經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入徑行二次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的可行性、安全性和手術(shù)時機(jī)研究

【摘要】 背景 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入徑（dTRA）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能有效降低橈動脈閉塞發(fā)生率，但目前國內(nèi)尚無關(guān)于dTRA行二次PCI可行性、安全性及手術(shù)時機(jī)的研究報道。目的 探討dTRA行二次PCI的可行性、安全性及手術(shù)時機(jī)。方法 連續(xù)納入2021年7月—2022年7月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院收治的擬dTRA行二次PCI的患者70例，根據(jù)距上次dTRA行PCI時間間隔將其分為≤30 d組（n=33）與gt;30 d組（n=37）。比較兩組患者一般臨床資料、操作相關(guān)指標(biāo)、冠狀動脈病變情況及術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑。結(jié)果 70例患者中69例dTRA穿刺、置管均成功，成功率為98.6%（69/70）；經(jīng)評估需行二次PCI的67例患者中66例成功完成二次PCI，成功率為98.5%（66/67）。兩組患者年齡、血小板計數(shù)、糖尿病發(fā)生率、病變血管支數(shù)、美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）冠狀動脈病變分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者均于術(shù)后3 h解除加壓包扎，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h均可觸及穿刺側(cè)橈動脈搏動，無一例出現(xiàn)橈動脈閉塞，橈動脈通暢率為100.0%（69/69）?！?0 d組患者術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑均大于gt;30 d組（Plt;0.05）；≤30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端15 cm處橈動脈內(nèi)徑小于術(shù)前，gt;30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5 cm處橈動脈內(nèi)徑大于術(shù)前（Plt;0.05）。結(jié)論 dTRA行二次PCI安全、可行，且無論距首次dTRA行PCI時間是≤30 d還是gt;30 d，均能滿足dTRA行二次PCI的血管條件，臨床可根據(jù)患者病情及穿刺部位等決定dTRA行二次PCI手術(shù)時機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；冠狀動脈疾??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；橈動脈；遠(yuǎn)端橈動脈；再手術(shù)；治療結(jié)果；安全

【中圖分類號】 R 541.4 R 543.3 R 654.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0868

【引用本文】 劉明浩，王攀，高立建，等. 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入徑行二次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的可行性、安全性和手術(shù)時機(jī)研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（27）：3366-3372. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0868 . ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Percutaneous coronary intervention（PCI）via distal transradial artery approach（dTRA）is effective in reducing the incidence of radial artery occlusion，however，there are no reports on the feasibility，safety and timing of secondary PCI via dTRA domestically. Objective To explore the feasibility，safety and timing of secondary PCI via dTRA. Methods A total of 70 patients who were to undergo secondary PCI via dTRA in Fuwai Hospital，CAMSamp;PUMC from July 2021 to July 2022 were consecutively included and divided into ≤30 d group（n=33） and gt;30 d group（n=37） according to the time interval since the last PCI via dTRA. The general clinical data，operation-related indicators，coronary artery lesions and radial artery inner diameters at 5，10 and 15 cm proximal to the radial styloid process before and 24 h after PCI were compared between the two groups. Results The dTRA puncture and catheterization were successfully conducted in 69 of 70 patients，with a success rate of 98.6%（69/70）. Second PCI via dTRA was successfully completed in 66 of 67 patients assessed for secondary PCI，with a success rate of 98.5%（66/67）. There were significantly difference in age，platelet count，incidence of diabetes，number of lesioned vessels and ACC/AHA coronary artery lesions typing（Plt;0.05）. The compression bandage was released 3 hafter surgery，and the radial artery pulsation on the puncture side was palpable immediately and 24 h after surgery，and none of the patients occurred radial artery occlusion，with the radial artery patency rate of 100.0%（69/69）. The radial artery inner diameters at 5，10 and 15 cm proximal to the radial styloid process in ≤30 d group were significantly greater than that in gt;30 d group before and 24 h after PCI when comparing between the two groups，respectively（Plt;0.05）. Radial artery inner diameter at 15 cm proximal to the radial styloid process 24 h after PCI was smaller than that before surgery in ≤30 d group，radial artery inner diameter at 5 cm proximal to the radial styloid process 24 h after PCI was smaller than that before surgery in gt;30 d group（Plt;0.05）. Conclusion Secondary PCI via dTRA is safe and feasible independent of first dTRA PCI time（≤30 days or gt;30 days from the first dTRA PCI），and the timing of secondary PCI via dTRA should be determined according to the patient's condition and puncture site.

【Key words】 Coronary disease；Coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；Radial artery；Distal radial artery；Reoperation；Treatment outcome；Safety

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入徑（distal transradial approach，dTRA）是指以鼻煙窩區(qū)或合谷穴區(qū)掌淺弓以遠(yuǎn)橈動脈作為穿刺點的入徑技術(shù)，KIEMENEIJ［1］首次于2017年報道dTRA行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。研究表明，dTRA能有效降低橈動脈閉塞、前臂血腫發(fā)生率，提高患者術(shù)中、術(shù)后舒適度，使?jié)撛诘男栊醒和肝銮霸殳?、以橈動脈作為自體旁路移植血管的患者獲益［2-4］。近年研究發(fā)現(xiàn)，dTRA不僅可以完成冠狀動脈造影、冠狀動脈簡單病變及復(fù)雜病變?nèi)绻跔顒用}慢性完全性閉塞（chronic total occlusion，CTO）的治療［5］，還可安全、有效地用于急性心肌梗死合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低體質(zhì)量（BMIlt;18.5 kg/m2）、橈動脈閉塞等患者［6-9］。

既往研究證實經(jīng)橈動脈行PCI會引起急性橈動脈損傷、橈動脈內(nèi)膜增厚等，多次經(jīng)橈動脈行PCI是橈動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素［10-11］，而遠(yuǎn)端橈動脈較細(xì)、穿刺區(qū)域較小，dTRA行二次PCI是否安全、可行？目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。本研究為回顧性研究，旨在探討dTRA行二次PCI的可行性、安全性及手術(shù)時機(jī)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2021年7月—2022年7月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院收治的擬dTRA行二次PCI的患者70例，根據(jù)距上次dTRA行PCI時間間隔將其分為≤30 d組（n=33）與gt;30 d組（n=37）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲，性別不限；（2）身高≤180 cm；（3）術(shù)前通過橈動脈觸診確定鼻煙窩區(qū)、合谷穴區(qū)橈動脈搏動存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死行直接PCI；（2）二次PCI未選擇dTRA。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2017-860，2021-1501）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前

1.2.1.1 一般臨床資料收集 收集兩組患者人口學(xué)特征（包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量）、經(jīng)橈動脈行PCI史、首次dTRA行PCI時間、經(jīng)橈動脈行PCI次數(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙6個月及以上）、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、外周血管疾?。⑴R床診斷（包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）、實驗室檢查指標(biāo)（包括肌酐、活化部分凝血活酶時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)、升主動脈內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)）、抗栓藥物使用情況。

1.2.1.2 橈動脈超聲檢查 術(shù)前完善穿刺側(cè)橈動脈超聲檢查，測量并記錄橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑。橈動脈超聲檢查固定使用以下兩臺機(jī)器：（1）ProSound 880彩色超聲診斷儀及UST-52105探頭（1～5 MHz）；（2）PhilipsiE33/epic 7/epic 7c彩色多普勒超聲診斷儀及L12-3探頭（5～13 MHz）。為保證患者測量數(shù)據(jù)的可比性，采用同一機(jī)器測量同一患者術(shù)前、術(shù)后橈動脈內(nèi)徑；為保證測量時橈動脈充分?jǐn)U張，須在超聲檢查前予以患者硝酸甘油片0.5 mg舌下含服。

1.2.2 術(shù)中 根據(jù)遠(yuǎn)端橈動脈搏動情況或超聲檢查結(jié)果選擇穿刺側(cè)、穿刺點，本研究所有患者選擇鼻煙壺區(qū)進(jìn)行穿刺。鼻煙壺區(qū)解剖定位：拇長伸肌腱、拇長展肌腱、拇短伸肌腱及橈骨莖突圍繞的三角形凹陷區(qū)域，在該區(qū)域內(nèi)可觸摸到遠(yuǎn)端橈動脈搏動。穿刺前囑患者將大拇指握于手掌心內(nèi)以暴露穿刺部位，使鼻煙壺區(qū)保持平坦、便于觸摸與穿刺。根據(jù)患者病變情況和PCI需求選擇6 F或7 F國產(chǎn)薄壁鞘（湖南愛普特公司），術(shù)中給予肝素100 U/kg，硝酸甘油100～200 μg，手術(shù)時間每超過1 h則追加肝素1 000 U，注意監(jiān)測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）并使其維持在250～300 s；對于逆向開通CTO患者，須使ACT維持在300～350 s。

結(jié)束冠狀動脈介入操作后于橈骨莖突處進(jìn)行橈動脈造影，橈動脈造影前于肱動脈處追加硝酸甘油100～200 μg。手術(shù)操作結(jié)束后，拔出鞘管并采用紗布、彈力繃帶“十”字加壓包扎。所有患者穿刺及手術(shù)操作由來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的具有3年以上獨立冠心病介入治療資質(zhì)、熟練掌握dTRA穿刺技術(shù)且完成dTRA行PCI病例≥30例/年的心血管介入醫(yī)生完成。

記錄兩組患者操作相關(guān)指標(biāo)，包括穿刺部位、穿刺次數(shù)、穿刺時間、冠狀動脈造影時間、PCI時間、放射線劑量、放射線暴露時間、使用血管腔內(nèi)影像（血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像）情況、造影導(dǎo)管型號、指引導(dǎo)管型號、鞘管型號、術(shù)中換鞘情況、橈動脈造影前硝酸甘油使用情況、經(jīng)評估需行二次PCI情況、dTRA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果、美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）冠狀動脈病變分型建議分析冠狀動脈病變情況。

1.2.3 術(shù)后 記錄兩組患者術(shù)后加壓包扎時間，注意觀察傷口有無出血、滲血，前壁有無疼痛、腫脹、麻木，術(shù)后3 h若無滲血、血腫及出血跡象，則解除加壓包扎；若仍有出血或輕度血腫，則再次加壓包扎30～60 min。術(shù)后24 h采用超聲評估所有患者穿刺側(cè)橈動脈搏動情況，并測量橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑；檢查前仍予以患者硝酸甘油片0.5 mg舌下含服。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于計量資料，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者年齡、糖尿病發(fā)生率、血小板計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者性別、身高、體質(zhì)量、BMI、經(jīng)橈動脈行PCI史、經(jīng)橈動脈行PCI次數(shù)、CABG史、吸煙史、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、外周血管疾病發(fā)生率、臨床診斷、肌酐、活化部分凝血活酶時間、血紅蛋白、升主動脈內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、抗栓藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者操作相關(guān)指標(biāo)比較 除gt;30 d組中1例患者穿刺成功但導(dǎo)絲置入困難、改為經(jīng)橈動脈入徑外，其余患者dTRA穿刺、置管均成功，成功率為98.6%（69/70）。69例dTRA穿刺、置管成功患者中≤30 d組、gt;30 d組各有1例患者因既往行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、殘余狹窄程度輕而未行二次PCI，因此經(jīng)評估需行二次PCI者67例；最終1例患者因前降支近段CTO、導(dǎo)絲未通過而未完成二次PCI，其余66例患者均成功完成二次PCI，成功率為98.5%（66/67）。兩組患者穿刺部位、穿刺次數(shù)、穿刺時間、冠狀動脈造影時間、PCI時間、放射線劑量、放射線暴露時間、血管腔內(nèi)影像使用率、造影導(dǎo)管型號、指引導(dǎo)管型號、鞘管型號、術(shù)中換鞘率、經(jīng)評估需行二次PCI者所占比例、橈動脈造影前硝酸甘油使用率、dTRA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者冠狀動脈病變情況比較 兩組患者左主干病變、CTO發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者病變血管支數(shù)、ACC/AHA冠狀動脈病變分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑比較 兩組患者均于術(shù)后3 h解除加壓包扎，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h均可觸及穿刺側(cè)橈動脈搏動，無一例出現(xiàn)橈動脈閉塞，橈動脈通暢率為100.0%（69/69）。組間比較結(jié)果顯示，≤30 d組患者術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑均大于gt;30 d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，≤30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端15 cm處橈動脈內(nèi)徑小于術(shù)前，gt;30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5 cm處橈動脈內(nèi)徑大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；≤30 d組患者術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5、10 cm處橈動脈內(nèi)徑及gt;30 d組患者術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

3.1 dTRA行二次PCI治療的有效性 與經(jīng)股動脈入徑相比，經(jīng)橈動脈入徑行PCI后具有患者無需臥床且出血、血管并發(fā)癥較少等優(yōu)點，因此國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦經(jīng)橈動脈入徑作為擇期和急診PCI的首選入徑［12-14］，但經(jīng)橈動脈入徑也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其中橈動脈閉塞較為常見。由于手部雙重供血等特點，橈動脈閉塞對于手部感覺和運動功能影響不大，但部分患者會出現(xiàn)前臂橈動脈支配區(qū)域疼痛感，同時橈動脈閉塞會影響未來經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈及外周血管介入治療、自體CABG備用血管選擇、長期血液透析患者行動靜脈造瘺等［11］。自2017年KIEMENEIJ［1］首次報道dTRA行PCI以來，國內(nèi)外多項研究已證實dTRA不僅安全，還可應(yīng)用于冠狀動脈復(fù)雜病變，且患者術(shù)中、術(shù)后舒適度增加，術(shù)后壓迫止血時間縮短、對手功能影響小，橈動脈閉塞發(fā)生率明顯降低［2-3］。FERRANTE等［4］通過對14項隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)橈動脈入徑相比，dTRA院內(nèi)、長期隨訪橈動脈閉塞發(fā)生率降低68%、64%，經(jīng)橈動脈支架置入術(shù)后早期出院（the early discharge after transradial stenting of coronary arteries，EASY）評價系統(tǒng)分級≥Ⅱ級前臂血腫發(fā)生率降低49%。

由于冠狀動脈病變復(fù)雜、病變進(jìn)展等，部分患者需行二次或多次PCI，但目前國內(nèi)尚無關(guān)于dTRA行二次PCI可行性、安全性及手術(shù)時機(jī)的研究報道。YAMADA等［15］通過分析416例重復(fù)dTRA行PCI的患者特點發(fā)現(xiàn)，31.7%的患者接受過經(jīng)橈動脈入徑PCI，90.7%患者接受過右側(cè)dTRA穿刺、9.3%的患者接受過左側(cè)dTRA穿刺，45.8%的患者接受了超聲引導(dǎo)下穿刺，0.5%的患者使用3 F血管鞘、71.8%的患者使用4 F血管鞘、13.4%的患者使用5 F血管鞘、14.3%的患者使用6 F血管鞘、無一例患者使用7 F血管鞘，平均操作時間為48.9 min，最終30例患者因橈動脈閉塞、遠(yuǎn)端橈動脈狹窄、穿刺失敗等原因而更換入徑、退組。RONALD等［16］研究結(jié)果顯示，50例通過左側(cè)dTRA二次行PCI的患者穿刺成功率為95%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及血管并發(fā)癥。本研究70例患者中69例dTRA穿刺、置管均成功，成功率為98.6%，與RONALD等［16］研究結(jié)果相似。

3.2 dTRA行二次PCI的安全性 既往關(guān)于dTRA的多項研究以慢性冠狀動脈疾病患者為主，行PCI者所占比例較低［4］。本研究最終有66例患者成功完成二次PCI，成功率為98.5%（66/67）。FERRANTE等［4］通過對14項隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然dTRA能有效減少橈動脈閉塞、EASY評價系統(tǒng)分級≥Ⅱ級前臂血腫的發(fā)生，但會增加交叉入徑風(fēng)險。也有研究發(fā)現(xiàn)，女性、收縮壓lt;120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是dTRA穿刺失敗的獨立預(yù)測因素［11］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者操作相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，提示手術(shù)時機(jī)不會影響dTRA行二次PCI操作相關(guān)指標(biāo)；gt;30 d組中1例患者穿刺成功但導(dǎo)絲置入困難、改為經(jīng)橈動脈入徑，≤30 d組1例患者出現(xiàn)手和前臂腫脹，EASY評價系統(tǒng)分級為Ⅱ級，經(jīng)抬高上肢、外用藥物治療后逐漸緩解，兩組患者中無一例出現(xiàn)橈動脈閉塞，提示dTRA行二次PCI操作安全、可行；但由于樣本量較小且dTRA穿刺、置管失敗患者例數(shù)過少，因此尚無法分析、總結(jié)dTRA行二次PCI失敗的影響因素，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者病變血管支數(shù)、ACC/AHA冠狀動脈病變分型存在統(tǒng)計學(xué)差異，這與冠狀動脈病變程度較重或心絞痛頻繁發(fā)作者需于同一次住院期間完成二次PCI有關(guān)。

較短的壓迫止血時間對于預(yù)防dTRA行PCI后橈動脈閉塞具有重要意義。DISCO研究表明，縮短橈動脈壓迫止血時間（lt;2 h）并使用非阻斷性止血策略能有效預(yù)防橈動脈閉塞的發(fā)生，且遵循相關(guān)專家共識提出的優(yōu)化意見執(zhí)行壓迫止血方案后橈動脈閉塞發(fā)生率降低為0.91%（6/657）［4］，而在經(jīng)橈動脈入徑行PCI后壓迫止血時間為3 h的患者中，約14.8%（13/88）術(shù)后即刻被探查到局部假性動脈瘤，約55.8%（49/88）在術(shù)后30 d隨訪時進(jìn)展為假性動脈瘤，其原因可能與壓迫不充分有關(guān)［11］。需要指出的是，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)經(jīng)橈動脈入徑行PCI患者壓迫止血時間至少為8 h，僅壓迫2 h很難達(dá)到止血效果，反而會給患者帶來更多困擾、增加醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。相對而言，因遠(yuǎn)端橈動脈的解剖學(xué)特點和存在雙重供血，dTRA行PCI能在保證止血效果的同時縮短壓迫止血時間、維持近端橈動脈的開通狀態(tài)，有利于避免橈動脈閉塞的發(fā)生。筆者所在團(tuán)隊近期研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用5 F造影導(dǎo)管、dTRA行冠狀動脈造影后2 h解除加壓包扎安全、可行［17］。本研究中兩組患者均于術(shù)后3 h解除加壓包扎，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h均可觸及穿刺側(cè)橈動脈搏動，無一例出現(xiàn)橈動脈閉塞，橈動脈通暢率為100.0%，但壓迫止血時間超過既往研究推薦的2 h［11］，需在今后進(jìn)一步探索和優(yōu)化壓迫止血策略以進(jìn)一步縮短dTRA行二次PCI后壓迫止血時間。

3.3 首次dTRA行PCI時間對dTRA行二次PCI的影響 經(jīng)橈動脈入徑行PCI后血管損傷和反應(yīng)性增生引起管腔狹窄是二次PCI手術(shù)時機(jī)的重要影響因素。有創(chuàng)、無創(chuàng)影像學(xué)研究結(jié)果均顯示，經(jīng)橈動脈入徑行PCI后橈動脈會出現(xiàn)急性損傷和內(nèi)膜增厚［10-11］。YONETSU等［10］通過光學(xué)相干斷層顯像發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈入徑行PCI會引起橈動脈內(nèi)膜撕裂、中膜夾層或壁間血腫及血栓形成。內(nèi)膜撕裂多發(fā)生于橈動脈遠(yuǎn)心端（近穿刺處），中膜夾層常發(fā)生于橈動脈近心端和遠(yuǎn)心端，其中近心端中膜夾層距橈動脈分叉處較近〔鞘頭端距橈動脈起始部（3.9±1.4）cm〕，主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲出鞘后操作有關(guān)；遠(yuǎn)心端中膜夾層主要與穿刺、置鞘有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)橈動脈入徑行PCI患者橈動脈急性損傷發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步升高，且其橈動脈內(nèi)膜/中膜面積比、內(nèi)膜/中膜厚度比及狹窄程度明顯高于初次經(jīng)橈動脈入徑行PCI患者，重復(fù)經(jīng)橈動脈入徑行PCI是橈動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素［10］。COSTA等［11］通過高分辨率超聲評估經(jīng)橈動脈入徑行PCI后橈動脈損傷與橈動脈相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)97.7%（86/88）的患者在術(shù)后3 h出現(xiàn)急性橈動脈損傷，且在術(shù)后30 d隨訪時仍有96.1%（74/88）的患者存在橈動脈損傷；術(shù)后3 h橈動脈近心端、中段、遠(yuǎn)心端內(nèi)徑均較術(shù)前縮小，而術(shù)后30 d隨訪時橈動脈近心端、中段內(nèi)徑恢復(fù)正常，但橈動脈遠(yuǎn)心端內(nèi)徑進(jìn)一步縮小并伴有血管壁及內(nèi)膜增厚。鑒于橈動脈損傷多在術(shù)后30 d恢復(fù)正常，因此本研究以30 d為時間節(jié)點將擬dTRA行二次PCI的患者分為≤30 d組與gt;30 d組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)≤30 d組患者術(shù)前、術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5、10、15 cm處橈動脈內(nèi)徑均大于gt;30 d組，考慮其主要由橈動脈反應(yīng)性內(nèi)膜、管壁增厚導(dǎo)致；≤30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端15 cm處橈動脈內(nèi)徑小于術(shù)前，分析其原因為：距首次dTRA行PCI時間較短，橈動脈的擴(kuò)張效果尚未完全消除，橈動脈各節(jié)段內(nèi)徑明顯大于6 F血管鞘（外徑2.45 mm），血管鞘對橈動脈內(nèi)徑影響不大，但PCI相關(guān)操作可能引起鞘管尖端處橈動脈急性損傷；gt;30 d組患者術(shù)后24 h橈骨莖突近心端5 cm處橈動脈內(nèi)徑大于術(shù)前，分析其原因為：橈動脈回縮導(dǎo)致血管鞘引起橈動脈擴(kuò)張。因此，無論距首次dTRA行PCI時間是≤30 d還是gt;30 d，均能滿足經(jīng)dTRA行二次PCI的血管條件。

3.4 熟練的穿刺是成功dTRA行二次PCI的重要保證 COSTA等［11］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈入徑穿刺次數(shù)與橈動脈閉塞、橈動脈搏動消失等穿刺并發(fā)癥有關(guān)，而相較于經(jīng)橈動脈入徑，dTRA穿刺存在更長的“學(xué)習(xí)曲線”［4］。本研究所有患者穿刺及手術(shù)操作由來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的具有3年以上獨立冠心病介入治療資質(zhì)、熟練掌握dTRA穿刺技術(shù)且完成dTRA行PCI病例≥30例/年的心血管介入醫(yī)生完成，能夠保證盡可能少的穿刺次數(shù)并將遠(yuǎn)端橈動脈損傷最小化，且穿刺點距近端橈動脈約5 cm、操作端較長，有利于減少穿刺或?qū)Ыz對橈動脈造成的損傷。因此，在推廣dTRA二次PCI時仍應(yīng)考慮術(shù)者熟練度，推薦由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成穿刺及手術(shù)操作。

綜上所述，dTRA行二次PCI安全、可行，并可完成左主干病變、三支血管病變、CTO等復(fù)雜冠狀動脈病變的處理，且無論距首次dTRA行PCI時間是≤30 d還是gt;30 d，均能滿足經(jīng)dTRA行二次PCI的血管條件，臨床可根據(jù)患者病情及穿刺部位等決定dTRA行二次PCI手術(shù)時機(jī)。本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小且隨訪時間較短，結(jié)果、結(jié)論需多中心、前瞻性、大樣本研究進(jìn)一步驗證；其次，本研究對于橈動脈的影像學(xué)評估僅限于通過超聲檢查測量橈動脈內(nèi)徑，未來需利用多模態(tài)影像技術(shù)評估dTRA行二次PCI對橈動脈功能的影響；再次，本研究中兩組患者年齡、糖尿病發(fā)生率、血小板計數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，且抗栓治療強(qiáng)度不高，在今后的研究中需進(jìn)一步探究抗凝或強(qiáng)化抗血小板治療對dTRA行二次PCI患者的影響。

作者貢獻(xiàn)：劉明浩、王攀、高立建負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計及可行性分析；劉明浩、王攀、徐淑清、王歡歡、趙光賢進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理，負(fù)責(zé)撰寫論文；劉明浩、高立建進(jìn)行論文與英文的修訂；高立建、陳玨、喬樹賓、徐波、袁晉青負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；高立建對文章整體負(fù)責(zé)，進(jìn)行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-17；修回日期：2023-03-28）

（本文編輯：鹿飛飛）