加速康復外科在腹膜外免PORT單切口機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期的應用效果

摘 要 目的：探討加速康復外科（ERAS）理念在未使用一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路裝置（以下簡稱PORT）情況下行腹膜外單切口機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）患者圍手術(shù)期護理中的應用效果。方法：回顧性分析四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心2022年1月—2022年7月接受腹膜外免PORT單切口RARP治療的80例患者臨床資料，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組（40例）按照加速康復外科理念護理，對照組（40例）進行常規(guī)外科護理。結(jié)果：80例手術(shù)均采用腹膜外免PORT單切口方式完成，研究組與對照組兩組年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、即刻尿控滿意率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。研究組與對照組兩組術(shù)后住院時間、導尿管留置時間、盆腔引流管留置時間、術(shù)后48 h疼痛評分、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、首次進食時間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義，且研究組優(yōu)于對照組。結(jié)論：加速康復外科理念應用于腹膜外免PORT單切口RARP患者圍手術(shù)期的護理，能有效縮短患者術(shù)后各種管道的留置時間、術(shù)后住院時間，促進胃腸功能早期恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高住院患者滿意度。

關(guān)鍵詞 加速康復外科；腹膜外入路；機器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；圍手術(shù)期

中圖分類號 R608 R737.25 R47 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0327-07

Application of ERAS in perioperative period of extraperitoneal PORT-free robot-assisted radical prostatectomy using single-incision

CHEN Xiaolin， LEI Xiaoyan， YANG Binrui， REN Shangqing， TIAN Jingzhi

（Robotic Minimally Invasive Surgery Center， Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610072， China）

Abstract Objective： To explore the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in perioperative nursing care of patients underwent extraperitoneal PORT-free robot-assisted radical prostatectomy using single-incision. Methods： The clinical data of 80 patients who underwent extraperitoneal PORT-free single-incision robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RARP） from January 2022 to July 2022 in the Robotic Minimally Invasive Surgery Center of Sichuan Provincial People’s Hospital was retrospectively analyzed. The 80 patients were divided into two groups using the random number table method. The study group （40 cases） were cared based on the concept of ERAS， the control group （40 cases） received routine surgical nursing.

Results： All the surgeries were performed under extraperitoneal PORT-free single-incision. Ages， BMI， operative time， intraoperative blood loss and satisfaction rate of immediate continence of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant. The length of hospital stay after surgery， the indwelling time of urinary catheter， the indwelling time of pelvic drainage tube， pain scores 48 h after surgery， the exhaust time after surgery， the time of out-of-bed activity， the time of first meal and the overall rate of postoperative complications in the study group and control group were compared， and the differences were statistically significant， the study group was better than the control group . Conclusion： Using the concept of ERAS in the perioperative nursing care of patients undergoing extraperitoneal PORT-free RARP with single-incision could effectively shorten the indwelling time of different catheters and length of hospital stay， accelerate recovery of intestinal function， reduce the incidence of complications and improve the satisfaction degree of inpatients.

Key words Enhanced Recovery After Surgery; Extraperitoneal Approach; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Perioperative

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居全球男性惡性腫瘤的第2位，死亡率居第5位[1]。根治性前列腺切除術(shù)是治療臨床局限性前列腺癌的重要的方法之一[2]。

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有高清3D視圖、震顫自動過濾、手術(shù)器械運動更加精確、機械臂活動更加靈巧等優(yōu)點，成為根治性前列腺切除術(shù)的“金標準”[3]。目前，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)時需采用一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路裝置（以下簡稱PORT），四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心自2021年起積極開展腹膜外免PORT單切口機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP），該術(shù)式無需使用PORT，通過腹膜外入路，不僅減少了對胃腸道的干擾，減輕了不必要的創(chuàng)傷，與使用PORT相比更是節(jié)約了手術(shù)費用。加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是一種應用于圍手術(shù)期護理程序的創(chuàng)新理念，采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化路徑，通過外科、麻醉、護理、康復等多學科聯(lián)合，以減輕患者術(shù)后生理及心理產(chǎn)生的創(chuàng)傷應激反應，最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高疾病治療效果[4-5]。但如何通過ERAS理念加速康復，實現(xiàn)雙贏，是本研究的主要目的之一。本中心自2022年1月—2022年7月將ERAS理念應用于腹膜外免PORT單切口途徑RARP，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析四川省人民醫(yī)院機器人微創(chuàng)中心2022年1月—2022年7月接受腹膜外免PORT單切口RARP治療的80例患者的臨床資料，所有患者手術(shù)均由同一主任醫(yī)師主刀完成。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，其中，研究組40例，合并慢性阻塞性肺疾病4例，高血壓5例，糖尿病2例，既往下腹部手術(shù)史3例；對照組40例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，高血壓6例，糖尿病1例，既往下腹部手術(shù)史1例。納入標準：①術(shù)前均行病理學檢查并證實為前列腺癌；②影像學檢查排除淋巴轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移；③臨床分期≤cT3a；④無手術(shù)禁忌證，一般情況良好。排除標準：①術(shù)中更改其他手術(shù)途徑者；②合并其他惡性腫瘤者；③認知或溝通障礙者。本研究取得患者知情同意并在四川省人民醫(yī)院倫理委員會許可下進行。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法

2.1.1 通道建立 全身麻醉后取Trendelenburg體位，將腹部正中線與恥骨聯(lián)合上3橫指交點處（位點1）、4.5橫指交點處（位點2）、5.5橫指交點處（位點3）做好標記，位點2左右各橫向3橫指處標記為位點4和位點5。找準切開點，依次切開皮下組織，而后術(shù)者手指鈍性分離腹直肌下腹膜間隙，用手套自制球囊擴張腹膜外間隙，球囊充氣800～900 ml保持10 s后放氣并取出，分別在位點1、3、4、5處置入輔助套管并連接機械臂，連接達芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)。

2.1.2 手術(shù)步驟 游離顯露恥骨聯(lián)合區(qū)域，分離恥骨后間隙，清除前列腺表面脂肪顯露前列腺，分離雙側(cè)內(nèi)盆腔筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈復合體（Dorsal Vascular Complex，DVC），確認解剖平面情況后，切開膀胱頸后壁，將前列腺基底部與膀胱逼尿肌間肌肉進行銳性分離，離斷雙側(cè)輸精管，暴露精囊腺，分離前列腺背側(cè)至前列腺尖部，離斷前列腺側(cè)韌帶，重復縫扎DVC，電剪鈍銳性結(jié)合游離并離斷尿道，切除前列腺。最后吻合膀胱頸和尿道并試驗吻合口有無滲漏[6]。

2.2 干預方法

2.2.1 對照組實施常規(guī)外科護理 ①術(shù)前護理：向患者進行疾病知識健康教育，介紹手術(shù)方案。做好腸道準備，術(shù)前1晚常規(guī)備皮，生理鹽水250 ml灌腸，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。②術(shù)中護理：監(jiān)測生命體征變化，注意保暖。③術(shù)后護理：監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)臥床休息1～2 d，當生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者進行主被動活動，待肛門排氣后方可開始過渡飲食。

2.2.2 研究組實施ERAS護理

2.2.2.1 術(shù)前護理：①入院護理。入院時向患者介紹責任護士及主治醫(yī)師；詳細介紹訂餐流程、檢查流程及科室環(huán)境，說明呼叫器的使用、自帶物品的定位放置、安全通道的位置等，減輕患者心理上的陌生感；告知患者戒煙、戒酒的必要性；詢問患者疾病相關(guān)癥狀、既往史、過敏史及心理狀況等，給予針對性護理措施。②檢查指導。對于術(shù)前未明確診斷，需要完善前列腺穿刺檢查的患者，應詳細介紹前列腺穿刺目的、穿刺過程、穿刺中的配合要點及穿刺后注意事項。③心理護理。向患者介紹達芬奇機器人輔助手術(shù)的安全性及對于前列腺手術(shù)的獨特優(yōu)勢；介紹主刀團隊的技術(shù)力量，及時予以心理疏導，減輕患者對手術(shù)的擔憂和顧慮。④術(shù)前宣教。告知患者沐浴更衣，提前取下活動性假牙及金屬物品。⑤腸道準備。告知患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料后禁水。

2.2.2.2 術(shù)中護理：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至26 ℃左右，非手術(shù)暴露部位注意保暖，使用加溫毯、加溫墊或液體加溫器等裝置維持患者術(shù)中體溫不低于36℃，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。密切監(jiān)測患者生命體征變化，關(guān)注血壓，防止低血壓的發(fā)生。術(shù)前及時對患者進行全身評估或局部皮膚評估，術(shù)中觀察受壓部位皮膚情況，必要時可局部增加軟墊、貼減壓貼提高皮膚耐磨力。對自身免疫功能不足、凝血功能失衡或手術(shù)時間較長的患者應積極預防下肢深靜脈血栓形成，必要時可遵醫(yī)囑給予物理預防或藥物干預，同時觀察術(shù)中是否合并皮下氣腫等異常。

2.2.2.3 術(shù)后護理：①一般護理。術(shù)后予以低流量低濃度吸氧，24 h持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征。全麻未清醒前去枕平臥，頭偏一側(cè)，生命體征平穩(wěn)及清醒后，據(jù)情況可采取舒適臥位。②疼痛護理。每日采用疼痛數(shù)字分級評分法（Numerical Rating Scale，NRS）對患者進行動態(tài)疼痛評估，即0分為沒有疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。根據(jù)患者情況使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵達到穩(wěn)定、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，疼痛嚴重時患者可自行按一次加藥按鈕，而后根據(jù)評分調(diào)整相關(guān)鎮(zhèn)痛方案。③呼吸道管理。指導患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽時可用雙手輕壓切口，降低切口張力。鼓勵患者深呼吸，促進肺功能的恢復。

④引流管護理。術(shù)后留置盆腔引流管及導尿管各1根，妥善固定，定時擠壓，保持引流管通暢，觀察并準確記錄引流液的量、顏色及性狀。若短時間內(nèi)盆腔引流液超過200 ml且呈鮮紅色，應及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應處理，同時安撫患者及家屬情緒。當24 h內(nèi)盆腔引流量少于20 ml可考慮拔除盆腔引流管。留置尿管患者用生理鹽水清洗尿道口2次/d，防止逆行感染，術(shù)后1周如見尿液從尿道口流出，且尿道造影吻合口周圍無造影劑滲漏，即可考慮拔除尿管。⑤切口護理。保持切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，防止切口感染。⑥活動護理。麻醉清醒后鼓勵患者床上活動四肢，術(shù)后6 h可適當抬高床頭。術(shù)后第1 d生命體征平穩(wěn)、疼痛評分在5分以內(nèi)，可協(xié)助患者循序漸進活動，由床上坐位到下床站立再到床邊活動，根據(jù)患者情況逐漸增加活動量。⑦飲食護理。術(shù)后6 h可讓患者咀嚼口香糖，給予超聲波理療。術(shù)后第1 d患者無腹脹、有饑餓感，可讓患者飲少許溫水，刺激腸蠕動。肛門排氣后，可指導患者進食流質(zhì)食物，而后逐步過渡飲食，同時應避免進食牛奶和豆?jié){等產(chǎn)氣食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，習慣性便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

⑧血栓預防。術(shù)后指導患者進行踝泵運動，給予氣壓治療，促進下肢靜脈回流。鼓勵患者多飲水，預防深靜脈血栓形成。⑨尿失禁護理?；颊呷朐汉?，應對其活動耐力、盆底肌肌力、排尿情況等多方面進行評估，從心理疏導、健康宣教、康復功能鍛煉（凱格爾運動、膀胱功能訓練等）等多方面進行干預，從而提高患者自主控尿能力，改善尿失禁情況。

2.2.2.4 出院護理：發(fā)放出院健康指導卡片，定期電話提醒隨訪，反復告知患者及其家屬出院后有關(guān)注意事項。①注意休息，出院后3個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力活動。②加強營養(yǎng)，忌辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，多飲水，勤排尿。③出院后遵醫(yī)囑門診隨訪。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料中術(shù)中出血量為偏態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney U檢驗進行兩組間比較；其他計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗進行兩組比較。計數(shù)資料以例（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗進行兩組比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 觀察指標 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標、胃腸道功能恢復指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及即刻尿控滿意率（24 h使用尿墊≤1）。

3 結(jié)果

3.1 圍手術(shù)期臨床指標比較 兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后48 h疼痛評分比較，研究組術(shù)后疼痛評分低于對照組術(shù)后疼痛評分，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后住院時間、尿管留置時間、盆腔引流管留置時間比較，研究組均短于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（Plt;0.001），見表1。

3.2 胃腸道功能恢復指標比較 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后首次進食時間比較，研究組均短于對照組，且差異有顯著統(tǒng)計學意義（Plt;0.001），見表2。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與即刻尿控滿意度比較

兩組患者術(shù)后即刻尿控滿意率及術(shù)后感染、腹脹、惡心嘔吐、吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組術(shù)后并發(fā)腹脹、惡心嘔吐及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），其余比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

4 討論

截至目前，外科手術(shù)仍是治療臨床局限性前列腺癌的首選方式，國內(nèi)主要采用腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。近年有研究表明[7-8]，經(jīng)腹腔途徑的根治性前列腺切除術(shù)對胃腸功能的影響較大，容易發(fā)生腸梗阻或腹腔粘連，影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復。本中心自開展腹膜外免PORT單切口RARP以來，取得了良好的治療效果，此種方式經(jīng)腹膜外入路，減少了對腹腔內(nèi)腸道的損傷，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，本研究80例患者中均未發(fā)生腸梗阻。同時，該術(shù)式不需要用PORT，一定程度上避免了單切口因特殊裝置限制機械臂活動范圍的不足，術(shù)中能夠更充分地暴露手術(shù)視野，為機械臂的活動提供了寬闊的可操作范圍，且術(shù)中不需要額外增加手術(shù)通道，不受器械或裝置的制約，具有可復制性強、費用低、患者術(shù)后恢復時間及住院時間短、使用麻醉鎮(zhèn)痛藥少等優(yōu)點[9-10]，更能體現(xiàn)ERAS外科理念。

根據(jù)ERAS理念，住院期間針對性的健康教育可以讓患者充分了解疾病治療、護理、轉(zhuǎn)歸等基礎(chǔ)知識，減少患者對疾病治療的困惑，融洽護患關(guān)系，從而減輕焦慮。徐鋼等人[11]研究表明，術(shù)前不適合長時間的禁食禁飲，因其容易誘發(fā)患者低血糖或饑餓，增加患者緊張情緒，產(chǎn)生心理及生理上的應激反應。同時，還有報道顯示[11-12]，術(shù)前2 h可讓患者口服碳水化合物飲料，術(shù)中未發(fā)生反流誤吸，還可減輕術(shù)后胰島素抵抗。因此，本研究提倡術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服碳水化合物后禁飲。徐秀群等人[13]的研究得出，防止術(shù)中低體溫符合ERAS理念，術(shù)中低體溫會增加術(shù)后切口感染率及并發(fā)癥發(fā)生率，最終延長患者住院時間，不利于患者康復。因此，應提前與手術(shù)室人員溝通取得合作，重視術(shù)中保暖護理。另外，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可促進ERAS開展，患者術(shù)后疼痛主要為切口疼痛，疼痛不僅對患者機體刺激較大，還會影響患者血壓、術(shù)后活動及功能鍛煉[14]。因此，及時有效的鎮(zhèn)痛方式，可減少患者的應激反應，有利于患者術(shù)后早期下床活動，保障其睡眠，加速康復[15]。馮藝等人[16]認為，將疼痛控制在NRS 5分以下，有利于患者盡早下床活動，與本研究疼痛護理模式相近。由表2可以看出，研究組術(shù)后首次下床活動時間短于對照組，且存在顯著差異。患者首次下床活動，在護理人員的指導和協(xié)助下循序漸進進行至關(guān)重要，能有效避免體位性低血壓的發(fā)生。同時，深靜脈血栓的預防也是目前惡性腫瘤、盆腔手術(shù)史或血液呈高凝狀態(tài)等高危人群需要重視的問題[17]。早期床上活動及下床活動配合氣壓治療能有效預防血栓的發(fā)生，氣壓治療通過多腔氣囊有序反復充氣和放氣，對肢體和組織形成循環(huán)壓力，促進血液和淋巴回流，改善微循環(huán)。史率克等人[17-18]研究顯示，術(shù)后能否早期下床活動與ERAS成功與否顯著相關(guān)，早期下床活動能促進腸道蠕動，加快胃腸道功能恢復，減少長時間臥床帶來的肺部并發(fā)癥。同時，可鼓勵患者咀嚼口香糖，術(shù)后6 h患者無惡心嘔吐即可嘗試少量多次飲水，有助于刺激腸蠕動，促進胃腸道功能恢復[19]。ERAS理念本質(zhì)上就是對手術(shù)患者圍手術(shù)期護理的一種創(chuàng)新理念，通過進行術(shù)前有效的心理疏導、合理的腸道準備措施，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛模式、飲食方案及活動方案，能有效降低患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期恢復，縮短住院時間，降低住院費用。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究組尿管留置時間約在術(shù)后1周左右拔除，且未發(fā)生尿道吻合口瘺等并發(fā)癥，這與有關(guān)報道結(jié)果相一致[20]。根據(jù)ERAS理念，原則上應盡早拔除盆腔引流管，但基于對盆腔置入手術(shù)區(qū)域組織液的充分引流，盡可能減少感染率及再住院率，本次研究組在充分結(jié)合患者自身情況下或滿足24 h內(nèi)引流量lt;20 ml時予以拔除盆腔引流管，并未發(fā)生感染，且研究組盆腔引流管留置時間及住院時間短于對照組。同時，研究組術(shù)后胃腸功能恢復指標均優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，有效促進術(shù)后康復、降低住院費用，提高患者滿意度，這與國內(nèi)外有關(guān)ERAS相關(guān)報道一致[21-23]。

ERAS理念受到泌尿外科領(lǐng)域廣泛關(guān)注，是當今提倡的微創(chuàng)與加速康復結(jié)合的產(chǎn)物，本研究也證明其應用于腹膜外免PORT單切口RARP是安全且有效的。ERAS理念更是一個重要的臨床實踐，需要在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過研究積累循證醫(yī)學的證據(jù)，不斷優(yōu)化臨床的路徑及指南[16]。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陳曉琳、雷小燕、田景芝負

責設(shè)計論文框架，起草論文；陳曉琳、雷小燕、楊濱瑞、任尚青、田景芝負責實驗操作，研究過程的實施，數(shù)據(jù)收集；陳曉琳、雷小燕、田景芝負責統(tǒng)計學分析、繪制圖表；陳曉琳、雷小燕、楊濱瑞、任尚青、田景芝負責論文修改；陳曉琳、雷小燕、楊濱瑞、田景芝負責擬定寫作思路并最后定稿；田景芝負責指導撰寫文章。

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編輯：張笑嫣