“最后一米”的距離

臨床上針對(duì)疾病的治療可以簡(jiǎn)單地概括為“八字四步”：①檢查；②診斷；③處方；④給藥。這四個(gè)步驟彼此聯(lián)系，相互配合，共同實(shí)現(xiàn)最終的目標(biāo)；其中任何一步出問(wèn)題，都不能達(dá)到期望的效果。尤其是最后一步，因?yàn)闊o(wú)論前三步走得多么標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化甚至個(gè)體化，只要第四步—給藥—沒(méi)有走好，治療都會(huì)失敗，可見(jiàn)那“最后一米”的重要性。

以吸入藥物治療肺部疾病為例，這種治療方式距今已經(jīng)有4000多年的歷史，最早的記載是把天仙子放在容器里加熱，然后通過(guò)蘆葦莖吸入緩解支氣管痙攣。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，曾經(jīng)原始的吸入方法已經(jīng)升級(jí)為用特定的吸入裝置吸入藥物的方式，包括霧化吸入治療、壓力定量氣霧劑吸入治療、壓力定量氣霧劑配合儲(chǔ)霧罐吸入治療和干粉吸入劑治療等4種方式，治療呼吸系統(tǒng)疾病效果顯著。

但是，凡事都有兩面，這種給藥方式也不例外—一方面，這種給藥方式既能使藥物直接到達(dá)靶器官發(fā)揮作用，又能減少藥物對(duì)人體的不良反應(yīng)，是一種具有優(yōu)勢(shì)的給藥途徑；另一方面，這種給藥方式要求兒童掌握正確的吸入技術(shù)，保證把足量的藥物吸入到肺部從而發(fā)揮作用，否則就不能發(fā)揮藥物的療效。目前，臨床中仍然存在很多用藥后疾病控制不佳的案例，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)：幾乎無(wú)一例外都是最后的給藥出現(xiàn)了問(wèn)題。

本著“有則改之，無(wú)則加勉”的態(tài)度，通過(guò)6個(gè)小故事，我們共同來(lái)學(xué)習(xí)一下。

故事一：沒(méi)取下的“帽”

醫(yī)生為哮喘患兒A開(kāi)具了丙酸氟替卡松吸入氣霧劑治療，用藥后一個(gè)月復(fù)診，發(fā)現(xiàn)患兒并沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象。醫(yī)生讓家長(zhǎng)將吸入裝置的操作過(guò)程演示一遍，意外地發(fā)現(xiàn)患兒吸入藥物時(shí)并沒(méi)有取下咬嘴的帽……

這則故事提示我們：當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育時(shí)，任何操作細(xì)節(jié)都不能忽略。

故事二：沒(méi)清潔的“壁”

患兒B既往一直在使用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑配合儲(chǔ)霧罐治療哮喘，此次因哮喘控制不佳前來(lái)就診。醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒正在使用的儲(chǔ)霧罐的內(nèi)壁布滿了一層白霜，就像暖水壺里的水垢一樣，而這導(dǎo)致藥物治療效果不佳。正確的操作是每周對(duì)儲(chǔ)霧罐進(jìn)行一次清潔，防止藥物沉積造成有效藥物的吸附。

這則故事提示我們：當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育時(shí)，針對(duì)附屬物的教育同樣重要。

故事三：沒(méi)吸夠的“氣”

醫(yī)生在門診檢查哮喘患兒C沙美特羅替卡松粉吸入劑的操作方法時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒對(duì)著吸嘴“親一口”就結(jié)束了……正確的操作是：充分完成吐氣之后，快速深長(zhǎng)地吸氣，從而保證能把藥粉吸入到肺部。如果吸氣速度不夠，藥粉會(huì)停留在吸嘴處。

這則故事提示我們：確?；純赫嬲斫狻拔搿钡暮x很重要。

故事四：沒(méi)屏住的“氣”

患兒D因?yàn)橄毙园l(fā)作而住院，他之前一直在使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。藥師查房時(shí)想看看他使用裝置的方法，發(fā)現(xiàn)他只需要2秒鐘就操作完了整個(gè)流程—不過(guò)，看似“爐火純青”的熟練操作卻是錯(cuò)的。正確的操作是：干粉吸入劑吸入后，需要屏氣5～10秒鐘，以保證藥物在氣道內(nèi)均勻分布，否則藥物容易隨著呼吸被呼出。

這則故事提示我們：對(duì)于有多年病史的患兒也不能掉以輕心，定期檢查裝置操作正確與否很有必要。

故事五：看不見(jiàn)的“情”

藥師對(duì)即將出院的患兒E進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，與他眼神接觸的一瞬間內(nèi)心就受到了沖擊—與父母分別兩周后再相見(jiàn)的他一直低著頭不說(shuō)話，眼睛里也沒(méi)有一絲光芒；正常來(lái)說(shuō)，大部分孩子都會(huì)非常興奮，很多直接扎在爸爸媽媽的懷里撒嬌?？傊?，這個(gè)孩子的舉止很反常，在他的身上感受到了一種疏離。在后續(xù)的交流中發(fā)現(xiàn)，原來(lái)孩子從小是跟著奶奶長(zhǎng)大，也一直是奶奶在做用藥監(jiān)護(hù)。所以，藥師又特意囑咐父母要把操作的細(xì)節(jié)再傳達(dá)給奶奶。

這則故事提示我們：孩子不同于成年人，用藥需要成年人的監(jiān)護(hù)，我們了解孩子的家庭背景以及日常的監(jiān)護(hù)人非常重要。

故事六：鼓勵(lì)TA提問(wèn)

藥師在做用藥指導(dǎo)時(shí)，難得遇到了一個(gè)會(huì)主動(dòng)提問(wèn)的孩子—患兒F，一直在使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑控制病情。順著這一點(diǎn)，當(dāng)在講解一些操作誤區(qū)的時(shí)候，我進(jìn)一步問(wèn)他：“為什么不能對(duì)著布地奈德福莫特羅的吸嘴吹氣呢？”他在思考，但一直回答不上來(lái)。這時(shí)，爸爸搶答了：“對(duì)著吸嘴吹氣會(huì)把粉吹跑?！薄盎卮鹫_！那還有別的原因嗎？”我肯定并追問(wèn)道。他又在思考，但一時(shí)還是回答不上來(lái)。我提示他：“你說(shuō)，我們呼氣的時(shí)候都會(huì)呼出哪些成分呢？”這次輪到媽媽搶答了：“病毒！”我忍俊不禁：“我們呼氣的成分中包含氮?dú)狻⒍趸?、氧氣，還有水分。水分會(huì)通過(guò)吸嘴進(jìn)入到藥池內(nèi)，污染整個(gè)池子的藥粉，造成吸入劑量不準(zhǔn)確。所以，我們不能對(duì)著吸嘴吹氣?！?/p>

這則故事提示我們：與孩子交流時(shí)，嘗試用提問(wèn)的方式鼓勵(lì)孩子思考很重要，有助于提高患教的效果。

回顧與思考

以上只是眾多治療效果不佳患兒中的幾個(gè)代表。事實(shí)上，臨床中還有很多類似的因吸入裝置操作不規(guī)范導(dǎo)致治療失敗的案例：孩子可能會(huì)對(duì)著吸嘴反復(fù)吸氣吐氣；或把裝置當(dāng)成玩具，反復(fù)掰滑動(dòng)桿造成藥品浪費(fèi)；等等。所以，對(duì)于吸入藥物裝置的指導(dǎo)和教育非常關(guān)鍵，不僅要重視患兒的初次用藥指導(dǎo)，定期的回訪指導(dǎo)也很重要。其間，要留心觀察操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)槊恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都可能會(huì)出差錯(cuò)。另外，在進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，要注意語(yǔ)言表達(dá)的通俗性，目標(biāo)是能夠達(dá)到醫(yī)療人員輸出和患兒輸入內(nèi)容的一致性，這一點(diǎn)在臨床中常被忽略，從而導(dǎo)致藥物治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。總之，兒童不是小大人，需要成年人的日常監(jiān)護(hù)，用藥方面更是如此。我們需要學(xué)習(xí)與兒童的交流方式，盡量采用鼓勵(lì)式教育。

藥師是“最后一米”的“接線員”。我們要用心做好藥學(xué)服務(wù)，保證患兒在關(guān)鍵的“最后一米”順利通過(guò)。