老年冠心病患者個體化早期康復(fù)護(hù)理研究

王曉燕

早在20世紀(jì)40年代西方國家已經(jīng)開始進(jìn)行有關(guān)心臟康復(fù)的研究，其有益性及安全性得到了廣泛證實(shí)，幾乎推廣到所有心臟病患者[1]。研究表明早期康復(fù)訓(xùn)練能阻止心肌梗死后活動能力退行性減少，可提高左心室的收縮力，增加每分心輸出量，從而提高活動耐力[2]。美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)和美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)2004年版ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療指南已明確提出無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴(yán)重心律失常的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者絕對臥床時間不應(yīng)超過12～24h[3]。隨著社會老齡化程度的日漸提高，冠狀動脈硬化性心臟病、心肌梗死的發(fā)病率逐年增高，老年冠心病患者心臟血管條件差，大多合并較多基礎(chǔ)疾病，冠狀動脈造影、支架植入治療及心臟搭橋手術(shù)困難，因而大多采取保守治療，住院過程中心臟康復(fù)護(hù)理更加重要。本研究通過對老年冠心病患者進(jìn)行個體化早期康復(fù)護(hù)理，收到了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2016年3月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的老年冠心病患者120例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②明確診斷冠心病，入院診斷包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心功能衰竭、心律失常，均因各種原因不能進(jìn)行PCI及手術(shù)治療，采用保守治療的患者。排除腦血管病后遺癥、殘疾、癲癇及癡呆患者。隨機(jī)分為2組各60例，觀察組60例，男32例，女28例；年齡(79.03±10.24)歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者18例、心功能衰竭患者8例、心律失?；颊?例。對照組，男34例，女26例；年齡(78.15±11.87)歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者17例、心功能衰竭患者9例、心律失常患者4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 方法 2組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上均同時進(jìn)行健康教育，戒除煙酒、降低體重、低鹽低脂飲食，幫助患者解除精神壓力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)等。對照組按照第1周絕對臥床，第2周在臥床體息為主的前提下逐漸增加活動的常規(guī)護(hù)理。觀察組制定個體化早期康復(fù)方案進(jìn)行早期康復(fù)：①開始時機(jī)：過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)的胸痛癥狀，心肌酶和(或)肌鈣蛋白(troponin，TNI)水平?jīng)]有升高或較前升高，未出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆，過去8h內(nèi)沒有出現(xiàn)新的心律失?；蛐碾妶D的動態(tài)改變。早期康復(fù)活動的開始須在護(hù)理人員及心電、血壓監(jiān)測下進(jìn)行。②康復(fù)活動目標(biāo)及方案：以每個患者此次入院或發(fā)病前平日一般活動狀態(tài)為康復(fù)目標(biāo)，以2周康復(fù)方案為基礎(chǔ)[4]，制定10d個體化康復(fù)方案， 第1天絕對臥床休息；第2天臥床，被動活動四肢，每日3～4次；第3天床頭抬高45°，主動活動四肢；第4天床頭抬高75°，深呼吸，每日3～4次，每次3min；第5天90°靠背坐，每次3min，每日2次；第6天床邊馬桶，床邊靠背進(jìn)餐；第7天床上靜坐，每次3min，每日2次；第8天雙腳床邊下垂獨(dú)坐，每次30min，每日2次；第9天床邊坐椅，每次10min，每日2次；第10天床邊自己進(jìn)餐、入廁、洗漱、攙扶走。如患者入院前平日一般活動狀態(tài)為可自行步行、入廁，則患者康復(fù)目標(biāo)為第10天狀態(tài)，則按照上述方案康復(fù)護(hù)理。如患者入院前平日一般活動狀態(tài)為可靠背坐進(jìn)餐，則此患者康復(fù)目標(biāo)為第5天狀態(tài)，則個體化制定以第5天狀態(tài)為康復(fù)目標(biāo)的10天個體化康復(fù)方案。以此類推，分別結(jié)合患者入院前平日的一般情況，個體化的制定康復(fù)方案。③康復(fù)活動的持續(xù)及暫停：可持續(xù)包括：與靜息相比，心率增加20次/min 左右；收縮壓增加10～30mmHg；心電監(jiān)測未出現(xiàn)新的心律失常或ST段改變；沒有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、過度疲乏、胸痛、頭暈等心臟癥狀。需暫停包括：心率增加30次/min或心率≥120次/min；血壓明顯上升≥180/100mmHg或收縮壓上升≥50mmHg或下降≥20mmHg；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；活動時心電圖ST段下移≥0.1mV或上移≥0.2mV；出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別對2組患者進(jìn)行項(xiàng)目檢測：包括心肌酶、TNI、BNP水平監(jiān)測；包括心臟彩超檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fractions，LVEF)和左室舒張期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVD)；統(tǒng)計(jì)住院時間、住院費(fèi)用以及康復(fù)期間康復(fù)活動的持續(xù)及暫停情況；記錄持續(xù)靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管活性藥物(硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等)時間；采用日常生活能力評定量表(Barthel指數(shù))評定患者的日常生活能力，評分標(biāo)準(zhǔn)共包括10項(xiàng)內(nèi)容，每個項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個等級，總分為100分。

2 結(jié)果

治療10d后，觀察組肌酸激酶、TNI、BNP水平均明顯低于治療前及對照組(P<0.05)，LVEF及Barthel指數(shù)高于治療前及對照組(P<0.05)；對照組治療前后心肌酶、TNI、BNP及LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組治療后LVD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

治療后，觀察組在住院時間及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時間短于對照組(P<0.05)，2組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)及住院費(fèi)用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表2。

觀察組60例老年冠心病患者進(jìn)行個體化早期康活動過程中，有4例出現(xiàn)心率增加，較靜息心率增加20次/min左右，2例出現(xiàn)收縮壓增加10～30mmHg，患者均未訴特殊不適，未暫?？祻?fù)；有1例患者心率上升至130次/min，訴心悸，予暫停康復(fù)約10min后心率逐漸下降，30min后心率100次/min左右，復(fù)查心電圖未見改變，次日再次進(jìn)行康復(fù)，未出現(xiàn)特殊不適。

項(xiàng)目觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后肌酸激酶(U/L)339.7±148.5103.3±37.3a351.2±123.1153.9±67.5TNI(ng/ml)3.2±1.62.1±0.8a3.4±1.33.0±1.3BNP(pg/ml)13497.2±3184.65183.6±1973.2a14852.2±3957.37982.6±2547.5LVEF(%)47.3±12.661.8±15.445.8±15.352.0±11.4LVD(mm)5.3±1.54.9±1.55.2±1.64.7±1.8Barthel指數(shù)49.1±14.669.2±11.5a51.8±13.361.7±10.9

與治療前及對照組比較，aP<0.05

表22組患者出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時間比較

組別n并發(fā)癥例數(shù)住院時間(d,x-±s)住院費(fèi)用(萬,x-±s)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時間(d,x-±s)觀察組60513.15±5.62a3.27±1.659.19±4.26a對照組60619.38±7.933.87±2.1211.23±5.17

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

心臟康復(fù)的發(fā)展歷史已有兩個多世紀(jì)，是一個多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式，涉及到心血管內(nèi)科、外科、康復(fù)科、心理治療等多中心治療[5]。近年心臟康復(fù)作為一個獨(dú)立的學(xué)科有了巨大發(fā)展，在美國、歐洲與日本等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)心臟康復(fù)已有逐步完善的指南與醫(yī)療保險(xiǎn)配套支持。心臟康復(fù)通常分為三個階段[6]，第1階段為住院期，第2階段為出院早期，第3階段為恢復(fù)期。1期康復(fù)，為所有住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要內(nèi)容包括病情評估、患者教育、早期活動和日常生活指導(dǎo)，其目標(biāo)是縮短住院時間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動能力的恢復(fù)，提高患者的自信心，減少心理痛苦，避免臥床帶來的不利影響(如運(yùn)動耐量減退、靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥)，并為2期康復(fù)做準(zhǔn)備[7]。目前國內(nèi)由于醫(yī)療資源及醫(yī)保政策的限制，1期康復(fù)有了一定發(fā)展，2期、3期康復(fù)發(fā)展緩慢[8]。20 世紀(jì)80 年代后，發(fā)達(dá)國家對急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)無合并癥患者大多實(shí)施2周康復(fù)方案[9]，取代了4周臥床的傳統(tǒng)護(hù)理方法。然而國內(nèi)有研究指出[10]，對采取保守治療以及合并并發(fā)癥的AMI患者進(jìn)行4周康復(fù)程序，是安全有效的，對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不宜過早實(shí)行早期康復(fù)護(hù)理。我國心臟康復(fù)治療起步較晚，20世紀(jì)90年代左右才逐步開展，目前心臟康復(fù)的普及仍較滯后,尚缺乏系統(tǒng)全面的心臟康復(fù)方案。我國人口趨于老齡化、老年發(fā)病率逐年增高，對老年冠心病患者實(shí)施早期康復(fù)活動的研究是護(hù)理的發(fā)展趨勢，然而尚缺乏針對老年患者，尤其是合并心功能衰竭及其他基礎(chǔ)疾病的老年冠心病患者的早期康復(fù)方案。

本研究通過對老年冠心病患者在2周康復(fù)護(hù)理方案基礎(chǔ)上，結(jié)合每個患者入院前一般情況制定“10d個體化早期康復(fù)護(hù)理方案”，對收住我院的60例老年冠心病患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理治療，收到了顯著的效果。本研究顯示，2組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明個體化早期康復(fù)護(hù)理方案安全可行。觀察組治療后心肌酶、TNI、BNP水平均低于對照組，LVEF高于對照組，住院時間、Barthel指數(shù)及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時間短于對照組。說明個體化早期康復(fù)護(hù)理方案有效改善患者的心功能，縮短住院時間。本研究觀察組60例老年冠心病患者進(jìn)行個體化早期康活動過程中，有6例出現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)的改變，但在可持續(xù)康復(fù)范圍內(nèi)，未暫?？祻?fù)，有1例因心率增加，暫?？祻?fù)1d后成功進(jìn)行持續(xù)康復(fù)護(hù)理，也驗(yàn)證了早期康復(fù)護(hù)理的安全性。由于患者住院時間的日益縮短，國際上主張冠心病患者3～5d出院[11]，所以1期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者，尤其是老年合并心功能衰竭及多種基礎(chǔ)疾病的，保守治療的冠心病患者。因此臨床中越來越需要安全、有效的早期康復(fù)護(hù)理方案來系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床工作。本研究因樣本量有限，對冠心病患者類型、心功能分級、合并基礎(chǔ)疾病情況均未做詳細(xì)的分組研究，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加分組，建立多學(xué)科組成的康復(fù)護(hù)理小組的進(jìn)一步研究。另外康復(fù)健康模式以心理學(xué)為基礎(chǔ)，用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為，強(qiáng)調(diào)個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用[12]。本研究因納入人群為老年冠心病患者，在年齡、學(xué)歷、認(rèn)知方面有一定的局限性，大多數(shù)老年患者康復(fù)出院時仍不能很好地配合心理量表的評估，因而本研究未采用心理認(rèn)知功能的量表進(jìn)行主觀評價。臨床研究中尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，篩選一定學(xué)歷基礎(chǔ)的老年患者增加心理評估的研究，從而制定更加詳細(xì)、實(shí)用的老年冠心病患者的早期康復(fù)護(hù)理方案。

[1] 李明娥，霍紅梅，王梅林，等．老年慢性心衰患者運(yùn)動康復(fù)的效果[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(3):221-225.

[2] 田彩藝.急性心肌梗死患者早期運(yùn)動護(hù)理康復(fù)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012, 19(3):44-45.

[3] Sweeney JC, Rosenfeld AG, Abel WM,et al. American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Hypertension, Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, and Council on Quality of Care and Outcomes Research[J].Circulation, 2016,133(13):1302-1331.

[4] 佟曉敏,李曾艷,赫丹，等.老年急性心肌梗死患者早期康復(fù)活動的護(hù)理[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2011,30(11)：1661-1662.

[5] Piepoli MF,Corra U,Benzer W,et al.Secondary prevention through cardiac rehabilitation：from knowledge to implementation． A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of CardiovascularPrevention and Rehabilitation[J]．EurJ Cardiovasc Prey Rehabil，2010，17(1)：1-17．

[6] 張丹風(fēng).我國急性心肌梗死早期心臟康復(fù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究, 2008,22(7):1696-1698.

[7] 董志群.急性心肌梗死病人臨床早期康復(fù)鍛煉與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(8):52-53.

[8] 沈玉芹，蔣金法，王樂民，等．有氧運(yùn)動康復(fù)對慢性心力衰竭患者運(yùn)動耐力的影響[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011,91(38):2678-2682.

[9] Kim C, Kim DY, Lee DW. The impact of early regular cardiac rehabilitation program on myocardial function after acute myocardial infarction[J].AnnRehabil Med,2011,35(4):535-540.

[10] 王文宏,郝兵,李鵬．急性心肌梗死早期康復(fù)治療70例臨床分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(18):2864-2865．

[11] 田娟．早期循序漸進(jìn)運(yùn)動訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者心功能和住院時間的影響[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(6):792-794.

[12] Mallinson T,Deutsch A,Bateman J,et al. Comparison of discharge functional status after rehabilitation in skilled nursing, home health,and medical rehabilitation settings for patients after hip fracture repair[J]. Arch Phys Med Rehabil,2014,95(2):209 -217.