)內(nèi)外有大量針對(duì)足矯配鏡和欠矯配鏡對(duì)近視進(jìn)展影響的研究，絕大部分都認(rèn)為足矯配鏡優(yōu)于欠矯配鏡，欠矯配鏡會(huì)讓眼軸增長(zhǎng)更快。而近視的孩子不配鏡，其本質(zhì)不但是一種欠矯，而且是大幅度的欠矯，所以一邊用阿托品控制近視，一邊卻又不戴鏡，剛好正負(fù)抵消。

因此，家長(zhǎng)們?cè)谑褂冒⑼衅非耙欢ㄒ鞔_一點(diǎn)：對(duì)于已經(jīng)近視且度數(shù)超過(guò)100度的孩子來(lái)說(shuō)，阿托品不能替代框架眼鏡、離焦軟鏡、OK鏡等屈光矯正手段。

對(duì)于阿托品的增益效果，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，任何一種光學(xué)矯正手段在聯(lián)合0.01%阿托品后，近視控制效果都會(huì)有一定程度的提升，其提升的程度，根據(jù)患者的具體情況有所不同。

既然低濃度阿托品可以有效增強(qiáng)其他產(chǎn)品對(duì)近視的控制效果，那第一時(shí)間使用，是否可以讓效果最大化？理論上說(shuō)是，但實(shí)際情況卻有所差異。

2023年的一項(xiàng)針對(duì)多種控制近視方法效果的綜合分析研究發(fā)現(xiàn)，在近視防控的第一年，0.01%阿托品和離焦框架眼鏡，排在近視防控“兵器譜”的并列第四位，但是到了第二年，阿托品跌到了第五，其控制近視的效果減弱，落后于離焦框架眼鏡。同年，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在頭18個(gè)月，0.01%阿托品相對(duì)對(duì)照組的確有比較明顯的眼軸控制效果，但是，從18個(gè)月開(kāi)始，直到最后的第30個(gè)月，阿托品控制效果和安慰劑無(wú)顯著差異。

2024年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)長(zhǎng)期觀察研究發(fā)現(xiàn)，使用超過(guò)0.01%阿托品2～4年后的孩子，在10～20年后的最終近視度數(shù)和沒(méi)用阿托品的孩子沒(méi)有顯著差異。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著0.01%阿托品使用的時(shí)間增長(zhǎng)（一般在1～3年），其近視控制效果會(huì)越來(lái)越弱，到最后，這些孩子不得不增加使用頻次或者增加濃度，推測(cè)其原因可能和耐藥有關(guān)。

因此，筆者大膽假設(shè)0.01%阿托品的最佳輔助效果時(shí)間可能只有1～3年，后期為了維持效果可能需要提高使用頻次和濃度。比如一個(gè)8歲開(kāi)始近視的孩子，前期靠離焦框架眼鏡或者角膜塑形鏡已經(jīng)有比較好的控制近視效果，此時(shí)沒(méi)必要同時(shí)使用阿托品，而是可以把阿托品留到孩子11～12歲青春期發(fā)育的生長(zhǎng)高峰期使用。

其次，副作用和反彈方面，與中高濃度阿托品引起的畏光、看近模糊相比，0.01%阿托品短期副作用幾乎沒(méi)有，絕大部分小朋友都可以耐受。但是，長(zhǎng)時(shí)間使用后，最常出現(xiàn)的副作用是調(diào)節(jié)力下降。

調(diào)節(jié)力下降后又會(huì)導(dǎo)致看近調(diào)節(jié)的滯后，引起近視加快，所以阿托品長(zhǎng)期使用的孩子，都要定期檢查視功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)視功能異常后，要輔助反轉(zhuǎn)拍等視功能訓(xùn)練增加調(diào)節(jié)功能。

從停用后的效果反彈來(lái)看，2024年最新的研究顯示，阿托品停用后視力反彈高于離焦框架眼鏡和角膜塑形鏡，低于紅光治療。因此，針對(duì)阿托品的這些可能的副作用和反彈效果，家長(zhǎng)的理性評(píng)估非常重要。

最后，在經(jīng)濟(jì)方面，以一年的使用計(jì)算，按照每個(gè)月一盒的使用量，大概需要3500元，單光框架眼鏡或者離焦框架眼鏡500～4000元，一年的總費(fèi)用大概需要4000～7500元。如果單純靠框架眼鏡就能控制眼軸，一年可以節(jié)約3000元左右，一定程度上減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

至于0.01%阿托品到底什么時(shí)候用？筆者建議，對(duì)于已經(jīng)近視并且度數(shù)超過(guò)100度的孩子，應(yīng)該在先完成屈光矯正剛需的前提下判斷是否使用。無(wú)論是離焦框架眼鏡、離焦軟鏡還是角膜塑形鏡，可以根據(jù)自身情況量身而定。

如果孩子年齡不是特別小，家里也沒(méi)有高度近視家族史，眼部構(gòu)造也沒(méi)有任何會(huì)提示高度近視的風(fēng)險(xiǎn)（如軸長(zhǎng)比過(guò)長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度過(guò)薄等），可以在屈光矯正后觀察2～3個(gè)月眼軸的變化，如果眼軸控制好甚至出現(xiàn)退軸，則完全沒(méi)有必要使用阿托品。如果眼軸控制不理想，再根據(jù)視功能的情況酌情使用。

而對(duì)于年齡特別小就開(kāi)始近視、有高度近視家族史、眼部情況不太理想并且眼軸增長(zhǎng)非?？斓暮⒆樱捎跊](méi)有太多試錯(cuò)成本，并且使用的近視防控產(chǎn)品比較有限，可以考慮在條件允許的情況下，第一時(shí)間使用0.01%阿托品，后期根據(jù)情況增加使用頻次或提高濃度。但是，在使用期間必須定期隨訪檢查視功能，必要時(shí)開(kāi)始視功能訓(xùn)練。

總而言之，0.01%阿托品本身可以加強(qiáng)近視防控產(chǎn)品的效果，但是由于它有一定的時(shí)效性和副作用，應(yīng)該在近視防控的關(guān)鍵時(shí)候使用，而不是過(guò)度亂用和濫用。