超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)后疼痛的影響

摘 要 目的：探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)后疼痛的影響。方法：選取2020年1月—2022年12月行機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的患者102例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（靜脈鎮(zhèn)痛，51例）和研究組（超聲引導(dǎo)下TAPB，51例），比較兩組患者術(shù)后疼痛情況。結(jié)果：與對照組比較，研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的非切口痛（NWP）發(fā)生率更低，術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)視覺模擬評分法（VAS）評分更低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月慢性術(shù)后疼痛（CPSP）發(fā)生率更低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月病理學(xué)疼痛（NP）發(fā)生率更低。兩組術(shù)后48 h NWP發(fā)生率、術(shù)后12個(gè)月CPSP發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)，可減輕術(shù)后急性和慢性疼痛。

關(guān)鍵詞 超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；機(jī)器人輔助手術(shù)；全子宮切除術(shù)；術(shù)后疼痛

中圖分類號 R614 R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0341-06

Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative pain in robot-assisted total hysterectomy

FAN Zhe， ZHOU Dandan， MA Chen

（Department of Anesthesiology， Northwest Women’s and Children’s Hospital， Xi’ an 710061， China）

Abstract Objective： To explore the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on acute and chronic postoperative pain after robot-assisted total hysterectomy. Methods： 102 patients who underwent robot-assisted total hysterectomy in the Northwest Women’s and Children’s Hospital from January 2020 to December 2022 were selected and divided into the control group （n=51） and the study group （n=51） using the random number table method. Patients in the control group were given intravenous analgesia and the study group received ultrasound-guided TAPB. The postoperative pain of the patients in the two groups was compared. Results： Compared with the control group， the study group had a lower incidence of non-incisional pain （NWP） at 4 h， 8 h， 12 h， and 24 h after surgery， lower VAS scores when resting and coughing at 4 h， 8 h， 12 h， and 24 h after surgery， and a lower incidence of chronic post-surgical pain （CPSP） at 3， 6， and 12 months after surgery. The study group also had a lower incidence of pathological pain （NP） than that of the control group. There was no significant difference in the incidence of NWP at 48 h after surgery and CPSP at 12 months after surgery between the two groups. Conclusion： Application of ultrasound-guided TAPB in robot-assisted total hysterectomy could reduce both acute and chronic pain after surgery.

Key words Ultrasound-guiding; Transversus Abdominis Plane Block; Robot-assisted Surgery; Total Hysterectomy; Postoperative Pain

機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然而術(shù)后疼痛仍然是患者面臨的重要問題[1]。術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，還可能影響手術(shù)效果和后期康復(fù)。因此，有效的鎮(zhèn)痛方法對于機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)患者至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（Transverse Abdominis Plane Block，TAPB）作為一種有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮著重要作用。超聲引導(dǎo)下TAPB通過超聲引導(dǎo)將局麻藥注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的平面，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)[2]。該技術(shù)具有操作簡便、鎮(zhèn)痛效果好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，因此在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用[3-4]。然而，關(guān)于其在機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，雖然有一定的療效，但具體的療效機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[5]。對此，本文旨在探討超聲引導(dǎo)下TAPB對機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月

在西北婦女兒童醫(yī)院接受機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)，且不存在手術(shù)禁忌證；②年齡29～65歲；③病理類型為功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤、宮頸癌；④ASA分級I～Ⅱ級；⑤均在醫(yī)院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能方面存在異常者；②心肺方面存在嚴(yán)重疾病者；③肝腎功能發(fā)生異常者；④代謝方面的疾病者；⑤有慢性疼痛病史者；⑥對本研究的麻醉藥物過敏者。分組方法為隨機(jī)數(shù)表法，分為對照組（靜脈鎮(zhèn)痛，51例）和研究組（超聲引導(dǎo)下TAPB，51例），兩組基線資料比較，具有可比性（Pgt;0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法 入室后，監(jiān)測患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、心電圖、經(jīng)皮動脈血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（Bispect ral Index，BIS），開放上肢靜脈通道。使用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5～2 mg/kg異丙酚、0.4 μg/kg舒芬太尼及0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后置入一次性使用無菌喉罩（英國LMA公司）進(jìn)行機(jī)械通氣，在手術(shù)過程中，BIS值維持在45～60。七氟醚吸入0.7～1.3 MAC維持麻醉，按BIS值調(diào)整濃度，根據(jù)需要間斷注射4～6 mg/h苯磺酸順式阿曲庫銨、5～10 μg舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束進(jìn)行縫皮時(shí)，停止吸入麻醉藥，等待患者的自主呼吸及意識恢復(fù)時(shí)，移除喉部面罩。

全身麻醉誘導(dǎo)后，對照組進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，將0.15 mg/kg酒石酸布托啡諾溶于100 ml生理鹽水，注射速率2 ml/h，0.5 ml/次，時(shí)間15 min[6]。

酒石酸布托啡諾是一種合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用。這種藥物特性使其既具有鎮(zhèn)痛作用，又能減少或避免一些傳統(tǒng)阿片類藥物的副作用，如呼吸抑制、惡心和嘔吐等。

研究組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAPB，具體方法如下[7]。①超聲設(shè)備：使用高頻超聲探頭（5～10 MHz，美國Sonosite公司）進(jìn)行掃描。②體位：患者取仰臥位，充分暴露手術(shù)野。③穿刺點(diǎn)選擇：在腋前線肋緣下2 cm處作為穿刺點(diǎn)。④消毒鋪巾：常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭用無菌塑料膜包裹。⑤超聲掃描：在超聲探頭引導(dǎo)下，確定腹橫肌平面位置，尋找低回聲的橫膈肌平面組織，此時(shí)通過穿刺針（0.8 mm×100 mm神經(jīng)叢刺激針，德國貝朗醫(yī)療有限公司）刺入腹橫肌平面，回抽無血后注入局麻藥（0.25%羅哌卡因20 ml，瑞典AstraZeneca公司）。⑥注藥：將局麻藥注入腹橫肌平面內(nèi)，觀察藥物的擴(kuò)散情況，確保藥物均勻分布在腹橫肌平面內(nèi)。⑦操作完畢后，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。在操作過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免感染。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，確保操作的安全性和準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、

24 h、48 h的非切口痛（Nonsurgical Wound Pain，NWP）發(fā)生率及靜息與咳嗽時(shí)疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。②術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)電話隨訪患者疼痛發(fā)生情況。綜合Macrae[9]和國際疼痛學(xué)會IASP的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行慢性術(shù)后疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP）診斷：a.手術(shù)后發(fā)生；b.疼痛持續(xù)存在超過３個(gè)月；c.排除惡性腫瘤、慢性感染所致疼痛；d.疼痛性質(zhì)與術(shù)前原有疼痛不同。若患者診斷為CPSP，則使用神經(jīng)病理性疼痛評估量表（Douleur Neuropathique 4 Questions，DN4）進(jìn)行評估，包含疼痛特征、相關(guān)癥狀、體檢時(shí)痛覺過敏及對毛刷樣反應(yīng)４個(gè)方面10個(gè)問題，總分為10分，gt;4分診斷為神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析各組數(shù)據(jù)，NWP、CPSP、NP發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)（百分比）[n（%）]，組與組之間行 χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)；VAS評分等計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組與組之間行t檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)VAS評分行重復(fù)測量方差分析，組與組之間行LSD-t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NWP發(fā)生率 與對照組比較，研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的NWP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組術(shù)后48 h的NWP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 VAS評分 靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評分的時(shí)間、組間、交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。與對照組比較，研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3～4，如圖1。

2.3 CPSP與NP發(fā)生率 與對照組比較，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月CPSP發(fā)生率更低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月NP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組術(shù)后12個(gè)月NP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

超聲引導(dǎo)下TAPB是一種結(jié)合超聲技術(shù)和神經(jīng)阻滯技術(shù)的麻醉方法，通過在側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥來阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)，以此緩解患者腹壁的疼痛感[11]。此外，TAPB作為一種有效的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，在婦科機(jī)器人輔助手術(shù)中具有廣泛的應(yīng)用前景。行機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的患者可以通過TAPB有效地減少手術(shù)過程中的疼痛感，提高舒適度和滿意度。子宮切除術(shù)后，通過阻滯特定的神經(jīng)可以減少手術(shù)引起的疼痛和不適感。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB操作簡便，可以準(zhǔn)確地定位神經(jīng)阻滯的位置，提高阻滯的準(zhǔn)確性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的NWP發(fā)生率更低，表明超聲引導(dǎo)下TAPB能夠降低術(shù)后24 h內(nèi)的NWP發(fā)生率，這是因?yàn)門APB使用局部麻醉藥物直接作用于手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)，從而阻斷疼痛的傳導(dǎo)。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，局部麻醉藥物的作用更加直接和集中，因此可以更有效地減輕非切口痛的發(fā)生[12]。并且局部麻醉藥物在腹橫肌平面內(nèi)的擴(kuò)散和代謝相對較慢，因此其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長，可以持續(xù)較長時(shí)間緩解術(shù)后疼痛。而靜脈鎮(zhèn)痛的藥物擴(kuò)散和代謝較快，需要頻繁給藥才能維持鎮(zhèn)痛效果。此外，TAPB不僅可以阻斷手術(shù)區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，還可以通過阻滯相關(guān)神經(jīng)，減輕手術(shù)對其他區(qū)域的影響，從而進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛[13]。整體分析，與對照組比較，研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評分更低，分析原因可能為，TAPB通過阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)，緩解患者腹壁疼痛感，從而降低術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)的疼痛評分[14]。超聲技術(shù)的應(yīng)用也使操作可視化，進(jìn)一步降低損傷的發(fā)生率，并減少局麻藥的用量，有助于減輕患者的疼痛感，從而降低術(shù)后靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS評分。

研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月CPSP發(fā)生率更低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月NP發(fā)生率更低，這是因?yàn)門APB通過在腹橫肌平面注射局麻藥，可以阻斷手術(shù)引起的疼痛信號傳遞，從而減輕術(shù)后疼痛[15-18]。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，TAPB能夠更有效地阻斷手術(shù)區(qū)域的疼痛信號傳遞，因?yàn)榫致樗幹苯幼饔糜谏窠?jīng)傳導(dǎo)通路，而不是通過全身循環(huán)作用于多個(gè)器官。另外，機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)通常涉及盆腔和腹部的多個(gè)部位，而TAPB能夠覆蓋這些區(qū)域，提供更全面的鎮(zhèn)痛效果[19]。并且CPSP和NP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)損傷等。腹橫肌平面阻滯能夠減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷，從而降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，減輕慢性疼痛[20]。需要注意的是，雖然TAPB能夠降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，但并不能完全消除疼痛。對于機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)患者，術(shù)后的疼痛管理仍然需要綜合考慮多種鎮(zhèn)痛方法和技術(shù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)中可有效減輕術(shù)后急性和慢性疼痛。然而，TAPB也存在一些缺點(diǎn)和不足之處，如超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB需要使用專門的超聲設(shè)備和專業(yè)的操作人員，因此成本相對較高；此外，超聲引導(dǎo)下TAPB雖然安全性較高，但仍可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感覺減退、局部血腫等，從而限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。今后的研究可以圍繞上述不足進(jìn)行進(jìn)一步的改善，為臨床提供借鑒。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：范哲負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，操作實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究過程；馬晨負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；周丹丹負(fù)責(zé)論文修改，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣