慢乙肝孕產(chǎn)婦的管理

孕產(chǎn)婦是慢性乙型肝炎（慢乙肝）管理中的特殊人群，她們的管理策略需要在有效阻斷慢乙肝母嬰傳播的同時(shí)，確保母嬰的健康安全。本文結(jié)合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的推薦意見，就慢乙肝孕產(chǎn)婦管理中一些常見的問題進(jìn)行解答和

說明。

母嬰傳播是慢乙肝的主要傳播途徑

乙型肝炎病毒（HBV）可通過母嬰、血液和性接觸傳播。在我國，母嬰傳播是慢乙肝最主要的傳播途徑，約占新發(fā)感染的40%至50%，且多數(shù)感染發(fā)生在圍產(chǎn)期。在分娩過程中（包括剖宮產(chǎn)術(shù)中），如果胎兒或新生兒接觸到HBV陽性母親的血液及其他體液，病毒就有可能進(jìn)入新生兒體內(nèi)。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，母親的HBV DNA水平高（超過2×105 IU/mL）或乙肝e抗原（HBeAg）陽性是導(dǎo)致HBV母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素。感染HBV時(shí)的年齡是決定慢性化感染的主要因素之一，新生兒及1歲以下嬰幼兒感染HBV后呈慢性化的風(fēng)險(xiǎn)大約為90%。

合理有效抗病毒治療，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)

所有處于育齡期及備孕期的女性都應(yīng)進(jìn)行乙肝表面抗原（HBsAg）篩查。對于初次接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)的孕產(chǎn)婦，應(yīng)進(jìn)行HBV感染的血清學(xué)標(biāo)志物（俗稱“乙肝五項(xiàng)”）和肝功能等相關(guān)檢查。對于HBsAg呈陽性的孕產(chǎn)婦，需要進(jìn)一步檢測其HBV DNA水平。出現(xiàn)以下情況的患者建議進(jìn)行抗病毒治療：

1、對于在抗病毒治療期間意外懷孕的患者，建議在妊娠期間繼續(xù)接受抗病毒治療。

2、對于在妊娠期間首次被診斷出慢乙肝的患者，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通慢乙肝患者相同。也就是說，如果孕產(chǎn)婦血清中HBV DNA呈陽性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)異常，并且排除了其他可能引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，建議進(jìn)行抗病毒治療。此外，對于血清HBV DNA呈陽性的孕產(chǎn)婦，無論谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平高低，只要符合下列情況之一，均建議進(jìn)行抗病毒治療：①有乙肝相關(guān)性肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史；②年齡超過30歲；③無創(chuàng)指標(biāo)或肝活檢組織學(xué)檢查提示肝臟存在明顯炎癥（炎癥程度不低于2級(jí)）或纖維化（纖維化程度不低于2級(jí)）；④出現(xiàn)與HBV相關(guān)的肝外表現(xiàn)，例如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等。另外，在臨床上被確診為代償期或失代償期乙肝相關(guān)性肝硬化的孕產(chǎn)婦，無論其谷丙轉(zhuǎn)氨酶和HBV DNA水平如何，均建議進(jìn)行抗病毒治療。

3、對于妊娠中晚期的孕產(chǎn)婦，若HBV DNA水平超過2×105 IU/mL，建議在妊娠第24至28周開始進(jìn)行抗病毒治療。HBeAg水平與HBV DNA水平呈正相關(guān)，大約85%未經(jīng)抗病毒治療的HBeAg陽性患者HBV DNA水平超過2×105 IU/mL。因此，在無法進(jìn)行HBV DNA定量檢測時(shí)，HBeAg陽性可以作為啟動(dòng)抗病毒治療以預(yù)防HBV母嬰傳播的替代指標(biāo)。

在妊娠期間，推薦使用替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療。如孕產(chǎn)婦存在腎功能不全的情況，可在醫(yī)生指導(dǎo)下考慮使用丙酚替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療。

此外，對于HBsAg陽性的孕產(chǎn)婦，應(yīng)盡量避免進(jìn)行羊膜腔穿刺檢查，以保證胎盤的完整性，從而減少新生兒暴露于母體血液的風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)免疫加被動(dòng)免疫，避免新生兒感染

對于HBsAg陽性母親所生的新生兒，建議在出生后12小時(shí)內(nèi)盡快（最好在數(shù)分鐘內(nèi)）進(jìn)行肌內(nèi)注射1劑次100 IU的乙肝免疫球蛋白，同時(shí)在不同部位接種10微克重組酵母乙肝疫苗。隨后，應(yīng)在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。研究表明，HBV DNA水平不超過1×106 IU/mL的母親所生的新生兒，通過及時(shí)且規(guī)范的主動(dòng)免疫（疫苗接種）和被動(dòng)免疫（乙肝免疫球蛋白注射）預(yù)防措施，母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以被消除。

HBsAg陽性并非母乳喂養(yǎng)的禁忌

母乳是嬰兒最理想的營養(yǎng)來源，它不僅能全面滿足嬰兒的營養(yǎng)需求，還能有效降低嬰兒患感染性疾病、過敏性疾病及成年后患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。對于母親而言，母乳喂養(yǎng)不僅有助于產(chǎn)后恢復(fù)，還能促進(jìn)親子關(guān)系，并有助于降低2型糖尿病、乳腺癌和卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

HBsAg陽性并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌。無論母親HBeAg是陰性還是陽性，也不論新生兒的口腔有無損傷，只要新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)接種了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，均鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。此外，母親使用替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療也不應(yīng)成為阻礙母乳喂養(yǎng)的因素。

HBsAg及乙肝表面抗體（抗-HBs）檢測可判斷母嬰傳播阻斷是否成功

不建議通過檢測臍帶血或新生兒外周血中的乙肝血清學(xué)指標(biāo)來判斷母嬰傳播的情況，這是因?yàn)榧词鼓殠а蛐律鷥和庵苎蠬BsAg和（或）HBV DNA呈陽性，也只能表明嬰兒已經(jīng)暴露于病毒，并不能確定母嬰傳播已經(jīng)發(fā)生。同樣，如果這兩項(xiàng)指標(biāo)均為陰性，也不能完全排除母嬰傳播的可能性。

通過隨訪可以判斷母嬰傳播阻斷的情況。隨訪的最佳時(shí)間點(diǎn)應(yīng)安排在嬰兒7至12個(gè)月大時(shí)，也就是在接種第3針乙肝疫苗后的1至2個(gè)月內(nèi)，此時(shí)的抗-HBs滴度通常達(dá)到峰值，因此是進(jìn)行隨訪的最佳時(shí)機(jī)。如果檢測發(fā)現(xiàn)嬰兒HBsAg呈陰性而抗-HBs為陽性，說明阻斷成功，無需進(jìn)一步特殊處理。如果HBsAg和抗-HBs均為陰性，這表示嬰兒暫時(shí)沒有感染乙肝病毒，但對疫苗沒有產(chǎn)生足夠的免疫應(yīng)答。在這種情況下，可以按照0、1、6個(gè)月的免疫程序重新接種3針乙肝疫苗，然后再進(jìn)行復(fù)查。如果HBsAg為陽性而抗-HBs為陰性，這初步表明母嬰傳播阻斷可能失敗。如果在6個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍為陽性，那么可以確定母嬰傳播阻斷失敗，嬰兒已經(jīng)成為HBV感染者。對于普通新生兒來說，全程接種3針疫苗后，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率可以達(dá)到97%至100%。

嬰兒還可能同時(shí)檢測出抗-HBc呈陽性，這是因?yàn)槟赣H的免疫球蛋白G抗體能通過胎盤傳遞給嬰兒。嬰兒體內(nèi)的這些母源性抗-HBc最長可能持續(xù)約2年時(shí)間。因此，在評估嬰兒的HBV感染狀態(tài)時(shí)，需要考慮到這一點(diǎn)，以免誤診。

部分孕產(chǎn)婦生產(chǎn)后可停用抗病毒治療藥物

對于HBeAg陽性的慢性HBV感染的孕產(chǎn)婦，如果在免疫耐受期通過口服替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療，產(chǎn)后可考慮即刻停藥或者繼續(xù)服用1至3個(gè)月后停藥。由于停藥后17.2%至62.0%的患者可能會(huì)發(fā)生肝炎活動(dòng)，因此需要加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)測工作。建議在產(chǎn)后4到6周內(nèi)復(fù)查肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和HBV DNA水平。如果肝臟生物化學(xué)指標(biāo)顯示正常，那么之后每3個(gè)月復(fù)查一次，直至產(chǎn)后6個(gè)月。如果出現(xiàn)乙肝活動(dòng)的跡象，建議重新開始抗病毒治療。

對于在妊娠前或妊娠期間開始服用抗病毒藥物的慢乙肝孕產(chǎn)婦，無論其HBeAg為陰性還是陽性，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療并規(guī)律隨訪，即每3至6個(gè)月進(jìn)行一次全面的檢查，包括血常規(guī)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、HBV DNA定量檢測、乙肝血清病毒學(xué)標(biāo)志物、甲胎蛋白以及腹部超聲和肝臟硬度值測定等。根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答的情況，必要時(shí)應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案。若患者繼續(xù)服用替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療，還需每6到12個(gè)月檢測其血磷水平、腎功能及腎小管早期損傷等指標(biāo)。

（本文編輯 任美琪）