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    孤獨(dú)癥譜系障礙與語言發(fā)育遲緩兒童的共同注意力比較

    2016-03-13 08:48:17陳玉美陳卓銘林珍萍嚴(yán)嘉健李金萍歐陽超平
    中國康復(fù) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:測試者譜系自發(fā)性

    陳玉美,陳卓銘,林珍萍,嚴(yán)嘉健,李金萍,歐陽超平

    孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)的核心癥狀為社會交往障礙,存在限制性的重復(fù)興趣、活動或行為。近來研究表明ASD兒童存在明顯的共同注意力缺陷[1],大量研究證實(shí)了共同注意力與語言能力存在明顯的相關(guān)性[2]。到目前為止,我國在共同注意力方面的研究多集中在正常兒童的共同注意力發(fā)展研究及ASD兒童的個案研究[3],缺乏多樣本的ASD兒童及語言發(fā)育遲緩(Language Retardation children, LR)兒童共同注意力特點(diǎn)分析的研究。智力低下是導(dǎo)致LR的最常見因素[3-4],本研究中的LR是指由于智力落后(Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)<70)引起的LR,本研究將ASD兒童與智力落后引起的LR兒童的共同注意力進(jìn)行比較分析,同時以正常發(fā)育兒童的共同注意能力作為參照,初步總結(jié)ASD及LR兒童的共同注意能力的特點(diǎn),為我國研究人員對共同注意力的進(jìn)一步研究提供一定的依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2014年12月~2015年12月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科就診符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ASD及LR兒童共52例,其中ASD兒童31例,LR兒童21例。為了使兩組兒童的結(jié)果具有可比性,本研究在入選研究對象時對其生理年齡及Gesell適應(yīng)性發(fā)育商進(jìn)行了限定。ASD組的入選標(biāo)準(zhǔn):生理年齡為2~6歲;符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(Diagnostic StatisticalManual MentalDisorders, DSM-5)中ASD兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn),Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)低于70;同時排除已知的軀體或遺傳性疾病相關(guān)ASD患者。LR組兒童的入選標(biāo)準(zhǔn)為:生理年齡為2~6歲;臨床診斷存在LR;Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)低于70;排除其他非智力因素引起的LR,如ASD所致的LR。本研究中ASD組及LR組的平均生理年齡分別為(40.23±14.37)個月和(43.00±11.67)個月,平均Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡分別為(20.03±7.29)個月和(22.10±6.46)個月;同時入選7名正常發(fā)育兒童進(jìn)行研究,生理年齡(25.14±5.40)個月,Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡(24.71±5.22)個月。3組兒童的適應(yīng)性發(fā)育年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ASD組與LR組兒童的生理年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    1.2 方法 對3組兒童均進(jìn)行早期社會交流量表(Early Social Communication Scale, ESCS)檢測[5-6]:其中自發(fā)性共同注意力(Initiating Joint Attention, IJA)包括低水平自發(fā)性共同注意力(Lower Level Initiating Joint Attention, LIJA)與高水平自發(fā)性共同注意力(Higher Level Initiating Joint Attention, HIJA);低水平自發(fā)性共同注意力包括眼神接觸(Eye Contact, EC)、注視交替(Alternate, Alt)兩種行為指標(biāo),高水平自發(fā)性共同注意力包括指示(Point)、展示(Show)兩種行為指標(biāo)?;貞?yīng)性共同注意(Responding Joint Attention, RJA)包括低水平回應(yīng)性共同注意力(Lower Level Responding Joint Attention, LRJA)與高水平回應(yīng)性共同注意力(Higher Level Responding Joint Attention, HRJA),低水平回應(yīng)性共同注意力是指跟隨近距離指示的能力,高水平回應(yīng)性共同注意力是指跟隨遠(yuǎn)距離指示的能力。測試由同一個檢測者按照固定的程序進(jìn)行檢查,使用攝像機(jī)對兒童與測試者的活動進(jìn)行錄像,并由2名該領(lǐng)域的專業(yè)人員根據(jù)錄像分別對兒童出現(xiàn)的共同注意行為進(jìn)行編碼,將結(jié)果進(jìn)行Cronbach's一致性檢驗(yàn),EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA、RJA指標(biāo)的一致性均高,Cronbach's系數(shù)均大于0.80。

    2 結(jié)果

    ASD組患兒EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA得分均較正常組低(P<0.05);LR組患兒EC、LIJA、HIJA、IJA得分均較正常組低(P<0.05),2組Alt、Point、Show、LRJA、HRJA及RJA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與LR組兒童相比,ASD組Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA更低于LR組(P<0.05),EC評分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

    表13組兒童各項(xiàng)共同注意力指標(biāo)的中位數(shù)及四分位間距

    項(xiàng)目ASD組LR組正常組EC2.00(1.00~12.00)a5.00(2.50~9.00)a18.00(11.00~20.00)Alt0.00(0.00~1.00)ab2.00(0.00~4.50)3.00(2.00~3.00)LIJA2.00(1.00~14.00)ab9.00(3.50~12.00)a20.00(16.00~22.00)Point0.00(0.00~0.00)ab1.00(0.00~2.00)1.00(0.00~3.00)Show0.00(0.00~0.00)ab0.00(0.00~1.00)1.00(0.00~7.00)HIJA0.00(0.00~0.00)ab1.00(0.00~2.50)a4.00(2.00~8.00)IJA2.00(1.00~14.00)ab11.00(5.00~13.50)a25.00(20.00~28.00)LRJA16.67(0.00~91.67)ab100.00(83.33~100.00)100.00(100.00~100.00)HRJA0.00(0.00~43.75)ab100.00(50.00~100.00)100.00(62.50~100.00)RJA18.75(0.00~63.54)ab93.75(70.83~100.00)100.00(81.25~100.00)

    與正常組比較,aP<0.05;與LR組比較,bP<0.05

    Fisher結(jié)果顯示,高水平回應(yīng)性共同注意、注視交替和指示三個指標(biāo)是孤獨(dú)癥譜系障礙及語言發(fā)育遲緩兩組兒童在共同注意力中存在差異的相對獨(dú)立項(xiàng)(P=0.000),高水平回應(yīng)性共同注意、注視交替、指示3個指標(biāo)的判別系數(shù)分別是0.573、0.600、0.452。

    3 討論

    共同注意力是兒童社會認(rèn)知發(fā)展的基礎(chǔ)性能力[7-8],分為回應(yīng)性和自發(fā)性兩種類型?;貞?yīng)性注意力指的是能夠跟隨他人的手勢方向、眼神或頭部姿勢去共同分享同一個事物的能力,自發(fā)性共同注意力是指通過使用眼神或手勢等行為自發(fā)創(chuàng)建或者明確指示一個分享的參考點(diǎn)的能力[9]。嬰兒共同注意的發(fā)展主要集中在出生至18個月, 6~9個月是嬰兒共同注意發(fā)展的開始時間,18個月齡嬰兒的共同注意發(fā)展基本成熟[3,10]。已有研究表明,與正常兒童相比,ASD兒童的共同注意力發(fā)展存在明顯的缺陷,同樣的,與發(fā)育遲緩兒童相比,ASD兒童的共同注意力仍然存在缺陷[11-12]。本研究結(jié)果基本與以上結(jié)論一致,與正常組兒童相比,ASD組兒童在各種自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意力方面均存在缺陷。與LR組兒童相比,ASD組兒童在大部分的自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意上也存在缺陷,包括注視交替、手指指示、展示、跟隨近距離指示及跟隨遠(yuǎn)距離指示的行為。無論與正常組還是LR組兒童相比,ASD組兒童都表現(xiàn)出共同注意力缺陷,只是兩者在具體的共同注意行為上稍有差異,ASD組兒童在眼神接觸上比正常組兒童差,但與LR組兒童基本一致,這提示LR兒童與ASD兒童可能都存在眼神接觸行為的發(fā)展落后。本研究將LR組兒童的共同注意力行為與正常組兒童進(jìn)行比較后得到的結(jié)果證實(shí)了以上的假設(shè),LR組兒童在眼神接觸方面比正常組兒童落后。ASD組兒童在注視交替、手指指示、展示能力上比正常組及LR組兒童均差,而LR組兒童與正常組兒童在這些能力上基本一致,這可能與注視交替、指示及展示能力均需要兒童能夠同時關(guān)注到人與物的存在,且需要有分享的欲望有關(guān),而ASD兒童往往存在過度關(guān)注局部的事物[13],難以關(guān)注周圍事物的缺陷,往往會注意不到測試者的存在,或者缺乏分享的欲望,經(jīng)常表現(xiàn)為馬上伸手或者爬到桌面上去拿該玩具,而不是與測試者分享。此外,ASD組的低水平及高水平的回應(yīng)性共同注意能力均較正常組及LR組兒童差,這可能與ASD兒童存在注意轉(zhuǎn)移困難有關(guān)。判別分析結(jié)果中,高水平回應(yīng)性共同注意力、注視交替能力及指示能力是孤獨(dú)癥譜系障礙及LR兩組兒童的獨(dú)立差異項(xiàng),這提示這三種能力是兩類兒童在本質(zhì)上最有差異的能力。高水平回應(yīng)性共同注意是需要兒童跟隨測試者的眼神與手勢指示進(jìn)行眼神的追蹤,需要兒童在理解該眼神與手勢的意義的同時能夠進(jìn)行注意的轉(zhuǎn)移進(jìn)行眼神追蹤,LR兒童與ASD兒童在適應(yīng)性發(fā)育能力相當(dāng)?shù)那闆r下,ASD兒童的這種能力仍然比LR兒童差,這很大可能是因?yàn)锳SD兒童存在注意轉(zhuǎn)移困難及不配合的行為問題。注視交替及指示能力是屬于自發(fā)性共同注意力,注視交替需要兒童在夠不著的動的物體與測試者眼睛之間來回協(xié)調(diào)注意,從視頻中發(fā)現(xiàn)ASD兒童往往用觀看單一的物體來取代來回協(xié)調(diào)的行為,經(jīng)常表現(xiàn)為集中注意觀看動的物體,難以在人與事物中來回注意;指示能力是需要兒童自發(fā)的指物體向測試者分享,ASD兒童經(jīng)常缺乏分享的能力,而LR兒童分享的行為相對較多。以上三種不同的行為能力差異有利于在臨床上區(qū)分ASD與智力落后引起的LR兩類兒童,可以為臨床診斷提供輔助的作用。

    本研究通過對孤獨(dú)癥譜系障礙及LR兒童進(jìn)行共同注意能力的分析,從一定的程度上可以補(bǔ)充國內(nèi)在此方面研究的缺乏。但本研究仍存在不足之處,首先本研究的LR兒童的類型相對局限,只是選擇了由于智力落后引起的LR兒童進(jìn)行研究,未來可以進(jìn)一步選擇其他類型的發(fā)育遲緩的兒童進(jìn)行研究;其次本研究收集的樣本量較小,接下來可以進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究。本研究的結(jié)果表明孤獨(dú)癥譜系障礙兒童存在明顯的共同注意力缺陷,而已有不少研究表明這些缺陷對后期能力的發(fā)展有至關(guān)重要的作用,如共同注意已被證實(shí)對兒童后期的語言發(fā)展有重要的支持作用[2],所以,如何提高孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的共同注意能力將成為下一步的研究方向。

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