超聲引導(dǎo)下醫(yī)用臭氧治療炎性偏癱肩痛的療效觀察

黃格朗，楊稀月，周德文，郭禮，盧燕，周凱

偏癱肩痛是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)72%[1]。目前，偏癱肩痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其中一個(gè)重要的病因?yàn)榛紓?cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，出現(xiàn)肌力不平衡，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織，如肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌的肌腱反復(fù)受到磨損和撞擊，從而產(chǎn)生組織炎性反應(yīng)，形成粘連性或無菌性關(guān)節(jié)囊炎，引起疼痛[2]，對(duì)患者的肢體功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量均可造成較大的影響[3]。既往研究表明，臭氧具有抗炎、止痛的作用，被不少學(xué)者用于關(guān)節(jié)疼痛的治療，但是在偏癱肩痛的應(yīng)用治療中少見[4-5]。本研究對(duì)64例炎性偏癱肩痛患者進(jìn)行醫(yī)用臭氧局部注射治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2015年12月間選取64例在我院康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱肩痛患者64例。均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確診[6]， 經(jīng)肩關(guān)節(jié)超聲檢查提示為炎性偏癱肩痛[7]。64例隨機(jī)分為2組各32例；①觀察組，男18例，女14例；年齡(57.9±13.2)歲；病程(64.8±23.1)d；疼痛時(shí)間(41.1±13.8)d；腦梗死18例，腦出血14例；左側(cè)患病15例，右側(cè)17例。②對(duì)照組，男15例，女17例；年齡(56.0±12.9)歲；病程(65.3±24.0)d；疼痛時(shí)間(39.9±15.4)d；腦梗死、腦出血各16例；左側(cè)患病18例，右側(cè)14例。 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者在住院期間均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，包括腦卒中良肢體位擺放、肩關(guān)節(jié)松動(dòng)治療以及偏癱上肢作業(yè)治療。觀察組加用超聲引導(dǎo)下醫(yī)用臭氧注射治療，對(duì)照組則采用“盲打”法對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行臭氧注射。①觀察組：治療前按賈敏等[7]的方法對(duì)肩關(guān)節(jié)行常規(guī)超聲檢查，確定炎癥的位置及注射部位，注射部位選擇滑囊積液最多的地方或肌腱炎癥增厚最明顯處。采用意大利百勝M(fèi)ylab twice彩色多普勒超聲診斷儀，于高頻線陣探頭(頻率4～13MHz，條件預(yù)設(shè)為“Biopsy”引導(dǎo)下進(jìn)行臭氧注射，穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線進(jìn)行動(dòng)態(tài)穿刺，針身在超聲儀器屏幕上顯示為一高亮直線，當(dāng)針尖到達(dá)滑囊內(nèi)時(shí)注入2ml臭氧，隨后針尖后退至肌肉和筋膜內(nèi)注入剩余氣體。進(jìn)行肌腱內(nèi)注射時(shí)則先將針頭刺入肌腱的最深部，然后緩慢地退針到肌腱表面，在退針的過程中將臭氧緩慢注射。每次注射量為共3～5ml，每周1次。②對(duì)照組：患者取坐位，上肢自然下垂，選擇肩周壓痛明顯處為進(jìn)針點(diǎn)并用記號(hào)筆做標(biāo)記，常規(guī)消毒后用5ml一次性注射器，從臭氧發(fā)生器(德國赫爾曼MEDOZON型)抽取濃度為40ug/ml的醫(yī)用臭氧(備用)，用另一5ml注射器于痛點(diǎn)處直接注射，進(jìn)針0.5～1.5cm，當(dāng)針尖有阻力時(shí)稍后退，回抽無血及液體，換備用好臭氧注射器，注射臭氧量為3～5ml。每周1次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogus Scale, VAS)評(píng)定[8]：采用VAS對(duì)患者肩痛程度進(jìn)行評(píng)定，該評(píng)分范圍為0～10分，程度由無痛到疼痛難以忍受，由被判定者根據(jù)個(gè)人的感覺在直線上指出疼痛的程度。②肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍(Passive range of motion，PROM)評(píng)定[9]：患者取坐位，由同1名康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)(包括前屈、后伸及外展)，另一名助手在患者剛出現(xiàn)疼痛時(shí)使用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大角度。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組肩關(guān)節(jié)前屈及外展PROM均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

組別n時(shí)間VAS(分)PROM(°)前屈外展對(duì)照組32治療前4.94±1.4893.75±9.15106.34±8.99治療后3.13±0.98a102.34±9.67a119.19±11.01a觀察組32治療前5.53±1.9994.78±9.12107.44±9.60治療后1.88±0.92ab124.03±7.82ab139.06±8.22ab

與治療前比較，aP<0.05；對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

醫(yī)用臭氧于2000年引入我國，由于該療法具有費(fèi)用低廉、創(chuàng)面微小、并發(fā)癥少以及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)得到廣泛的推廣和應(yīng)用。臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎機(jī)理為[10]：①刺激組織釋放抗炎因子和免疫抑制因子；②擴(kuò)張血管，改善局部回流，減輕組織滲出和水腫；③直接刺激神經(jīng)末梢，使其釋放腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)；④調(diào)節(jié)炎癥通路促進(jìn)組織再生。目前臭氧主要應(yīng)用于腰椎間盤突出癥以及關(guān)節(jié)炎的治療[11-12]，在腦卒中后肩痛患者的治療報(bào)道少見。本研究對(duì)64例偏癱后炎性肩痛患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)臭氧注射，一個(gè)療程后患者VAS評(píng)分及PROM得到明顯改善，具有一定的療效。超聲引導(dǎo)的介入治療具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、定位準(zhǔn)確、療效高等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于肩部疾病的治療中。其中超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)注射的有效率達(dá)93%，而由依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“盲打”的有效率則僅為33%～46%[13]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下臭氧注射以及“盲打”臭氧注射均能不同程度地減輕炎性偏癱患者的肩痛癥狀，但是超聲引導(dǎo)下臭氧注射與“盲打”組比較，VAS評(píng)分和PROM改善程度更加明顯，觀察組患者痛肩癥狀明顯減輕，手功能恢復(fù)迅速。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射醫(yī)用臭氧具有費(fèi)用低廉、安全性能高、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效緩解偏癱后肩部疼痛，早日恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本數(shù)量偏小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。在往后的工作中將繼續(xù)進(jìn)行大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究分析。

[1] Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, et al. Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2015, 96(2): 241-247.

[2] Lo SF, Chen SY, Lin HC, et al Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain[J].Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84(12): 1786-1791.

[3] Marita Widar RNT, Gerd Ahlstr?m RN, Anna-Christina RN. Health-related quality of life in persons with long-term pain after a stroke[J]. Journal of Clinical Nursing, 2004, 13(4):497-505.

[4] Mishra SK，Pramanik R，Das P，et a1．Role of intra-articular ozone in osteo-arthritis of knee for functional and symptomatic improvement[J]．IJPMR，2011,22(1)：65-69．

[5] 竇智,左欣鷺,倪家驤等.臭氧自血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(15):1740-1743,1754.

[6] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6): 379-380.

[7] 賈敏,劉志華,于曉明,等. 腦卒中偏癱肩痛患者的超聲圖像表現(xiàn)[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,21(2):127-132.

[8] 視覺模擬評(píng)分法(VAS)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(11):483-483.

[9] 朱明躍, 徐俊峰, 楊麗華. 腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機(jī)制分析和治療進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(10):745-747.

[10] Hao K, Li Y, Feng J, et al. Ozone promotes regeneration by regulating the inflammatory response in zebrafish[J]. Int Immunopharmacol, 2015, 28(1): 369-375.

[11] 李彩霞,徐軍.臭氧注射聯(lián)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國康復(fù),2014,29(1):28-29.

[12] 王剛,王俊華,李海峰，等.射頻消融后臭氧注射治療腰椎間盤突出癥[J].中國康復(fù),2010,25(2):117-118.

[13] Lee HJ, Lim KB, Kim DY, et al. Randomized Controlled Trial for Efficacy of Intra-Articular Injection for Adhesive Capsulitis: Ultrasonography-Guided Versus Blind Technique [J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2009, 90(12):1997-2002.