經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑在腦血管造影中的有效性、安全性及滿意度研究

【摘要】 背景 腦血管造影在腦血管疾病的診斷中具有重要作用，近年來經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑（dTRA）逐漸應(yīng)用于腦血管造影，但目前關(guān)于其有效性、安全性的研究報(bào)道較少見。目的 對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈入徑（TRA）與dTRA行腦血管造影的有效性、安全性及滿意度。方法 選取2020年1月—2022年6月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)外科住院并行腦血管造影的患者135例。根據(jù)腦血管造影入徑分為TRA組（n=72）與dTRA組（n=63），分別采用TRA、dTRA完成腦血管造影。比較兩組患者穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間、穿刺成功率、X線暴露時(shí)間、腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥及嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生情況、腦血管造影后24 h疼痛程度和滿意度。結(jié)果 dTRA組患者穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間長于TRA組，穿刺成功率低于TRA組（Plt;0.05）。兩組患者X線暴露時(shí)間、腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者腦血管造影后3 d內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管事件。dTRA組患者腦血管造影后24 h疼痛程度輕于TRA組，滿意度高于TRA組（Plt;0.05）。結(jié)論 與TRA行腦血管造影相比，dTRA行腦血管造影亦安全、有效，有利于減輕患者疼痛，提高患者滿意度，可作為腦血管造影的備選入徑之一，但其穿刺難度較高，穿刺時(shí)間較長，存在一定的“學(xué)習(xí)曲線”。

【關(guān)鍵詞】 腦血管疾病；腦血管造影術(shù)；橈動(dòng)脈；遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈；治療結(jié)果；安全

【中圖分類號(hào)】 R 743 R 816.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0882

【引用本文】 陸彬，項(xiàng)崇，袁雪松，等. 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑在腦血管造影中的有效性、安全性及滿意度研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（27）：3378-3382. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0882. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Cerebral angiography is an important means for the assessment of cerebrovascular diseases. In recent years，distal transradial artery approach（dTRA）has gradually been used in cerebral angiography，but there are few reports on its effectiveness and safety. Objective To compare the effectiveness，patient safety and satisfaction between transradial artery approach（TRA）and dTRA in cerebral angiography. Methods Totally 135 patients who were hospitalized in Department of Neurosurgery，Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2020 to June 2022 for cerebral angiography were selected. They were divided into TRA group（n=72）and dTRA group（n=63）by the approach used in cerebral angiography，and the puncture time，duration of cerebral angiography，puncture success rate，X-ray exposure time，incidence of puncture site complications and serious cardiovascular and cerebrovascular events within three days after cerebral angiography，and levels of pain and satisfaction within 24 hours after cerebral angiography were compared between the groups. Results The mean puncture time in dTRA group was much longer than that of TRA group（Plt;0.05）. The mean duration of cerebral angiography was also significantly longer in dTRA group（Plt;0.05）. The puncture success rate in dTRA group was much lower（Plt;0.05）. There was no statistically significant difference between the groups in terms of average X-ray exposure time or the incidence of puncture site complications within three days after cerebral angiography（Pgt;0.05）. No serious cardiovascular and cerebrovascular events occurred in both groups within three days after cerebral angiography. dTRA group had much lighter pain level and significantly higher satisfaction within 24 hours after cerebral angiography than TRA group（Plt;0.05）. Conclusion Compared with TRA，dTRA is also safe and effective for cerebral angiography，and helps to reduce patients' pain level and improve their satisfaction，so dTRA can be used as one alternative approach for cerebral angiography，but it requires higher level of puncture skills and takes a longer time，so operators need to spend a certain amount of time on relevant learning and training.

【Key words】 Cerebrovascular diseases；Cerebral angiography；Radial artery；Distal radial artery；Treatment outcome；Safety

隨著老齡人口快速增加，近年來我國腦血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群腦血管疾病人口標(biāo)化患病率已由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。腦血管疾病危險(xiǎn)性較高，若診治不及時(shí)將嚴(yán)重威脅患者身心健康甚至生命安全。腦血管造影是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于股動(dòng)脈較粗、穿刺成功率較高等原因，經(jīng)股動(dòng)脈入徑（transfemoral approach，TFA）成為腦血管造影的經(jīng)典入徑。但TFA并發(fā)癥較多（主要包括血栓形成、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤等）且發(fā)生率較高（1.5%～3.0%）［2-3］，因此，筆者所在科室自2020年開始逐步采用經(jīng)橈動(dòng)脈入徑（transradial artery approach，TRA）代替TFA行腦血管造影。

雖然TRA行腦血管造影具有并發(fā)癥少［4］、不影響患者術(shù)后下床活動(dòng)等優(yōu)勢，但仍有一定缺陷，如患者可能會(huì)在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣，術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞或因壓迫止血不當(dāng)而引起血腫等。通過對(duì)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)進(jìn)行改良，筆者所在科室自2021年7月開始選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑（distal transradial artery approach，dTRA）行腦血管造影。本研究通過對(duì)比TRA與dTRA行腦血管造影的有效性、安全性及滿意度，旨在探討dTRA在腦血管造影中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年6月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)外科住院并行腦血管造影的患者135例，根據(jù)腦血管造影入徑分為TRA組（n=72）與dTRA組（n=63）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（審批號(hào)：武醫(yī)倫理委【2019】82號(hào)），所有患者或其家屬簽署知情同意書并了解相關(guān)操作。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備腦血管造影指征且無腦血管造影禁忌證，其中腦血管造影指征包括顱內(nèi)血管性疾病和頭面部疾病治療后復(fù)查、術(shù)前檢查頭面部富血供腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查、疑似腦靜脈病變、尋找腦血管疾病病因、明確顱內(nèi)占位病變血供與周圍血管關(guān)系、急性腦血管疾病需動(dòng)脈溶栓治療，腦血管造影禁忌證包括穿刺點(diǎn)局部感染、并發(fā)腦疝、對(duì)介入治療器材過敏、對(duì)含碘造影劑過敏或不能耐受［5］；（2）穿刺點(diǎn)皮膚完整，無損傷、感染等；（3）Allen試驗(yàn)陰性；（4）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況較差、不能耐受腦血管造影；（2）存在嚴(yán)重神經(jīng)功能/精神障礙，不能配合檢查；（3）嚴(yán)重臟器功能不全；（4）橈動(dòng)脈末梢阻塞性病變［6］。

1.3 腦血管造影方法 對(duì)于TRA組患者，選擇其腕關(guān)節(jié)區(qū)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)，術(shù)后采用充氣式止血綁帶進(jìn)行壓迫止血：將鞘管拔出約2 cm后，將止血綁帶綠色標(biāo)記處對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)區(qū)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，調(diào)整好粘扣松緊度后采用自帶充氣注射器將13～15 mL空氣注入氣囊，每2 h放氣1次，2 mL/次，共5次，之后繼續(xù)壓迫止血；以無出血為標(biāo)準(zhǔn)，一般在術(shù)后18 h撤除止血綁帶。需要注意的是，在壓迫止血過程中，若患者訴手指麻木、腕部疼痛或手掌明顯腫脹，則提示壓迫過度，需及時(shí)調(diào)整粘扣松緊度。

對(duì)于dTRA組患者，選擇其拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間（鼻煙壺區(qū)）橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端作為穿刺點(diǎn)（圖1A），術(shù)后先采用一3 cm×3 cm無菌紗布對(duì)疊成方形后置于穿刺點(diǎn)，再采用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎（圖1B），一般在術(shù)后1～2 h解除部分壓力，8～10 h后完全解除壓迫。

選擇標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位，采用Zeego血管造影系統(tǒng)（德國西門子公司）、高壓注射器（德國MEDRAD Mark7 Arterion）、5F Simmon2型造導(dǎo)管（Cordis公司），在0.035″軟導(dǎo)絲（長為260 cm）引導(dǎo)下完成兩組患者腦血管造影。造影劑統(tǒng)一采用碘克沙醇注射液，控制頸總動(dòng)脈流速為5～6 mL/s、流量為8～10 mL，鎖骨下動(dòng)脈流速為5～7 mL/s、流量為8～10 mL，椎動(dòng)脈流速為3～4 mL/s、流量為5～6 mL；采集時(shí)間為動(dòng)脈期至靜脈期的完整循環(huán)周期。兩組患者腦血管造影由同一位具有豐富腦血管介入診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 有效性指標(biāo) 比較兩組患者穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間、穿刺成功率，其中穿刺時(shí)間指穿刺針刺破皮膚至動(dòng)脈鞘置入成功時(shí)間；腦血管造影時(shí)間指穿刺針刺破皮膚至手術(shù)完成、穿刺點(diǎn)加壓包扎完畢時(shí)間；穿刺成功指動(dòng)脈鞘成功置入并可實(shí)施腦血管造影。

1.4.2 安全性指標(biāo) 比較兩組患者X線暴露時(shí)間及腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥（包括假性動(dòng)脈瘤、穿刺動(dòng)脈閉塞和穿刺點(diǎn)皮下血腫等）、嚴(yán)重心腦血管事件（包括急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、急性心肌梗死等）發(fā)生情況，其中X線暴露時(shí)間指數(shù)字減影血管造影過程中X線照射時(shí)間。

1.4.3 疼痛程度 采用數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）評(píng)估兩組患者腦血管造影后24 h疼痛程度；評(píng)分范圍為0～10分，以0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4.4 滿意度 根據(jù)參考文獻(xiàn)［7］中的滿意度調(diào)查表評(píng)估兩組患者腦血管造影后24 h滿意度，該滿意度調(diào)查表Cronbach' s α系數(shù)為0.812，包括主管醫(yī)生的服務(wù)、主管醫(yī)生的技術(shù)、治療方案的解釋、治療費(fèi)用、治療結(jié)果、護(hù)士的技術(shù)、護(hù)士的服務(wù)、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院伙食共10項(xiàng)，每項(xiàng)滿意計(jì)10分，基本滿意計(jì)8分，不滿意計(jì)6分，總分100分；以總分介于90～100分為十分滿意，介于80～89分為基本滿意，lt;80分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究計(jì)量資料（包括年齡、穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間、X線暴露時(shí)間）均符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、基礎(chǔ)疾病、穿刺成功率、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生率）以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（包括疼痛程度、滿意度）的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 有效性指標(biāo) dTRA組患者穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間長于TRA組，穿刺成功率低于TRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 安全性指標(biāo) TRA組、dTRA組患者X線暴露時(shí)間分別為（6.2±1.2）、（6.3±1.4）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.430，P=0.670）。TRA組出現(xiàn)皮下血腫3例，橈動(dòng)脈閉塞2例，腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%；dTRA組出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞1例，腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。兩組患者腦血管造影后3 d內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管事件。兩組患者腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.271，P=0.132）。

2.3 疼痛程度和滿意度 dTRA組患者腦血管造影后24 h疼痛程度輕于TRA組，滿意度高于TRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

腦血管造影對(duì)腦血管疾病的診斷準(zhǔn)確率較高，是臨床診斷腦血管疾病的重要手段［8］。由于股動(dòng)脈較粗、易于定位、穿刺成功率高且適用范圍廣，因此TFA被廣泛應(yīng)用于腦血管造影，是既往腦血管造影的首選入徑且相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)較為成熟［9-10］。但由于股動(dòng)脈位置較深、部分患者腿部脂肪較厚等，TFA行腦血管造影后進(jìn)行壓迫止血易出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥［11-12］，同時(shí)患者需要制動(dòng)、臥床，易引起排尿困難、下肢深靜脈血栓等［13-14］。近年來，隨著介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，TRA行腦血管造影亦得到快速發(fā)展。研究表明，TRA穿刺具有出血量少、患者無需臥床、穿刺點(diǎn)局部并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［15-16］，但多次穿刺時(shí)易引起橈動(dòng)脈痙攣甚至閉塞（發(fā)生率為1%～10%）［17］、迷走神經(jīng)反射、橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等［18］。

PYLES等首次于1982年經(jīng)鼻煙壺區(qū)行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置管術(shù)，此后KIEMENEIJ等［19］研究證實(shí)經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療安全、有效，并可避免橈動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。近幾年，遠(yuǎn)端優(yōu)先的理念逐漸推廣開來，以鼻煙壺區(qū)或合谷穴區(qū)為穿刺點(diǎn)的dTRA開始進(jìn)入心腦血管介入醫(yī)生的視野。dTRA的優(yōu)勢在于：（1）選擇鼻煙壺區(qū)或合谷穴區(qū)作為穿刺位點(diǎn)可以確保壓迫止血期間或穿刺閉塞動(dòng)脈時(shí)前臂橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺部位更表淺、壓迫止血時(shí)間更短且加壓包扎后基本不影響腕部活動(dòng)，有利于降低因傳統(tǒng)加壓包扎、靜脈回流受阻而導(dǎo)致的手部腫脹、疼痛發(fā)生率，提高患者舒適度和滿意度［20］。

與TRA行腦血管造影相比，dTRA行腦血管造影具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）腦血管造影后壓迫止血時(shí)間較短且不需制動(dòng)，通常在完成腦血管造影后4 h即可撤除彈力繃帶；（2）出血并發(fā)癥少，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低；（3）橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率低；（4）患者疼痛程度較輕，滿意度較高；（5）腦血管造影后患者體位舒適度較高，壓迫止血耐受性較好。但與TRA行腦血管造影相比，dTRA行腦血管造影也具有以下缺點(diǎn)：（1）穿刺時(shí)間較長，穿刺失敗率較高；（2）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)更細(xì)，穿刺難度較高；（3）對(duì)于少數(shù)患者不適用。

本研究通過對(duì)比TRA與dTRA行腦血管造影的有效性、安全性及滿意度，發(fā)現(xiàn)dTRA組患者穿刺時(shí)間、腦血管造影時(shí)間長于TRA組，穿刺成功率低于TRA組，分析其原因主要與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較細(xì)、穿刺難度較大、術(shù)者存在一定“學(xué)習(xí)曲線”有關(guān)；兩組患者X線暴露時(shí)間、腦血管造影后3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組患者腦血管造影后3 d內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管事件，提示TRA與dTRA行腦血管造影的安全性相當(dāng)；dTRA組患者腦血管造影后24 h疼痛程度輕于TRA組，滿意度高于TRA組，分析其原因主要與dTRA行腦血管造影后患者活動(dòng)基本不受影響、舒適度較高、護(hù)理操作相對(duì)簡單、接受度較高等有關(guān)。需要指出的是，本研究為單中心、回顧性研究，存在一定選擇偏倚和信息偏倚，還需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)dTRA行腦血管造影的有效性、安全性等；同時(shí)，由于缺少穿刺前超聲檢查，未能充分評(píng)估橈動(dòng)脈及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑，可能會(huì)在一定程度上影響穿刺成功率及穿刺時(shí)間，今后條件允許情況下需進(jìn)一步完善。

綜上所述，與TRA行腦血管造影相比，dTRA行腦血管造影亦安全、有效，有利于減輕患者疼痛、提高患者滿意度，可作為腦血管造影的備選入徑之一，而隨著介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展及介入診療材料的換代出新，dTRA行腦血管造影/介入治療技術(shù)會(huì)更加成熟，應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

數(shù)據(jù)可用性聲明：支撐本研究的數(shù)據(jù)已在中國科學(xué)院科學(xué)數(shù)據(jù)銀行（ScienceDB）公開發(fā)布，DOI為10.57760/sciencedb.j00150.00014，CSTR為31253.11.sciencedb.j00150.00014，訪問鏈接為https：//doi.org/10.57760/sciencedb.j00150.00014.

作者貢獻(xiàn)：陸彬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理及論文撰寫；陸彬、項(xiàng)崇、嚴(yán)永敏進(jìn)行論文及英文的修訂；袁雪松、蔡高軍、魏文鋒負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；袁雪松對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-10；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯：鹿飛飛）