經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的短期效果

［摘要］"目的

分析經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的短期效果。

方法"選取2016年12月—2021年8月我院神經(jīng)外科HBGH患者148例，依據(jù)不同手術(shù)方案分為研究組和對照組。行常規(guī)立體定向血腫穿刺引流術(shù)的74例為對照組，行立體定向引導下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的74例為研究組。比較兩組患者手術(shù)用時、住院期間再出血發(fā)生比例、術(shù)后6 h血腫清除比例、術(shù)前和術(shù)后3個月歐洲腦卒中量表（ESS）評分及日常生活能力（Barthel）指數(shù)、術(shù)后3個月死亡發(fā)生比例、術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生比例、術(shù)后6個月預后良好比例。

結(jié)果"研究組手術(shù)用時長于對照組（t=19.084，Plt;0.05），住院期間再出血發(fā)生比例低于對照組（χ2=9.378，Plt;0.05）。研究組患者術(shù)后6 h血腫清除比例高于對照組（u=2.935，Plt;0.05）；術(shù)后3個月，研究組患者ESS評分、Barthel指數(shù)手術(shù)前后差值顯著高于對照組（t=8.349、9.474，Plt;0.05），而死亡發(fā)生比例、并發(fā)癥發(fā)生比例兩組比較無明顯差異（Pgt;0.05）；術(shù)后6個月，研究組預后良好比例高于對照組（χ2=9.483，Plt;0.05）。

結(jié)論"經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療HBGH手術(shù)時間雖較長，但能提高血腫清除率、降低術(shù)后再出血率，預后效果良好，并可改善患者神經(jīng)功能及生活能力，且安全性高。

［關(guān)鍵詞］"顱內(nèi)出血，高血壓性；立體定位技術(shù)；神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查；血腫；額；治療結(jié)果；預后

［中圖分類號］"R743.34

［文獻標志碼］"A

Short-term efficacy of stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach in treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage

GUAN Yi， REN Zhenqiang， LONG Jiang

（Department of Neurosurgery， The Second Affiliated Hospital of Henan Luohe Medical College， Luohe 462300， China）

［ABSTRACT］Objective To investigate the short-term efficacy of stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage （HBGH）.

Methods A total of 148 patients with HBGH who were treated in Department of Neurosurgery in our hospital from December 2016 to August 2021 were enrolled and divided into study group and control group according to their surgical plans. The 74 patients who underwent conventional stereotactic hematoma puncture and drainage were enrolled as control group， and the 74 patients who underwent stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach were enrolled as study group. The two groups were compared in terms of time of operation， the proportion of patients with rebleeding during hospitalization， the proportion of patients with hematoma clearance at 6 hours after surgery， European Stroke Scale （ESS） score and Barthel index before surgery and at 3 months after surgery， the proportion of deaths at 3 months after surgery， the proportion of patients with complications at 3 months after surgery， and the proportion of patients with good prognosis at 6 months after surgery.

Results Compared with the control group， the study group had a significantly longer time of operation （t=19.084，Plt;0.05） and a significantly lower proportion of patients with rebleeding during hospitalization （χ2=9.378，Plt;0.05）. The study group had a significantly higher hematoma clearance rate than the control group at 6 hours after surgery （u=2.935，Plt;0.05）; at 3 months after surgery， the study group had significantly higher difference before and after surgery ESS score and Barthel index than the control group （t=8.349，9.474，Plt;0.05）， while there were no significant differences in mortality rate and the incidence rate of complications between the two groups （Pgt;0.05）; at 6 months after surgery， compared with the control group， the study group had a significantly higher proportion of patients with good prognosis （χ2=9.483，Plt;0.05）.

Conclusion Although stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clea-

rance via the forehead keyhole approach has a relatively long time of operation in the treatment of HBGH， it can improve hematoma clearance rate， reduce postoperative rebleeding rate， and help to achieve a good prognosis; meanwhile， it can also improve the neurological function and living ability of patients， with a favorable safety profile.

［KEY WORDS］ Intracranial hemorrhage， hypertensive; Stereotaxic techniques; Neuroendoscopy; Hematoma; Forehead; Treatment outcome; Prognosis

高血壓腦出血（HICH）屬于高血壓最嚴重并發(fā)癥之一，近年來隨著高血壓發(fā)病率增高，HICH發(fā)病率亦隨之增高［1］。據(jù)統(tǒng)計，HICH約占我國腦卒中人群的30%～38%，且多發(fā)于中老年人群，以男性患者居多［2-3］。由于基底節(jié)血管與主干血管呈直角，血流沖擊大，加之血管壁缺乏彈力纖維層，長期高血壓致血管壁脆性增高，易誘發(fā)出血。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）約占HICH患病率的70%～80%，但目前HBGH的臨床治療方式仍存在一定爭議［4-6］，傳統(tǒng)藥物保守治療能有效降低顱內(nèi)壓，預防繼發(fā)性出血，但腦內(nèi)血腫造成的占位無法有效解除，而開顱血腫清除術(shù)則創(chuàng)傷嚴重。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、立體定向技術(shù)及新手術(shù)器械的研發(fā)與進步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應用于HBGH的治療。本研究通過對148例HBGH患者血腫清除率、神經(jīng)功能改善情況及預后效果方面的分析，旨在探討經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療HBGH患者的短期效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1"對象與方法

1.1"研究對象

選擇2016年12月—2021年8月148例HBGH患者作為研究對象?；颊呒{入標準：①有高血壓史，符合HICH診斷標準［7］，且頭顱CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)出血者；②發(fā)病至手術(shù)時間在6～24 h間者；③凝血功能正常者。排除標準：①合并腦部其他區(qū)域出血；②存在腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦外傷等導致的出血者；③存在血腫清除手術(shù)禁忌證者；④術(shù)前存在神經(jīng)功能異常者；⑤術(shù)前心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑥格拉斯哥昏迷量表（GCS）術(shù)前評分lt;6分者［8］。

按照上述標準最終納入研究的患者共148例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對照組，每組74例。研究組男49例，女25例；平均年齡（63.92±5.64）歲；發(fā)病至手術(shù)時間（14.62±3.77）h；術(shù)前出血量（47.65±10.11）mL；GCS術(shù)前評分（9.85±1.42）分。對照組男47例，女27例；平均年齡（64.31±5.21）歲；發(fā)病至手術(shù)時間（14.12±3.68）h；術(shù)前出血量（48.85±9.65）mL；GCS術(shù)前評分（9.35±1.29）分。兩組患者的一般資料比較無顯著性差異（Pgt;0.05）。

1.2"手術(shù)方法

所有患者常規(guī)完善術(shù)前準備。研究組采用經(jīng)立體定向引導下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。首先CT掃描確認手術(shù)靶點為血腫中心。然后氣管插管麻醉后制作骨窗并于其邊緣涂抹骨蠟。常規(guī)探查血腫情況，反復沖洗血腫腔，抽吸至沖洗液清亮，確認無出血后，退出神經(jīng)內(nèi)鏡。若發(fā)現(xiàn)活動性出血，則反復沖洗至術(shù)野清晰，電凝止血。調(diào)整管狀腦牽開器方向及深度，邊退神經(jīng)內(nèi)鏡，邊抽吸血腫，抽吸干凈后術(shù)腔止血，縫合硬腦膜，骨瓣復位，無需放置引流管，逐層縫合。對照組行常規(guī)立體定向血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后兩組患者均監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧，控制血壓；給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗生素；昏迷患者痰液黏稠不宜吸出時支氣管鏡下吸痰，進食嗆咳者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后隨訪6個月。

1.3"觀察指標

①記錄兩組患者手術(shù)時長、住院期間再出血發(fā)生比例；②計算兩組患者術(shù)后6 h血腫清除比例。③記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月歐洲腦卒中量表（ESS）［9］神經(jīng)功能評分和日常生活能力（Barthel）指數(shù)［10］；④記錄兩組患者術(shù)后3個月死亡發(fā)生比例；⑤記錄兩組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生比例，包括術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等；⑥記錄兩組患者術(shù)后6個月格拉斯哥預后量表（GOS）［11］評分，并計算預后良好比例，術(shù)后6個月預后良好比例=GOS評分4～5分患者例數(shù)/每組患者例數(shù)×100%。

1.4"統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗；兩組等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"結(jié)""果

2.1"兩組患者手術(shù)用時、住院期間再出血發(fā)生比例比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，對照組以及研究組患者的手術(shù)用時分別為（57.62±7.03）、（89.94±12.76）min，住院期間再出血發(fā)生的比例則分別為22.97%（17/74）、5.41%（4/74），兩組患者上述兩個指標比較均有顯著差異（t=19.084，χ2=9.378，Plt;0.05）。

2.2"兩組患者術(shù)后6 h血腫清除比例比較

研究組患者術(shù)后6 h血腫清除比例lt;70%、70%～90%及gt;90%分別為2.70%（2/74）、16.22%（12/74）、81.08%（60/74），對照組分別為8.22%（6/73）、38.36%（28/73）、53.42%（39/73），兩組比較差異有顯著性（u=2.935，Plt;0.05）。

2.3"兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月ESS評分及Barthel指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后3個月ESS評分、Barthel指數(shù)均明顯高于術(shù)前（t=18.857～29.897，Plt;0.05），且研究組患者ESS評分、Barthel指數(shù)手術(shù)前后差值均顯著高于對照組（t=8.349、9.474，Plt;0.05）。見表1。

2.4"兩組患者術(shù)后3個月死亡發(fā)生比例比較

研究組患者術(shù)后3個月死亡發(fā)生比例為2.70%（2/74），對照組為4.05%（3/74），兩組比較無明顯差異（Pgt;0.05）。

2.5"兩組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生比例比較

術(shù)后3個月對照組發(fā)生2例顱內(nèi)感染，4例肺部感染，2例泌尿系統(tǒng)感染，2例下肢靜脈血栓，術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生比例為14.09%（10/71）；研究組發(fā)生1例顱內(nèi)感染，3例肺部感染，2例泌尿系統(tǒng)感染，1例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生比例為9.72%（7/72），兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生比例比較無明顯差異（Pgt;0.05）。

2.6"兩組患者術(shù)后6個月預后效果比較

術(shù)后所有患者隨訪6個月，研究組患者GOS評分為1、2、3、4、5分的比例分別為4.17%（3/72）、4.17%（3/72）、6.94%（5/72）、30.56%（22/72）、54.17%（39/72），對照組患者分別為7.04%（5/71）、8.45%（6/71）、22.54%（16/71）、29.58%（21/71）、32.39%（23/71），兩組比較差異具有顯著性（u=2.901，Plt;0.05）。研究組患者術(shù)后6個月預后良好比例為84.72%（61/72），對照組為61.97%（44/71），兩組比較差異有顯著性（χ2=9.483，Plt;0.05）。

3"討""論

HBGH主要因血壓控制欠佳、血管硬化所致，患者發(fā)病后腦內(nèi)血腫產(chǎn)生占位效應，引發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦水腫，增加其致殘、致死風險［12-14］。因此，應及時進行干預以控制病情進展。因基底節(jié)解剖區(qū)深在且功能區(qū)密集，若幕上血腫量gt;30 mL，則需手術(shù)干預以清除血腫，以預防腦疝的發(fā)生［15-17］。

目前立體定向血腫穿刺引流術(shù)為臨床上治療HBGH常用術(shù)式，該術(shù)式通過立體定向技術(shù)計算靶點坐標，精準放置引流管行血腫抽吸，此后在血腫腔內(nèi)注入溶栓藥物稀釋血凝塊，并進行術(shù)后引流，但抽吸血腫過程中可能誤吸腦組織，且術(shù)后留置引流管亦增加顱內(nèi)感染風險［18-19］。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡因其視野清晰、安全、微創(chuàng)、操作直觀等特點逐漸應用于臨床。經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有諸多優(yōu)勢：①前額鎖孔入路可避免觸及Broca語言中樞、外側(cè)裂血管等結(jié)構(gòu)，減少損傷大腦皮質(zhì)血管、神經(jīng)，從而避免繼發(fā)性神經(jīng)功能損害；②神經(jīng)內(nèi)鏡具有放大照明作用，直視下操作，能清楚探查細微神經(jīng)、血管解剖關(guān)系，辨別血腫并提升血腫清除率，且可多視角檢查出血點并電凝止血，降低再出血風險；③術(shù)后無需放置引流管，可減少術(shù)后顱內(nèi)感染風險［20-22］。本研究將經(jīng)立體定向引導前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)應用于HBGH的治療，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后6 h血腫清除比例高于對照組，與鄭一科等［23］研究結(jié)果一致。但研究組患者手術(shù)用時長于對照組，推測因神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)出現(xiàn)活動性出血需電凝止血，邊退神經(jīng)內(nèi)鏡邊抽吸血腫可能增加手術(shù)時長，而穿刺引流術(shù)抽吸部分血腫以后即放置引流管沖洗，故用時較少。臨床報道指出，HICH微創(chuàng)手術(shù)后再出血發(fā)生比例為15%～36%［24-26］，而術(shù)后再出血患者中死亡比例高達40%以上［27］。本研究中研究組患者術(shù)后住院期間再出血發(fā)生比例低于對照組，術(shù)后3個月死亡發(fā)生比例及并發(fā)癥發(fā)生比例則與對照組無明顯差異。圍手術(shù)期血壓波動幅度大、術(shù)前血腫形態(tài)不規(guī)則、術(shù)前出血量大、術(shù)中止血不徹底及過早吸除出血處致密凝血塊等，皆為術(shù)后繼發(fā)出血的主要原因，因此術(shù)后及時控制血壓對避免術(shù)后再出血具有重要作用［28-29］。

HBGH發(fā)病后血腫壓迫腦神經(jīng)，致患者神經(jīng)功能出現(xiàn)不同程度缺損，嚴重影響日常生活能力［30-31］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，研究組患者ESS評分、Barthel指數(shù)均高于對照組，同時這兩個指標的治療前后差值比較，研究組也顯著高于對照組，術(shù)后6個月預后良好比例研究組高于對照組。分析其原因主要在于，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)清除血腫更徹底，可盡早降低顱內(nèi)壓，消除血腫占位效應，減輕其壓迫正常組織、神經(jīng)，且對腦組織缺血癥狀緩解具有重要作用，有利于減少血腫分解產(chǎn)生的毒性成分，降低腦組織損害程度，促進受壓（未破壞）神經(jīng)元恢復，進而改善患者神經(jīng)功能，提升日常生活能力，利于預后。但內(nèi)鏡通道僅可通過一種手術(shù)器械，患者出血量較大時難以控制，此外患者若存在血管畸形或心肝腎功能障礙時亦不宜采取此術(shù)式。因此，術(shù)前主治醫(yī)師應根據(jù)患者血腫量、意識狀態(tài)、病情惡化程度等因素綜合評估，以選取最佳治療方案。

綜上所述，采用立體定向引導下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HBGH患者能有效提高血腫清除率，降低術(shù)后再出血風險，改善患者神經(jīng)功能，促進其日常生活能力提升，預后效果良好，且安全性較高。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院科學倫理委員會審批，試驗過程均遵照《人體生物醫(yī)學研究國際道德指南》條例進行。受試對象或親屬已簽訂知情同意書。

作者聲明：關(guān)毅、任振強參與了研究設計；關(guān)毅、任振強、龍江參與了論文寫作、修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"耿波）