“病從口入”的肝炎之戊肝

戊型病毒性肝炎（簡稱“戊型肝炎”）是由戊型肝炎病毒（HEV）引發(fā)的急性或慢性傳染病，被歸為乙類傳染病。全球每年大約有2 000萬例HEV感染，其中約330萬例為戊型肝炎病例，以及大約7萬例與HEV感染相關的死亡病例。HEV共有八個基因型，其中HEV 1、2、3、4、7型能夠感染人類，而HEV 3、4、7型還能感染動物。在我國，目前HEV 4型是主要流行的基因型，偶爾也會出現(xiàn)HEV 1型的流行。HEV 1型和2型主要通過糞-口途徑傳播，而HEV 3型和4型則主要通過接觸或食用被HEV污染的食物傳播，例如未加工的貝類和未煮熟的肉類。戊型肝炎感染是我國成年人急性病毒性肝炎的主要發(fā)病原因之一，自2012年起，戊型肝炎的發(fā)病率已持續(xù)超過甲型肝炎。

大多數(shù)HEV感染是無癥狀的，或表現(xiàn)為自限性病毒性肝炎，因為在免疫力正常的狀態(tài)下，機體能夠自發(fā)清除病毒。在表現(xiàn)出肝炎癥狀的患者中，約有一半會經(jīng)歷發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐和肝區(qū)疼痛；大約三分之一的患者會有關節(jié)痛；通常還可能伴隨膽汁淤積的癥狀，如皮膚瘙癢、大便顏色變淺，常見肝腫大，脾腫大則較為少見。大多數(shù)患者的黃疸會在大約兩周內(nèi)消退，整個病程通常持續(xù)6至8周。孕婦、老年人、免疫功能低下者、慢性肝病患者以及與HEV感染動物密切接觸的人員屬于HEV感染的高風險群體，這些患者在感染HEV后，發(fā)展為慢性感染的可能性比普通人群更高，甚至可能會導致肝硬化、急性或慢加急性肝衰竭，且病死率較高。

一、戊型肝炎的診斷

1.急性感染表現(xiàn)：⑴急性肝炎的臨床癥狀，包括肝酶水平升高、黃疸以及非特異性癥狀，例如食欲不振、疲勞、發(fā)熱、瘙癢以及惡心等；⑵血清中抗-HEV免疫球蛋白M（IgM）呈陽性反應，抗-HEV免疫球蛋白G（IgG）滴度較正常值高出至少4倍，或檢測到HEV RNA的存在。

2.慢性感染：當患者體內(nèi)檢測到HEV RNA持續(xù)存在超過6個月時，即可診斷為慢性HEV感染。在某些情況下，HEV感染患者的病毒血癥可能至少持續(xù)3到6個月。慢性戊型肝炎的臨床癥狀往往缺乏特異性，大多數(shù)患者不會表現(xiàn)出明顯癥狀，而少數(shù)患者可能會經(jīng)歷疲勞、腹痛、發(fā)熱和乏力等癥狀。

3.既往感染：如果患者的血清中抗-HEV IgG呈陽性，則表明該患者曾經(jīng)感染過HEV。

二、戊型肝炎的治療

1.戊型肝炎的常規(guī)治療策略：急性戊型肝炎通常是一種自限性疾病，大多數(shù)患者能夠完全康復。在急性期，建議患者保持臥床休息，并采取低脂肪、適量蛋白質(zhì)以及富含維生素的飲食。對于肝功能出現(xiàn)明顯異常的患者，應加強肝臟保護和降低酶活性的治療。對于表現(xiàn)出膽汁淤積性黃疸的患者，可以考慮使用熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸等藥物進行治療。

2.針對急性重癥戊型肝炎患者的治療策略：在急性HEV感染的患者中，部分人可能會發(fā)展為急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭。除了必要的重癥監(jiān)護支持外，積極的內(nèi)科綜合治療措施是必需的，這包括抗病毒治療、人工肝支持治療以及微生態(tài)調(diào)節(jié)治療。對于急性肝衰竭的患者，利巴韋林治療已被證明是有益的；在某些情況下，皮質(zhì)類固醇的使用可以減緩肝衰竭的進展，但必須謹慎使用。對于急性重癥HEV感染的孕婦，可能需要考慮終止妊娠并接受肝移植。人工肝支持治療已被證實是治療肝衰竭的有效方法。

3.針對慢性戊型肝炎患者之一的治療策略：鑒于該病多發(fā)于接受器官移植并使用免疫抑制劑的患者中，因此，降低免疫抑制劑的劑量成為這一特定人群的首選治療方案，它能夠促使約三分之一的慢性戊型肝炎患者實現(xiàn)HEV的自發(fā)清除。然而，對于大多數(shù)患者而言，完全停用免疫抑制劑是不現(xiàn)實的，這限制了該方法的廣泛應用。聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）和利巴韋林均已被證明對慢性HEV感染具有治療效果。PEG-IFN在少數(shù)肝移植患者中取得了成功治療的案例；而利巴韋林則適用于治療慢性HEV感染的實體器官移植受者，其持續(xù)病毒應答率可達到78%。盡管如此，使用利巴韋林可能會引起貧血、干咳和皮膚反應等不良反應。因此，患有腎功能損傷或相關貧血疾病的患者在使用利巴韋林時應格外小心。此外，PEG-IFN、利巴韋林以及兩者的聯(lián)合使用，也被用于治療非移植免疫抑制患者。

在大多數(shù)情況下，戊型肝炎是自限性的，不需要特殊治療。只有少數(shù)出現(xiàn)急性肝炎癥狀，如黃疸、乏力、食欲缺乏、尿黃，或者出現(xiàn)肝外受累時需給予治療。對于妊娠期感染HEV的女性，由于利巴韋林與PEG-IFN均有致胎兒畸形的風險，因此，目前尚無明確可供選擇的抗HEV藥物，因而妊娠期HEV感染的抗病毒治療仍是目前的難點。

三、戊型肝炎的隨訪

在戊型肝炎患者的治療過程中，必須定期檢查血液學參數(shù)、生化指標以及HEV RNA水平，以評估患者的肝外癥狀和不良反應。建議在治療的基線期、第4周、治療結束時以及治療結束后的第12周進行隨訪，以監(jiān)測肝臟和腎臟功能，以及抗-HEV水平。

四、怎樣預防HEV感染？

預防措施應包括積極推廣健康教育，維護環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，阻斷糞口傳播途徑，強化水源管理，避免飲用未煮沸的水和食用未煮熟的肉類。急性戊型肝炎患者應從發(fā)病之日起隔離3周，并對他們的排泄物和分泌物進行消毒處理。疑似病例和密切接觸者應接受為期4至6周的醫(yī)學觀察。此外，血液傳播途徑也不可忽視，因此，對獻血者進行HEV RNA篩查是防止血液傳播的有效手段。截止目前，國內(nèi)外多項研究表明，接種HEV 239疫苗具有較好的保護效果，對于戊型肝炎感染的高風險人群，包括老年人、慢性肝病患者和育齡女性，應優(yōu)先接種戊型肝炎疫苗。

（本文編輯 "許芯）