成都基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)調(diào)研（1）

●成都市委編辦課題組

黨的二十大報告指出，發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)。黨的二十屆二中全會進(jìn)一步強調(diào)，補齊醫(yī)療衛(wèi)生特別是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的短板?；鶎庸残l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是“健康成都”建設(shè)的重要一環(huán)，在疫情防控攻堅戰(zhàn)中，發(fā)揮了重要的“守門員”作用。同時，調(diào)研發(fā)現(xiàn)基層公共衛(wèi)生機構(gòu)存在布局結(jié)構(gòu)、服務(wù)能級、人才支撐等方面的短板弱項，迫切需要加強基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

一、成都基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

（一）連城接鄉(xiāng)、嵌社入村的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有形覆蓋。充分適應(yīng)“大城市帶大農(nóng)村”特點，以融入城鄉(xiāng)“15分鐘公服圈”為路徑，基本建成布點全域、綴入城鄉(xiāng)的基層公衛(wèi)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)“三級覆蓋”。一是鎮(zhèn)街全面覆蓋。全市共設(shè)立鎮(zhèn)衛(wèi)生院150個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心165個，平均每個鎮(zhèn)（街道）1.2個。二是社區(qū)總體覆蓋。全市共有村（社區(qū)）衛(wèi)生室（站）2687個，平均每個村（社區(qū)）0.9個。三是重點人群基本覆蓋。組建3134支家庭醫(yī)生團(tuán)隊，重點人群簽約率為74.8%，全面覆蓋老年病、慢性病、糖尿病等重點多發(fā)病患者。

（二）管辦分離、法人治理的運行模式有力增效。著力構(gòu)建黨的領(lǐng)導(dǎo)為統(tǒng)攬、政府舉辦為主體、法人治理為核心、融合發(fā)展為動力、社會投入為補充的基層公共衛(wèi)生機構(gòu)運行體系，有力推進(jìn)基層公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化。一是黨的全面領(lǐng)導(dǎo)更加有力。把基層院（中心）黨的建設(shè)統(tǒng)一納入屬地鎮(zhèn)（街道）基層黨建工作體系，261個鎮(zhèn)（街道）的院（中心）全部建立黨總支（黨支部），推行書記、院長（主任）“一肩挑”，推動黨的領(lǐng)導(dǎo)融入基層院（中心）治理全過程各方面各環(huán)節(jié)。二是政府舉辦責(zé)任更加到位。按照政事分開、管辦分離原則，區(qū)（市）縣衛(wèi)健部門集中履行出資人職責(zé)，不再負(fù)責(zé)經(jīng)營管理等具體事項，更大范圍激活基層公共衛(wèi)生機構(gòu)自主活力。三是法人治理結(jié)構(gòu)更加健全。統(tǒng)一實行院長（主任）聘任制，下放人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)，將改革發(fā)展的主動權(quán)和指揮棒交給基層院（中心）。四是協(xié)同聯(lián)動發(fā)展更加充分。市域?qū)用?，建立以三級醫(yī)院為龍頭、縣級醫(yī)院為樞紐、基層院（中心）為觸角的醫(yī)聯(lián)體161個；縣域?qū)用?，采取縣級醫(yī)院和基層院（中心）結(jié)對共建方式，建立緊密型醫(yī)共體27個，實行醫(yī)院運營、診療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、人才交流、信息資源、教育培訓(xùn)“六個一體管理”。五是社會投入力度更加強勁。鼓勵社會力量參與基層公衛(wèi)體系建設(shè)，共利用國有資產(chǎn)興辦基層院（中心）31個，其他主體舉辦20個，占比分別為10%、6%。

（三）軟硬兼?zhèn)洹⑷找嫱陚涞幕A(chǔ)設(shè)施有序提檔。硬件方面，床位有序增量，截至2022年底，基層院（中心）較2016年同期新增床位2683張，總床位達(dá)23293張，占縣域總床位的21.32%；用房有序擴容，新增建筑面積60萬平方米，總量達(dá)170萬平方米，其中自有產(chǎn)權(quán)率達(dá)68.8%；設(shè)備日臻完備，新增萬元以上設(shè)備5987臺，總量達(dá)30970臺，增量達(dá)24%。軟件方面，在11個區(qū)（市）縣80個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展信息化、數(shù)字化、智慧化“三化”試點，加快構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)體系，推動基層公衛(wèi)服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

（四）適應(yīng)剛需、特色定制的服務(wù)功能有效拓展。堅持普惠化、特色化、下沉化服務(wù)方向，推動基層公衛(wèi)服務(wù)功能由傳統(tǒng)的疾病防治向綜合健康服務(wù)躍升。一是深度融入健康服務(wù)體系。服務(wù)項目增加，由2項拓展到14項，多出國家標(biāo)準(zhǔn)2項。診療科目增加，基層院（中心）普遍設(shè)置全科、中醫(yī)、康復(fù)治療、發(fā)熱、預(yù)防保健科等科室，其中全科、中醫(yī)、康復(fù)科設(shè)置率達(dá)100%。城鄉(xiāng)群眾基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降，2022年，基層院（中心）門診、住院人均醫(yī)藥費分別為189元、2397元，占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例由2019年的6.1%下降到2022年的5.4%。二是深度融入特色診療體系。按照“一院一品”思路大力創(chuàng)建特色診療科室，2019年以來新增特色業(yè)務(wù)科室248個，其中市級臨床科室30個，極大地拓寬了基層院（中心）發(fā)展空間。三是深度融入微網(wǎng)實格體系。將全市家庭醫(yī)生團(tuán)隊融入12.6萬個微網(wǎng)格，實現(xiàn)家庭醫(yī)生對“微網(wǎng)實格”的健康賦能，讓群眾有了實實在在的“醫(yī)”靠。

（五）增量有力、質(zhì)量有升的專業(yè)人才有為施用。堅持編內(nèi)編外統(tǒng)籌保障、基層一線優(yōu)先保障、高層次人才破格保障，推動基層公衛(wèi)機構(gòu)人才支撐。一是總量連續(xù)躍升。從編制核定來看，截至2022年底，全市基層院（中心）編制員額總量較2019年增長10.6%。從實有人員來看，較2019年增長20.3%。從人才引進(jìn)數(shù)來看，2019—2022年，累計引進(jìn)3040名，其中2022年引進(jìn)973名，是2019年的1.85倍。二是結(jié)構(gòu)優(yōu)化躍升。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)來看，研究生、本科、大專學(xué)歷人員占比分別為1.34%、42.76%、40%。從年齡結(jié)構(gòu)來看，45歲以下人員占總量的78.72%，總體上呈現(xiàn)年富力強的特點。從崗位結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)、護(hù)、藥、檢、管人員比例為16.17：7.34：3.08：1.46：1，其中全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師每萬人擁有量分別為1.55人、0.15人。三是能級穩(wěn)步躍升。從職稱情況來看，具備中級以上資格和實際聘用人員占比分別為37.27%、33.17%，其中具備副高以上資格和實際聘用人員占比分別為9.09%、7.4%。從能力提升來看，創(chuàng)建縣級以上名師工作室4個，較2019年翻了一番。從執(zhí)業(yè)經(jīng)驗來看，執(zhí)業(yè)10年以上的占比達(dá)55.83%，其中執(zhí)業(yè)20至29年、30年及以上的分別占16.2%、6.43%。

（六）托底有力、多維支撐的保障機制有序強化。堅持把基層公衛(wèi)服務(wù)納入基本公共服務(wù)，著力構(gòu)建政策支撐管根本、規(guī)劃保障為引領(lǐng)、財政投入?；镜幕鶎庸l(wèi)綜合保障體系。一是政策支撐到位。參照公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)將基層院（中心）納入等級評定范圍，建成21個縣域衛(wèi)生次中心，創(chuàng)建45個社區(qū)醫(yī)院，首批24家機構(gòu)擬創(chuàng)建二級醫(yī)療機構(gòu)，并按同級公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，有效激發(fā)基層公衛(wèi)機構(gòu)發(fā)展活力。二是規(guī)劃引領(lǐng)到位。按照“一鎮(zhèn)一院”和“一街道或6～10萬人一中心”的標(biāo)準(zhǔn)，把基層院（中心）納入城鎮(zhèn)規(guī)劃，近年來，全市共新（遷）建基層院（中心）98個，改（擴）建241個，按照“公有化、標(biāo)準(zhǔn)化”的原則新建村衛(wèi)生室2890個，全面解決“有機構(gòu)服務(wù)”的問題。三是財政投入到位。2019年以來，區(qū)（市）縣對鎮(zhèn)、村公衛(wèi)機構(gòu)財政補助實現(xiàn)“四連增”，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)94元，高出國家標(biāo)準(zhǔn)10元。

二、成都基層公共衛(wèi)生服務(wù)的主要問題

經(jīng)過長期努力，基層公衛(wèi)服務(wù)“有沒有”的“面子”問題較好解決，但發(fā)展不充分、不平衡、不協(xié)調(diào)的“里子”問題愈發(fā)突出。主要表現(xiàn)為機構(gòu)布局同質(zhì)化、底部基礎(chǔ)空心化、保障水平差異化、運營理念陳舊化、人才引留困局化、編制使用低效化，日益成為制約創(chuàng)造高品質(zhì)生活的短板領(lǐng)域。

（一）機構(gòu)設(shè)置固化，布局結(jié)構(gòu)失衡。一是與人口布局銜接不緊。對人口疏密度考慮得不夠充分，導(dǎo)致一些機構(gòu)忙閑不均，“患者排長隊”與“大廳空蕩蕩”的情況并存。二是與重點片區(qū)銜接不夠。針對城市新區(qū)和重點片區(qū)的前瞻性規(guī)劃還不充分，“城區(qū)密集、新區(qū)疏落”的現(xiàn)象比較突出。三是與新型城鎮(zhèn)化銜接不夠。一些外來人口、拆遷安置人員、流動人口集中的涉農(nóng)社區(qū)，因受制于場地、人員等因素，尚未建立公益性的衛(wèi)生站（室），群眾基本就醫(yī)需求主要依靠零售藥店和診所。

（二）社區(qū)服務(wù)空心，底部支撐薄弱。一是服務(wù)陣地萎縮。部分村級衛(wèi)生站隨著村級建制調(diào)整而精簡歸并，2016年至今，調(diào)減699個，減幅達(dá)17.7%。二是專業(yè)人才流失。受制于職稱評聘、待遇保障、運營成本等因素，村級衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)隊伍穩(wěn)定性較弱，總量由2019年的4225人下降到2022年的3637人。三是服務(wù)功能單一。村級衛(wèi)生站診療服務(wù)以常見病診療和中醫(yī)康復(fù)為主，大多不具備輸液、肌肉注射、社保結(jié)算等基本能力，全市僅有305家具備醫(yī)保即時結(jié)算功能，覆蓋面不足10%。

（三）保障水平差異，服務(wù)提質(zhì)乏力。一是總體投入有差距。2022年，成都衛(wèi)生健康支出占一般公共預(yù)算支出的8.4%，縣級財政對基層院（中心）和村級衛(wèi)生站的財政補助僅有1.29億元，僅占收入的17.84%，基層公衛(wèi)機構(gòu)主要依靠醫(yī)療服務(wù)和藥品收入維持運轉(zhuǎn)。二是人員保障有差距。由于經(jīng)濟社會發(fā)展差異，各區(qū)（市）縣之間對人員保障的力度和標(biāo)準(zhǔn)差異性較大，加劇了基層公衛(wèi)人才“城強鄉(xiāng)弱”的趨勢。三是要素保障有差距。個別區(qū)域城鎮(zhèn)規(guī)劃對基層公衛(wèi)機構(gòu)優(yōu)化布局需求考慮不充分，導(dǎo)致一些機構(gòu)發(fā)展空間受限，全市“零床位”的基層院（中心）尚有110家。

（四）營運方式陳舊，理念更新滯后。在管理理念上，對信息化建設(shè)的重視不夠，重人工輕智能的現(xiàn)象還存在；在管理標(biāo)準(zhǔn)上，部分“一院多區(qū)”的基層院，在診療服務(wù)方面實行“一院雙標(biāo)”，給就醫(yī)群眾帶來重復(fù)診療問題；在上下聯(lián)動上，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的示范帶動作用還需進(jìn)一步加強，管理、技術(shù)、人才等方面“輸血”能力不足、“造血”更加困難。

（五）政策瓶頸未破，人才引留困難。一是人才流失問題凸顯。2019年以來，全市基層院（中心）共計流失醫(yī)護(hù)人才1290人，其中執(zhí)業(yè)5年以上的超過83%。二是人才自主使用受限。按照事業(yè)單位人事管理政策，基層院（中心）只能通過公開招聘考試或者考核方式引進(jìn)在編人員，造成能考上的“留不久、干不好”、長期在崗的編外熟手“考不了、考不上”。三是人才激勵手段滯后。職業(yè)保障方面，編內(nèi)編外人員差異性較大，崗位管理的身份壁壘仍未打破；職業(yè)發(fā)展方面，專業(yè)技術(shù)崗位以核定編制為基數(shù)，遠(yuǎn)低于實際人數(shù)（在編人員僅占42.7%），導(dǎo)致“僧多粥少”的問題更加嚴(yán)峻。

（六）編制資源閑置，使用效益不高。一是編制資源利用率低。全市基層院（中心）空編率高達(dá)30.1%，編制資源空余和編外人員積壓并存的矛盾長期存在。二是編制核定標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)?；鶎釉海ㄖ行模┚幹坪硕ㄗ裱青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，按照農(nóng)業(yè)戶籍人口1‰—1.5‰的標(biāo)準(zhǔn)核定；街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則以每萬名居民為基本單元核定人員編制。有138個鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，隨著城市化快速發(fā)展，城鎮(zhèn)常住人口遠(yuǎn)超農(nóng)業(yè)戶籍人口，現(xiàn)有編制核定標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)成都經(jīng)濟社會發(fā)展實際。三是編制統(tǒng)籌力度較弱。一方面，縣域內(nèi)編制資源大多以院（中心）為單位核定，一定程度上造成“有編不用”和“無編可用”的矛盾、醫(yī)護(hù)力量與人口分布脫節(jié)的問題，也在一定程度上加劇了個別機構(gòu)附著在編制上的職稱指標(biāo)、崗位聘用等矛盾；另一方面，基層院（中心）編制單列，公立醫(yī)院和基層院（中心）之間的“隔離墻”未能打破，人員編制統(tǒng)籌面臨政策瓶頸。

三、成都基層公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢判斷

衛(wèi)生健康現(xiàn)代化是城市發(fā)展治理現(xiàn)代化的重要構(gòu)件，必將給健康生活理念、健康需求層次、健康服務(wù)形態(tài)帶來深刻變革。作為衛(wèi)生健康服務(wù)的“探頭”和“觸角”，基層公衛(wèi)服務(wù)必然會隨著人口布局、業(yè)態(tài)場景、資源投向、模式更迭、公益規(guī)律、要素約束等方面的變化而步入新的發(fā)展軌跡。

（一）從人口趨向看，城市新區(qū)是需求增量的地源。人是醫(yī)療服務(wù)之源，人口多、則需求旺，人口增、則需求漲?！捌咂铡币詠?，成都人口進(jìn)入快速增長期，常住人口從2012年的1510.9萬人激增至2021年的2119.2萬人，增幅超過40%，增量位居全國第3。從增量分布看，增幅前五位均為新納入中心城區(qū)管理的城市新區(qū)，8個縣（市）趨于平緩，其中邛崍出現(xiàn)負(fù)增長；從總量分布看，排前五位的區(qū)（市）縣，城市新區(qū)占比超過60%。由此可以預(yù)判：基層公衛(wèi)服務(wù)需求的增量來源主要來自新的中心城區(qū)和城市新區(qū)。

（二）從業(yè)態(tài)衍進(jìn)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是未來發(fā)展的方向。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化、社會老齡化趨勢加劇，通過醫(yī)療和養(yǎng)老融合的方式為老年人提供生活護(hù)理、健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的健康養(yǎng)老模式將成為新的潮流。從需求端看，目前，我國已步入老齡化社會，成都2012—2021年間，60歲以上人口占比由14.9%上升到17.98%，鑒于人口變化趨勢的巨大慣性，到2035年，成都市也將邁入或臨近重度老齡化社會，醫(yī)養(yǎng)康復(fù)需求將迎來新一輪增長期。從供給端看，全市養(yǎng)老機構(gòu)450家，總床位61296個，和巨大的潛在需求量相比，缺口較大。其中公立養(yǎng)老機構(gòu)僅有145家，床位24908張，占比僅為32.2%、40.6%，惠及面較小，民營養(yǎng)老機構(gòu)則由于趨利性較強、費用過高，無法普惠大多數(shù)老年群體，大多數(shù)高齡老人、失能老人未有效納入養(yǎng)老服務(wù)體系?；鶎釉海ㄖ行模┚哂悬c多面廣、方便群眾的地理優(yōu)勢，醫(yī)護(hù)齊備、設(shè)施齊全的專業(yè)優(yōu)勢，公益性強、政府補助的成本優(yōu)勢，可在解決養(yǎng)老社會問題的同時提升自身發(fā)展能級。由此可以預(yù)判：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是未來基層公衛(wèi)機構(gòu)的主要拓新領(lǐng)域。

（三）從資源投向看，緊密共聯(lián)是做優(yōu)基層的優(yōu)解。隨著新型城鎮(zhèn)化格局的逐步穩(wěn)定，人口向城市群和中心城市集聚的趨勢不可阻擋，中心城市對包括醫(yī)療專業(yè)人才在內(nèi)的各類人才吸附力和向心力大幅增強，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向中心城市集中愈來愈突出。由此可以預(yù)判：針對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集聚富余的城市，解決基層公衛(wèi)機構(gòu)人才引進(jìn)、技術(shù)導(dǎo)入、能級提升的最優(yōu)途徑，在于建好用好緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體。

（四）從模式更迭看，智慧醫(yī)療是優(yōu)品普惠的通途。從治理層面看，城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型已是大勢所趨，醫(yī)療健康服務(wù)的數(shù)字化必將逐步由城市向鄉(xiāng)村延伸。從技術(shù)層面看，新一代信息技術(shù)迭代發(fā)展，云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等正廣泛應(yīng)用于醫(yī)療健康領(lǐng)域，能夠打破物理空間阻隔，為城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下鄉(xiāng)入戶提供便捷通道。從效能層面看，智慧醫(yī)療在拉升基層公共衛(wèi)生服務(wù)短板中的作用日益增強。由此可以預(yù)判：運用現(xiàn)代信息技術(shù)和智慧醫(yī)療理念，重構(gòu)基層醫(yī)療服務(wù)模式，是解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源城鄉(xiāng)失衡問題的必行之路和可行之策。

（五）從公益規(guī)律看，多元舉辦是引流資源的杠桿。基層公共衛(wèi)生是包容性較強的公益事業(yè)，單靠政府單一舉辦、單一發(fā)展、單一保障，對于醫(yī)療服務(wù)人口基數(shù)大、投入成本高、品質(zhì)期望高的特大超大城市來講，難以為繼。從國外成熟模式看，越是經(jīng)濟社會高度發(fā)達(dá)的國家，越是充分通過“國家政策導(dǎo)引+社會資本導(dǎo)入”模式，構(gòu)建完備的基層公衛(wèi)服務(wù)體系。從政策取向看，國家已經(jīng)允許國有資本和社會力量進(jìn)入基層公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，對國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)可按事業(yè)單位登記管理，民營醫(yī)療機構(gòu)一般按民辦非企業(yè)單位管理，行業(yè)準(zhǔn)入的問題已經(jīng)解決。從實踐探索看，發(fā)達(dá)城市日益注重社會力量參與基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，如深圳大力推廣“民辦公助”模式，2020年民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占比達(dá)10.2%，未來將達(dá)30%以上，有力填補了政府投入不足的問題。由此可以預(yù)判：社會力量參與基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系的趨勢不可阻擋，以政府舉辦為主體，國有企業(yè)和其他力量舉辦為補充的“一體兩翼”基層公共衛(wèi)生保障格局正在形成。

（六）從結(jié)構(gòu)矛盾看，統(tǒng)籌力量是盤活人才的“題眼”。從主要矛盾看，基層公衛(wèi)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平、專業(yè)人才總量總體偏弱，盡管空編富余，但招引人才仍然困難；相較而言，公立醫(yī)院的管理、技術(shù)、硬件、服務(wù)、人才等各方面資源均處于絕對優(yōu)勢，具有下沉幫扶的現(xiàn)實基礎(chǔ)。由此可見，在“人”的問題上，主要矛盾不在編制，而在結(jié)構(gòu)。從破題方向看，正在開展編制統(tǒng)籌管理試點工作，“用編大戶”在系統(tǒng)內(nèi)推行“編制分類核定、人員統(tǒng)籌使用”的崗編分離改革，為解決基層公衛(wèi)機構(gòu)“引才難”問題提供了新的路徑。由此可以預(yù)判：以醫(yī)共體為紐帶，走縣域統(tǒng)籌之路，才能有效盤活人才資源，把好鋼用到刀刃上。（未完待續(xù)）