新生兒及嬰兒急診消化道手術(shù)圍麻醉期風險探討

［摘要］"目的

分析新生兒及嬰兒急診消化道手術(shù)麻醉誘導、維持、蘇醒期以及術(shù)后并發(fā)癥，為此類麻醉提供參考數(shù)據(jù)。

方法"回顧性分析我院196例行急腹癥手術(shù)的新生兒和嬰兒的臨床資料，按照患兒年齡分為新生兒組（N組，≤30 d）115例和嬰兒組（I組，30 d～6個月齡）81例，收集兩組患兒的一般資料、疾病分布、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果"兩組體質(zhì)量（t=－8.517，Plt;0.05）、低體質(zhì)量兒比例（χ2=64.909，Plt;0.05）、早產(chǎn)兒比例（χ2=10.657，Plt;0.05）、合并先心病比例（χ2=5.210，Plt;0.05）、合并感染性休克及代謝性酸中毒比例（χ2=8.728，Plt;0.05）差異具有顯著性。N組更易出現(xiàn)麻醉維持階段低氧血癥（χ2=4.123，Plt;0.05）、低體溫（χ2=8.792，Plt;0.05）以及低血糖（χ2=4.074，Plt;0.05）。N組術(shù)后呼吸支持率（χ2=5.474，Plt;0.05）、多器官功能衰竭發(fā)生率（χ2=5.474，Plt;0.05）、住院天數(shù)（t=4.636，Plt;0.05）高于I組。

結(jié)論"新生兒及嬰兒消化道急診手術(shù)圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，其中新生兒發(fā)生低氧血癥、低血糖、低體溫及呼吸暫停風險明顯高于嬰兒群體。新生兒急診外科手術(shù)在呼吸道麻醉風險管理中值得重視。

［關(guān)鍵詞］"消化系統(tǒng)外科手術(shù)圍；手術(shù)期；麻醉；手術(shù)中并發(fā)癥；嬰兒，新生

［中圖分類號］"R726.56;R722.1

［文獻標志碼］"A

Perianesthetic risks in neonates and infants undergoing emergency gastrointestinal surgery

YIN Hong， LIU Shuangmei， LIU Meng，WANG Eerdun

（Department of Anesthesiology， Shengjing Hospital， China Medical University， Shenyang 117004， China）

［ABSTRACT］Objective To analyze the complications occurring during the induction， maintenance， and recovery phases of anesthesia and the perioperative period in neonates and infants undergoing emergency gastrointestinal surgery.

Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 196 neonates and infants who underwent surgery for acute abdomen at our hospital. These patients were divided into neonatal group （group N， age ≤30 days， 115 cases） and infant group （group I， age 30 days to 6 months， 81 cases）. Data on general information， disease distribution， and intraoperative and postoperative complications were collected for both groups.

Results There were significant differences between the two groups in body mass （t =-8.517，Plt;0.05）， proportions of low body mass infants （χ2=64.909，Plt;0.05） and proportions of premature infants （χ2=10.657，Plt;0.05）， concurrent congenital heart disease （χ2=5.210，Plt;0.05）， and concurrent septic shock and metabolic acidosis （χ2=8.728，Plt;0.05）. Children in group N were more prone to hypoxemia （χ2=4.123，Plt;0.05）， hypothermia （χ2=8.792，Plt;0.05）， and hypoglycemia （χ2=4.074，Plt;0.05） during the anesthesia maintenance period. In addition， group N exhibited a significantly greater need for respiratory support （χ2=5.474，Plt;0.05）， a significantly higher incidence of multiple organ failure （χ2=5.474，Plt;0.05）， and a significantly extended length of hospital stay （t=4.636，Plt;0.05） compared with group I.

Conclusion The risks associated with perioperative anesthesia are high for neonates and infants undergoing emergency gastrointestinal surgery. Specifically， the risks of hypoxemia， hypoglycemia， hypothermia， and apnea are significantly higher in neonates than in infants. Special attention must be given to the respiratory risks during anesthesia management in neonatal emergency surgery.

［KEY WORDS］ Digestive system surgical procedures; Perioperative period; Anesthesia; Intraoperative complications; Infant， newborn

近年來，隨著人們對新生兒及嬰兒外科手術(shù)期望不斷升高，給麻醉管理帶來了新的挑戰(zhàn)。新生兒代謝旺盛，年齡越小，氧耗越大，圍術(shù)期越易發(fā)生低氧血癥。特別是麻醉誘導期，由于早產(chǎn)、感染、酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥和低體溫等可改變患兒周圍血管的阻力以及抑制心肌功能，很容易影響新生兒剛剛建立的體肺循環(huán)，威脅新生兒圍術(shù)期生命安全［1］。然而，因新生兒手術(shù)不良事件定義不確定、數(shù)據(jù)不完整等各種原因?qū)е孪嚓P(guān)報道極少。鑒于此，本研究對我院近兩年高風險新生兒及嬰兒消化道急診手術(shù)麻醉進行回顧性分析，對圍術(shù)期可能出現(xiàn)的與麻醉方法、藥物相關(guān)的并發(fā)癥進行總結(jié)，為新生兒、嬰兒消化道急診手術(shù)麻醉管理提供臨床參考。

1"資料與方法

回顧性分析2017年3月—2019年4月于我院新生兒外科病房或者新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）行急腹癥手術(shù)的新生兒或嬰兒196例。納入標準：

①0～6月齡的患兒；②按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準［2］評估為ASAⅡ～Ⅴ級的患兒；③均采用七氟烷吸入誘導或輔用靜脈丙泊酚的全身麻醉方式，部分危重患兒聯(lián)合骶管阻滯以減少全麻藥用量；④均為術(shù)中明確診斷為急腹癥的患兒。將所有患兒按生后月齡分為新生兒（≤30 d）組（N組）115例，嬰兒（＞30 d而≤6月齡）組（I組）81例。全部患兒進入手術(shù)前均行指尖血糖水平監(jiān)測，依據(jù)血糖水平進行糖鹽混合靜脈微量泵補液。

收集所有患兒的一般資料，包括性別、體質(zhì)量、是否低體質(zhì)量兒（≤2.5 kg）、是否早產(chǎn)兒、是否合并先心病、是否聯(lián)合骶管阻滯、是否合并其他疾病等；收集所有患兒行急診腹部手術(shù)原因，包含壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腸旋轉(zhuǎn)不良、嵌頓疝、肛門閉鎖、幽門狹窄、腸梗阻、消化道穿孔、臍疝等。收集患兒的術(shù)中指標，包括手術(shù)時長及并發(fā)癥，并發(fā)癥包括低氧血癥（SpO2%≤90%并持續(xù)30 s以上）、心動過緩（HR≤90次/分）、氣道痙攣、低體溫（≤35.5 ℃）、低血糖（指尖血糖水平≤2.2 mmol/L）、高血糖（指尖血糖水平≥7.8 mmol/L）、心跳驟停；收集患兒術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后3 d內(nèi)）的情況，包括呼吸暫停、術(shù)后呼吸支持、術(shù)后肺部并發(fā)癥、多器官功能衰竭（MOF）、住院時長及是否術(shù)后24 h內(nèi)死亡等情況。

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，并且采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較；計數(shù)資料以例（率）表示，采用卡方檢驗進行比較。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2"結(jié)""果

2.1"兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的性別、骶管阻滯及合并缺血缺氧性腦病比例比較差異無顯著性（P＞0.05），而體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒、早產(chǎn)兒比例、合并先心病比例、合并感染性休克及代謝性酸中毒比例、手術(shù)時長、住院天數(shù)比較差異具有顯著意義（t=－8.517～4.636，χ2=5.210～64.909，Plt;0.05）。見表1。

2.2"兩組患兒行急診腹部手術(shù)原因比較

兩組僅肛門閉鎖及幽門狹窄患兒的構(gòu)成比差異有顯著性（χ2=24.949、12.027，Plt;0.05）。見表2。

2.3"兩組患兒術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較

兩組患兒麻醉誘導、維持期間出現(xiàn)心動過緩、心跳驟停以及麻醉維持期間氣道痙攣、高血糖發(fā)生情況比較差異無顯著性（P＞0.05）。手術(shù)中麻醉維持階段發(fā)生低氧血癥的風險N組明顯高于I組（χ2=4.123，Plt;0.05）。N組圍術(shù)期更容易發(fā)生低體溫（χ2=8.792，Plt;0.05）及低血糖（χ2=4.074，Plt;0.05）。見表3。

術(shù)前明確診斷NEC的新生兒圍術(shù)期較易出現(xiàn)低血糖，47例患NEC的新生兒中30例出現(xiàn)指尖血糖≤2.2 mmol/L的情況。

2.4"兩組患兒術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

兩組患兒術(shù)后呼吸暫停、術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后24 h死亡的發(fā)生情況比較差異均有顯著性（χ2=25.044～95.336，Plt;0.05）。N組手術(shù)后進行呼吸支持的比例高于I組（χ2=5.474，Plt;0.05）。兩組患兒術(shù)后MOF發(fā)生風險比較差異具有顯著性（χ2=5.474，Plt;0.05）。見表4。

3"討""論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展和NICU的廣泛組建，越來越多的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒得以存活。在急診收治的患兒中，由于腹脹、NEC、感染性休克等原因，部分需要行急診剖腹探查手術(shù)［3］。在這一特殊的群體中，可能存在先天性心臟缺陷或其他系統(tǒng)合并癥，或存在內(nèi)環(huán)境酸堿紊亂、離子紊亂等情況［4］，因此麻醉的風險比較高。

本研究結(jié)果顯示，N組患兒中早產(chǎn)兒及合并先天性心臟疾病、合并感染性疾病的患兒比例均顯著高于I組。這些高風險患兒急腹癥手術(shù)的麻醉誘導期風險極大，年齡越小，其誘導期低氧血癥、心動過緩等并發(fā)癥發(fā)生率更大。不同醫(yī)療機構(gòu)對這類特殊群體的麻醉誘導用藥選擇不同，可采取清醒鎮(zhèn)靜下氣管麻醉誘導［5］。保留自主呼吸，單純吸入七氟烷麻醉誘導氣管插管可以更大程度地發(fā)揮吸入性七氟烷麻醉可控性強的優(yōu)勢［6-7］，同時降低這一群體因困難氣道而造成插管困難、氣道痙攣等引發(fā)嚴重低氧血癥的風險［8］。從本研究結(jié)果可以看出，即使保留自主呼吸誘導麻醉管理，N組中26.9%的新生兒出現(xiàn)了誘導期低氧血癥。這也不排除急診新生兒一般狀態(tài)差，低體質(zhì)量、超低體質(zhì)量兒占比大，對麻醉藥物較敏感有關(guān)。麻醉維持期間，選擇靜脈復合應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），可減少吸入七氟烷濃度，對維持新生兒循環(huán)穩(wěn)定更具有優(yōu)勢。這種選擇更加符合國外新生兒麻醉專家近來提出的觀點［9］，即圍術(shù)期減少門冬氨酸受體及氨基丁酸受體抑制劑的應(yīng)用可能對患兒遠期神經(jīng)發(fā)育有益［10］。而新生兒骶管阻滯麻醉易于操作，效果確切，可為腹部手術(shù)提供滿意的肌松及鎮(zhèn)痛效果［11-12］。本研究N、I組均有接受全麻復合骶管阻滯的病例，兩組比例分別為21.7%、30.9%。新生兒進行椎管內(nèi)阻滯的禁忌證主要是其凝血異常及解剖變異、先天畸形等因素。而急腹癥新生兒凝血功能檢查異常比例非常高［13］，這也是有些患兒未能接受骶管阻滯的原因之一。本研究N組患兒中凝血功能異常比例高于I組，進行骶管阻滯的比例低于I組。對新生兒來說，復合應(yīng)用瑞芬太尼是一種較安全的藥物選擇。依據(jù)麻醉方法選擇的臨床經(jīng)驗，較危重的新生兒選擇骶管加淺全麻的方式可能更安全［14］。

急腹癥新生兒在麻醉誘導時除了反流誤吸風險極高以外，由于離子紊亂或嚴重感染累及呼吸循環(huán)系統(tǒng)，極易出現(xiàn)心跳減慢、頑固的心動過緩，甚至心跳驟停。新生兒心輸出量主要靠心率維持，麻醉誘導期間維持穩(wěn)定的心率十分重要。本研究兩組共46例患兒出現(xiàn)不同程度的心率減慢，給予靜脈阿托品糾正。在圍術(shù)期同樣存在心動過緩的風險，所以嚴密的監(jiān)測更加重要［15］。本研究9例（N組8例，I組1例）患兒在術(shù)中出現(xiàn)了心跳驟停異常經(jīng)過，其中N組有4例是可疑高血鉀造成的［16］，其他4例與低氧、先天性心臟病等有關(guān)；I組術(shù)中出現(xiàn)1例心跳驟停，分析原因可能與內(nèi)環(huán)境紊亂、重度感染、酸中毒及灌注不足等因素有關(guān)。

雖然在本研究中采取了綜合預防和治療方法降低圍術(shù)期低體溫，仍有23%的患兒出現(xiàn)了低體溫，其中N組由于體質(zhì)量低、病情重等多種原因術(shù)中出現(xiàn)低體溫的比例明顯高于I組，研究認為這與手術(shù)時間較長、重癥感染及冷腹腔沖洗液及輸血補液應(yīng)用等因素有關(guān)［17］。另外N組發(fā)生低糖血癥比例高于I組，I組低糖血癥發(fā)生率也高達22.2%，尤其是NEC新生兒，在入手術(shù)室時往往已經(jīng)發(fā)生低糖血癥。低糖血癥可能會導致不可逆的神經(jīng)損傷［18］，在嚴密監(jiān)測血糖水平的基礎(chǔ)上，行靜脈輸注葡萄糖有助于降低這一群體可能的低血糖風險。追蹤兩組發(fā)生高糖血癥的原因主要與術(shù)前補充高濃度的葡萄糖有關(guān)。

新生兒術(shù)后可能的并發(fā)癥與術(shù)前所診斷疾病及其嚴重程度密切相關(guān)，術(shù)后呼吸暫停比例在N組高于I組，需要持續(xù)呼吸支持。N組術(shù)后出現(xiàn)腎功能損傷、肝功能異常及隨后的MOF比例高于I組，新生兒急診手術(shù)麻醉面臨更高的搶救和術(shù)后死亡的風險。術(shù)前嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等因素極大威脅新生兒生命體征的平穩(wěn)，術(shù)中必要時監(jiān)測血糖、離子水平，甚至行動脈血氣分析，協(xié)助分析患兒狀態(tài)，積極合理輸液糾正水電解質(zhì)紊亂是預防和治療嚴重并發(fā)癥的有效方法［1］。

綜上，本研究通過對兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后兩組患兒基本情況及不良事件發(fā)生情況等各方面的比較，充分說明了新生兒在剛出生時接受急腹癥手術(shù)麻醉風險極大，需要引起醫(yī)護及家屬足夠的重視。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院科學倫理委員會的審核批準（文件號2018PS085J）。所有試驗過程均遵照《中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院臨床試驗標準》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：尹紅、王額爾敦參與了研究設(shè)計；尹紅、劉雙梅、劉猛、王額爾敦參與了論文數(shù)據(jù)處理及寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

［1］PIGNATON W， BRAZ J R C， KUSANO P S， et al. Periope-

rative and anesthesia-related mortality： An 8-year observatio-

nal survey from a tertiary teaching hospital［J］. Medicine， 2016，95（2）：e2208.

［2］BASEL A， BAJIC D. Preoperative evaluation of the pediatric patient［J］. Anesthesiol Clin， 2018，36（4）：689-700.

［3］LYNN A Q， TOCE M S， NEAL J T. Neonate with abdominal distention［J］. Ann Emerg Med， 2019，73（4）：e41-e42.

［4］GOEDE B D， VERHELST J， VAN KEMPEN B J， et al. Ve-

ry low birth weight is an independent risk factor for emergency surgery in premature infants with inguinal hernia［J］. J Am Coll Surg， 2015，220（3）：347-352.

［5］DAVIDSON A. Do we actually need to anesthetize the neonate？［J］. Paediatr Anaesth， 2014，24（1）：3-4.

［6］WAURICK K， SAUERLAND C， GOETERS C. Dexmedetomidine sedation combined with caudal anesthesia for lower abdominal and extremity surgery in ex-preterm and full-term infants［J］. Paediatr Anaesth， 2017，27（6）：637-642.

［7］JOHNSTON L， SAWYER T， ADES A， et al. Impact of physician training level on neonatal tracheal intubation success rates and adverse events： A report from national emergency airway registry for neonates （NEAR4NEOS）［J］. Neonatology， 2021，118（4）：434-442.

［8］PENIDO M G， GARRA R， SAMMARTINO M， et al. Remifentanil in neonatal intensive care and anaesthesia practice［J］. Acta Paediatr， 2010，99（10）：1454-1463.

［9］BOYER T J， KRITZMIRE S M. Neonatal Anesthesia［M］. Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing， 2024.

［10］SZMUK P， ANDROPOULOS D， MCGOWAN F， et al. An open label pilot study of a dexmedetomidine-remifentanil-caudal anesthetic for infant lower abdominal/lower extremity surgery： The T REX pilot study［J］. Paediatr Anaesth， 2019，29（1）：59-67.

［11］DONATO J， RAO K， LEWIS T. Pharmacology of common analgesic and sedative drugs used in the neonatal intensive care unit［J］. Clin Perinatol， 2019，46（4）：673-692.

［12］WIEGELE M， MARHOFER P， LNNQVIST P A. Caudal epidural blocks in paediatric patients： A review and practical considerations［J］. Br J Anaesth， 2019，122（4）：509-517.

［13］ARNOLD P D. Coagulation and the surgical neonate［J］. Pae-

diatr Anaesth， 2014，24（1）：89-97.

［14］KNUDSEN K B K， THORUP J， THYMANN T， et al. Laparoscopy to assist surgical decisions related to necrotizing enterocolitis in preterm neonates［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2020，30（1）：64-69.

［15］KRITZMIRE S M， BOYER T J， SINGH P. Anesthesia for patients with patent ductus arteriosus［J］. StatPearls， 2022.

［16］REINOSO-BARBERO F， SEPULVEDA I， PEREZ-FERRER A， et al. Cardiac arrest secondary to hyperkalemia during surgery for a neonatal giant sacrococcygeal teratoma［J］. Paediatr Anaesth， 2009，19（7）：712-714.

［17］HULL N C， KIM H H R， PHILLIPS G S， et al. Neonatal and pediatric bowel obstruction： Imaging guidelines and re-

commendations［J］. Radiol Clin North Am， 2022，60（1）：131-148.

［18］ZHANG X P， YAN X W， GORMAN J， et al. Perioperative hyperglycemia is associated with postoperative neurocognitive disorders after cardiac surgery［J］. Neuropsychiatr Dis Treat， 2014，10：361-370.

（本文編輯"耿波）