移行帶與外周帶前列腺癌的臨床病理特征比較與預(yù)后評估

摘要：目的 分析不同區(qū)帶起源的前列腺癌的相關(guān)臨床病理特征，評估根治術(shù)后各區(qū)帶起源前列腺癌的預(yù)后。方法 回顧性收集2016年2月至2021年8月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)穿刺活檢及根治性前列腺切除術(shù)的局灶性前列腺癌患者，據(jù)癌灶所在區(qū)帶分為外周帶前列腺癌組和移行帶前列腺癌組，術(shù)后定期隨訪。采用非配對t檢驗、卡方檢驗及Mann-Whitney U檢驗分別比較兩組間患者年齡、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）水平、腫瘤體積、Gleason評分、陽性穿刺條數(shù)單側(cè)性比率、陽性穿刺條數(shù)百分比、臨床/病理分期、精囊腺侵犯率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)切緣陽性率等臨床病理特征；用Kaplan-Meier生存分析評估兩組術(shù)后無生化復(fù)發(fā)生存率；對數(shù)秩檢驗比較兩組間無生化復(fù)發(fā)生存率的差異。結(jié)果 納入符合條件的273例前列腺癌患者，其中外周帶前列腺癌176例，移行帶前列腺癌97例。移行帶組的腫瘤體積明顯大于外周帶組（P=0.002），術(shù)前血清PSA水平亦顯著高于外周帶組（P=0.047），但前者的陽性穿刺條數(shù)百分比、精囊侵犯率均低于后者（P=0.028、0.047）。兩組患者的無生化復(fù)發(fā)生存率之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.783）。結(jié)論 與外周帶前列腺癌相比，盡管移行帶前列腺癌瘤灶較大、血清PSA水平較高，但無生化復(fù)發(fā)生存率與前者類似，移行帶前列腺癌較外周帶前列腺癌的侵襲性低。

關(guān)鍵詞：移行帶前列腺癌；外周帶前列腺癌；根治性前列腺切除術(shù)；無生化復(fù)發(fā)生存率

中圖分類號：R445 文獻標志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202406016

收稿日期：2024-01-14 修回日期：2024-07-02

基金項目：陜西省重點研發(fā)計劃資助項目（No. 2024SF-YBXM-417）；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研基金資助項目［No. YJ（QN）202313］

Supported by Shaanxi Provincial Key Research and Development Project （No. 2024SF-YBXM-417） and Research Fund of The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University ［No. YJ（QN）202313］

通信作者：仲津漫，助理研究員. E-mail： manmanzhong@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20240719.1025.004.html （2024-07-22）

Comparison of clinicopathological characteristics and prognostic evaluation of prostate cancers between peripheral zone and transition zone

ZHONG Jinman¹， DING Jianke²， CHE Zhiwen¹， YANG Quanxin¹

（1. Department of Radiology， The Second Affiliated Hospital of Xi’ an Jiaotong University， Xi’an 710004; 2. Department of Plastic Surgery， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi’an 710032， China）

ABSTRACT： Objective To compare the clinicopathological characteristics of localized prostate cancers between peripheral zone and transition zone and to evaluate biochemical recurrence-free survival rates between the two groups following radical prostatectomy. Methods Between February 2016 and August 2021， prostate cancer candidates meeting the eligibility criteria of the study were retrospectively enrolled and divided into transition zone group and peripheral zone group based on the zonal origin. The patients were followed regularly after radical prostatectomy. Unpaired t-test， χ²-test and Mann-Whitney U-test were used to compare age， serum prostate specific antigen （PSA）， tumor volume， Gleason score， laterality of positive biopsy core， mean percentage of positive biopsy cores， clinical/pathological stage， seminal vesicle invasion， lymph node metastasis， and positive surgical margin between the two groups. The biochemical recurrence-free survival rates of the two groups were evaluated by Kaplan-Meier and the differences were determined by log-rank test. Results A total of 273 cases were included in the study， among which 176 were peripheral zone cancers and 97 were transition zone cancers. The mean tumor volume of the transition zone group was greater than that of peripheral zone group （P=0.002）. The serum PSA of transition zone group was higher than that of the latter （P=0.047）; however， both mean percentage of positive biopsy cores and the percentage of seminal vesicle invasion were higher in transition zone group than in peripheral zone group （P=0.028， 0.047）. Furthermore， there was no significant difference in biochemical recurrence-free survival rate between the two groups （P=0.783）. Conclusion Despite the greater tumor volume and higher PSA compared with those in peripheral zone cancers， transition zone cancers have similar biochemical recurrence-free survival rates following radical prostatectomy， suggesting that transition zone cancers may have a lower degree of aggressiveness than the latter.

KEY WORDS： transition zone prostate cancer; peripheral zone prostate cancer; radical prostatectomy; biochemical recurrence-free survival rate

1968年MCNEAL提出了前列腺區(qū)帶解剖理論，從組織病理和臨床功能的角度將前列腺分為外周帶、移行帶、中央帶和前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)^［1］。研究證實外周帶是前列腺癌最好發(fā)的解剖區(qū)帶，而移行帶是良性前列腺增生的主要發(fā)生部位。近年來，由于前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）篩查的普及以及前列腺細針穿刺活檢的廣泛應(yīng)用，起源于移行帶的前列腺癌發(fā)病率亦逐年增高^［2-3］。

既往研究發(fā)現(xiàn)，與外周帶前列腺癌相比，盡管移行帶前列腺癌的瘤體更大、血清PSA水平更高，但其病理分級往往低于前者，腫瘤惡性程度較低^［4-6］。ERBERSDOBLER等^［7］證實，具有拮抗細胞凋亡功能的p53和bcl-2分子在移行帶前列腺癌細胞中的表達遠低于外周帶前列腺癌，提示不同解剖區(qū)帶起源的前列腺癌之間存在生物學(xué)上的內(nèi)在差異，移行帶前列腺癌較外周帶前列腺癌具有相對良好的臨床病理特征。然而，這兩種區(qū)帶起源前列腺癌的預(yù)后及術(shù)后生化復(fù)發(fā)率是否存在差異目前尚存在爭議。本研究回顧性統(tǒng)計分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（簡稱“我院”）6年間經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)的局灶性移行帶前列腺癌和外周帶前列腺癌的相關(guān)臨床病理特征，初步評價分析兩組前列腺癌患者術(shù)后無生化復(fù)發(fā)生存率的差異，為臨床早期評估前列腺癌危險度、制定個體化治療策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性收集2016年2月至2021年8月我院經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)的局灶性前列腺癌患者。納入標準：①經(jīng)穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)確診的前列腺癌患者；②均進行前列腺MRI檢查；③在前列腺MRI檢查前尚未接受外科手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放化療等治療。排除標準：①患者合并其他惡性腫瘤；②MRI圖像質(zhì)量差，無法達到診斷要求；③MRI檢查與根治術(shù)間隔超過3個月；④無法確定腫瘤的區(qū)帶來源。本研究共納入符合條件的前列腺癌患者273例。以最新版前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system， PI-RADS）v2.1為依據(jù)，將入組患者按病灶所在解剖區(qū)帶分組：外周帶前列腺癌組（病灶局限于外周帶，176例）；移行帶前列腺癌組（病灶局限于移行帶，97例）。當(dāng)腫瘤累及不同解剖區(qū)帶時，則按照腫瘤主體部分（腫瘤體積的70%以上）所在區(qū)帶歸入相應(yīng)區(qū)帶組。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（No. 2020-800）。

1.2 病理結(jié)果評估

所有入組患者的穿刺活檢病理標本和相對應(yīng)的根治標本均由1位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師按照國際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)標準閱片并做出報告。記錄穿刺標本的陽性穿刺條數(shù)百分比，確定腫瘤位置和邊界，評估有無前列腺包膜外侵犯和精囊侵犯，給出病理組織的Gleason評分。

1.3 術(shù)后隨訪

根治性前列腺切除術(shù)后的生化復(fù)發(fā)指血清PSA連續(xù)兩次≥0.2 ng/mL，而無論是否出現(xiàn)包膜外侵犯、精囊侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等進展征象。在根治術(shù)后對每位患者定期隨訪：術(shù)后前2年，每隔3個月隨訪1次并測量評估其血清PSA值，從第3年始每隔6個月隨訪1次。在發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)之前未行新輔助治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。利用非配對t檢驗比較外周帶前列腺癌和移行帶前列腺癌兩組之間患者年齡、血清PSA水平、腫瘤體積、根治術(shù)病理標本的Gleason評分的差異；利用卡方檢驗比較兩組之間陽性穿刺條數(shù)單側(cè)性比率、臨床分期、病理分期、精囊腺侵犯率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)切緣陽性率的差異；利用Mann-Whitney U檢驗比較兩組之間穿刺活檢標本Gleason評分、陽性穿刺條數(shù)百分比的差異。采用Kaplan-Meier生存分析法評估各組術(shù)后無生化復(fù)發(fā)生存率，進一步利用對數(shù)秩檢驗比較兩組間無生化復(fù)發(fā)生存率的差異。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同區(qū)帶起源前列腺癌患者的臨床資料分析結(jié)果

本研究共納入273例前列腺癌患者，根據(jù)腫瘤所在解剖位置分為兩組：外周帶前列腺癌組（176例，64.47%）；移行帶前列腺癌組（97例，35.53%）。圖1、圖2所示分別為外周帶前列腺癌和移行帶前列腺癌MRI平掃影像。本研究分析比較了外周帶前列腺癌組與移行帶前列腺癌組患者的臨床資料，結(jié)果如表1所示。移行帶前列腺癌組的腫瘤體積明顯大于外周帶前列腺癌組（P=0.002），移行帶前列腺癌組的術(shù)前血清PSA水平亦顯著高于外周帶前列腺癌組（P=0.047），但前者的陽性穿刺條數(shù)百分比顯著低于后者（P=0.028）。兩組患者的年齡、臨床分期、穿刺活檢標本的Gleason評分以及陽性穿刺條數(shù)的單側(cè)性無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

患者臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，血清PSA為43.91 ng/mL。A：MR-T1加權(quán)成像示前列腺呈較均勻中等信號，左側(cè)外周帶較對側(cè)形態(tài)飽滿；B：MR-T2加權(quán)成像示左側(cè)外周帶可見結(jié)節(jié)狀稍低信號，邊界欠清；C、D：擴散加權(quán)成像示左側(cè)外周帶病灶呈明顯彌散受限改變。圖像中箭頭所指為各序列上腫瘤所在位置。

患者臨床表現(xiàn)為血尿、排尿困難，血清PSA為85.18 ng/mL。A：MR-T1加權(quán)成像示前列腺呈較均勻中等信號；B：MR-T2加權(quán)成像示移行帶可見團片狀稍低信號，邊界欠清；C、D：擴散加權(quán)成像示移行帶病灶呈明顯彌散受限改變。圖像中箭頭所指為各序列上腫瘤所在位置。

2.2 不同區(qū)帶起源前列腺癌術(shù)后病理分析結(jié)果

本研究進一步比較了根治術(shù)后外周帶前列腺癌組與移行帶前列腺癌組的病理結(jié)果。如表2所示，兩組的術(shù)后病理標本Gleason評分、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)切緣陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而外周帶前列腺癌組的精囊腺侵犯率略高于移行帶前列腺癌組（P=0.047）。此外，在術(shù)后隨訪期間（3～67個月，中位數(shù)15.20個月），外周帶前列腺癌組有42例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)（23.86%），移行帶前列腺癌組有26例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)（26.80%），兩組間無生化復(fù)發(fā)生存率之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.783，圖3）。

3 討 論

既往研究證實，外周帶前列腺癌與移行帶前列腺癌在細胞形態(tài)、分子表型等方面存在顯著差異，移行帶前列腺癌的惡性程度和侵襲性均低于外周帶前列腺癌^［8-11］。然而，腫瘤的區(qū)帶起源是否影響患者預(yù)后這一問題目前仍存在爭議。為此，本研究納入分析我院既往6年間273例經(jīng)病理證實的外周帶和移行帶前列腺癌患者的臨床、病理資料，探討不同解剖區(qū)帶起源腫瘤的預(yù)后差異，為臨床早期評估前列腺癌危險度、制定個體化治療策略提供參考。

本研究在前期的患者入組篩選時，不僅納入了病灶完全在外周帶或移行帶的前列腺癌，還包含部分跨區(qū)帶侵犯的前列腺癌，有利于降低統(tǒng)計偏倚、盡可能擴大研究結(jié)果的受眾。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管移行帶前列腺癌較外周帶前列腺癌的瘤體更大、血清PSA水平更高（P＜0.05），但其臨床/病理分期、Gleason評分與后者相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明移行帶前列腺癌的增殖和侵襲性較外周帶前列腺癌低，具有更長的荷瘤生存期。在此基礎(chǔ)上，本研究進一步評估了兩組患者根治術(shù)后的切緣陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及精囊侵犯情況，結(jié)果顯示兩組間的手術(shù)切緣陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但外周帶前列腺癌組的精囊腺侵犯率高于移行帶前列腺癌組（P=0.047），這可能與前列腺-精囊腺的解剖毗鄰關(guān)系相關(guān)：與移行帶相比，外周帶在解剖學(xué)上位于前列腺后外側(cè)，與精囊腺關(guān)系更密切，起源于外周帶的癌灶更容易向后上侵及精囊腺。

當(dāng)前，關(guān)于前列腺癌的解剖區(qū)帶是否影響根治術(shù)患者預(yù)后這一議題尚存在爭議。IORI等^［12］的一項回顧性研究分析比較了起源于外周帶和移行帶的早期前列腺癌的組織病理標本，發(fā)現(xiàn)外周帶前列腺癌組織細胞中參與原發(fā)腫瘤形成、腫瘤血管生成的基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9以及促進腫瘤細胞增殖的細胞核相關(guān)抗原Ki-67較移行帶前列腺癌組表達增高，表明外周帶前列腺癌的侵襲性可能高于移行帶前列腺癌；然而該研究在對根治術(shù)后的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組前列腺癌患者的無生化復(fù)發(fā)率并無統(tǒng)計學(xué)差異。而先前一項研究在對前列腺根治術(shù)后患者的5年隨訪中卻發(fā)現(xiàn)迥異的統(tǒng)計結(jié)果：移行帶前列腺癌患者術(shù)后血清PSA陰性的比率高達71.5%，而該比率在外周帶前列腺癌患者中僅為49.2%，表明移行帶前列腺癌的生化治愈率顯著高于外周帶前列腺癌^［13］。如上研究結(jié)果的差異性可能與入組條件的選擇、樣本量大小以及隨訪時間長短有關(guān)。本研究在既往研究基礎(chǔ)上細化了區(qū)帶前列腺癌的納入標準，涵蓋了部分跨區(qū)帶生長的腫瘤，盡可能擴大研究受眾，有助于減少研究偏倚。

本研究還存在不足之處：首先，入組患者來源局限于單中心，還需聯(lián)合不同地域的多中心擴大樣本量進行多方驗證；其次，由于前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險很低，本研究未能納入該區(qū)域起源的病例，僅對比分析了外周帶和移行帶起源的病例，還需進一步豐富樣本的多樣性；此外，本研究對患者臨床、病理參數(shù)的分析均采用單因素分析方法，缺少對成因復(fù)雜的參數(shù)的多因素分析，在后續(xù)的研究中還需聯(lián)合多因素統(tǒng)計方法綜合評價考量。

綜上所述，與外周帶前列腺癌相比，盡管移行帶前列腺癌瘤灶體積較大、血清PSA水平較高，但兩者的無生化復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異，移行帶前列腺癌較外周帶前列腺癌的侵襲性低。本研究可為臨床不同分區(qū)起源的前列腺癌的個體化治療和預(yù)后評估提供參考。

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（編輯 陳 波）