經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)

【摘要】 作為一種新的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療入徑，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑近年來在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。相較經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑在提升患者和術(shù)者舒適性、降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、減少患者前臂動(dòng)脈損傷等方面具有明顯優(yōu)勢，但也存在一定局限性，如穿刺成功率較低、學(xué)習(xí)周期較長、穿刺部位疼痛感較為明顯、橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較高等。目前，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑亦可作為急性冠脈綜合征和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療入徑，但其是否適合大規(guī)模推廣、應(yīng)用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本文主要總結(jié)、分析了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的優(yōu)勢、劣勢及其面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，以期為臨床科學(xué)、合理地應(yīng)用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑提供參考。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；冠狀動(dòng)脈疾病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；橈動(dòng)脈；遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈；SWOT分析

【中圖分類號(hào)】 R 541.4 R 543.3 R 654.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0874

【引用本文】 蘭永昊，科爾沁，韓蕊，等. 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（27）：3355-3360. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0874. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 As a new approach for percutaneous coronary intervention，distal transradial approach（dTRA）is increasingly applied in clinical practice. Thus dTRA is superior to transradial artery approach in improving patient and surgeon comfort，reducing the incidence of complications and forearm arterial injuries，while it also has many limitations，such as lower success rate，longer learning cycle，higher level of" puncture site pain，and relatively higher incidence of radial artery spasm. And dTRA has also been used as an approach for acute coronary syndrome and complex percutaneous coronary intervention. But it still needs further verification whether dTRA is suitable for mass promotion and application. This paper reviews and analyzes the strengths，weaknesses，opportunities and challenges of dTRA，in order to provide a theoretical basis for scientific and rational application of dTRA in percutaneous coronary intervention.

【Key words】 Coronary disease；Coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；Radial artery；Distal radial artery；SWOT analysis

KIEMENEIJ于1993年首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入徑（transradial artery approach，TRA）行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），時(shí)至今日TRA已成為首選PCI入徑［1-2］。與經(jīng)股動(dòng)脈入徑相比，TRA具有“學(xué)習(xí)曲線”短、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、患者體驗(yàn)更好等優(yōu)點(diǎn)［3］，但橈動(dòng)脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）仍是TRA主要并發(fā)癥之一。由于手掌弓存在雙重血管供應(yīng)，因此TRA行PCI后RAO臨床表現(xiàn)極少，其發(fā)生率無法準(zhǔn)確估計(jì)，且在不同冠狀動(dòng)脈病變及采用手術(shù)方式、抗凝治療方案、止血治療方案的患者中RAO發(fā)生率存在明顯差異。有研究表明，TRA行PCI后24 h內(nèi)RAO發(fā)生率約為8%，PCI后1周內(nèi)RAO發(fā)生率約為6%［4］。

為進(jìn)一步降低RAO發(fā)生率，KIEMENEIJ率先探索了經(jīng)左手鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑行PCI的安全性和可行性，并將這一研究成果于2017年發(fā)表在EuroIntervention［5］，之后經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑（distal transradial artery approach，dTRA）作為新的PCI入徑而逐漸在臨床上得到推廣應(yīng)用［6-10］。與TRA相比，dTRA具有多種優(yōu)勢，但也具有一定局限性。本文主要總結(jié)了dTRA的優(yōu)勢、劣勢及其面臨的機(jī)遇、挑戰(zhàn)，以期為臨床更科學(xué)、有效地選用dTRA提供參考。

1 dTRA的優(yōu)勢

1.1 提升患者舒適性 TRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI需要患者在盡量長的時(shí)間內(nèi)保持手掌心向上姿勢，操作時(shí)間較長時(shí)易引起患者上臂和肩背部不適，而為使患者能夠保持手掌心向上姿勢，常需較寬闊的操作臺(tái)進(jìn)行支撐，增加了體質(zhì)量較大患者上肢懸空、支撐不足等風(fēng)險(xiǎn)。此外，選擇左側(cè)TRA時(shí)，為避免趴在患者身上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者會(huì)選擇將患者左前臂盡量放置在其腹部，但將左前臂放置在腹部并盡量保持手掌心向上姿勢會(huì)使患者手部及上臂不適感更為明顯。dTRA可以一定程度避免上述不足：選擇右側(cè)dTRA時(shí)，患者右前臂可自然放置，手掌心可朝向身體一側(cè)、無需持續(xù)保持向上姿勢；選擇左側(cè)dTRA時(shí)，患者左前臂可自然彎曲并放置于腹部，手掌心可朝向腹部、置于臍周，有利于患者長時(shí)間保持固定姿勢，對(duì)長時(shí)間手術(shù)操作耐受性更好。

1.2 提升術(shù)者舒適性 行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI時(shí)，術(shù)者通常位于患者右側(cè)進(jìn)行操作。選擇右側(cè)TRA時(shí)，dTRA與TRA對(duì)術(shù)者操作感受的影響并無明顯區(qū)別，但選擇左側(cè)TRA時(shí)，dTRA與TRA對(duì)術(shù)者操作感受的影響存在明顯差異：為保持患者手掌心向上姿勢及其穩(wěn)定性，術(shù)者需探身、彎腰甚至趴在患者身上進(jìn)行操作，遇到肥胖、腰圍較大患者或術(shù)者身材較矮小時(shí)，術(shù)者勞累程度明顯增加。另有研究表明，PCI時(shí)間較長時(shí)，術(shù)者需長時(shí)間彎腰進(jìn)行操作，會(huì)增加其腰椎間盤壓力和輻射暴露時(shí)間，進(jìn)而影響術(shù)者身體健康［11-12］。

1.3 提升患者穿刺部位壓迫舒適性 穿刺部位壓迫止血時(shí)間是影響行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后患者舒適性的重要因素。TRA行冠狀動(dòng)脈造影后，患者穿刺部位止血壓迫時(shí)間一般為6 h左右，部分高血壓、凝血功能異常、對(duì)抗血小板藥物敏感等患者壓迫止血時(shí)間可能會(huì)更長，而為了減少出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，患者需要減少腕部活動(dòng)，不適感明顯增加。dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后穿刺部位壓迫止血時(shí)間明顯縮短，患者穿刺部位壓迫舒適性明顯提升：KIEMENEIJ［5］早期研究發(fā)現(xiàn)，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后加壓包扎30 min、解除加壓包扎后輕微包扎3 h即可完全解除包扎；臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后2 h即解除壓迫的患者也并未出現(xiàn)明顯出血等并發(fā)癥。相較TRA，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后壓迫止血時(shí)間明顯縮短，患者舒適性明顯提升，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作更為方便、簡單。研究表明，患者對(duì)dTRA的滿意度高［6］，且多數(shù)患者認(rèn)為其穿刺部位疼痛輕微［11］。

1.4 減少患者并發(fā)癥的發(fā)生 TRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后RAO較為常見，且隨著操作時(shí)間、壓迫時(shí)間延長，RAO發(fā)生率明顯升高。研究表明，TRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后RAO發(fā)生率為1%～10%，反復(fù)TRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI者RAO發(fā)生率更高［13］。由于穿刺部位位于肢體更遠(yuǎn)端，且遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈由掌深弓和掌淺弓雙重供血、側(cè)支血供更豐富，因此dTRA減少了對(duì)前臂橈動(dòng)脈的損傷，行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后RAO發(fā)生率明顯降低。KIEMENEIJ［5］研究結(jié)果顯示，70例選擇左側(cè)dTRA行冠狀動(dòng)脈造影的患者均未發(fā)生前臂RAO；LEE等［6］研究結(jié)果顯示，191例選擇左側(cè)dTRA行冠狀動(dòng)脈造影的患者術(shù)后1個(gè)月經(jīng)超聲復(fù)查均未出現(xiàn)前臂RAO；ZIAKAS等［9］研究結(jié)果顯示，49例選擇右側(cè)dTRA行PCI的患者術(shù)后24 h經(jīng)超聲檢查均未出現(xiàn)RAO。

COOMES等［14］通過系統(tǒng)分析19項(xiàng)關(guān)于dTRA的研究發(fā)現(xiàn)，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后并發(fā)癥發(fā)生率約為2.4%，其中出血和血腫是主要的并發(fā)癥（發(fā)生率約為18.2%），而RAO發(fā)生率僅約為1.7%。TSIGKAS等［15］進(jìn)行的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，dTRA組（n=518）、TRA組（n=524）分別有404例（78.0%）、392例（74.8%）患者完成PCI后橈動(dòng)脈超聲復(fù)查和隨訪，而與TRA組相比，dTRA組RAO發(fā)生率明顯降低（3.7%與7.9%，P=0.014）。MIZUGUCHI等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與TRA相比，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后患者橈動(dòng)脈直徑〔（2.9±0.5）mm與（2.7±0.5）mm，Plt;0.001〕、橫截面積〔（6.5±2.4）mm2與（5.6±2.0）mm2，Plt;0.001〕更大。在一項(xiàng)前瞻性、比較性、縱向、隨機(jī)研究中，282例患者被隨機(jī)分為TRA組（n=142）與dTRA組（n=140），結(jié)果顯示，TRA組、dTRA組術(shù)后24 h橈動(dòng)脈近端閉塞（proximal radial artery occlusion，PRAO）發(fā)生率分別為8.4%、0.7%〔OR=12.8，95%CI（1.6，100.0），P=0.002〕，30 d PRAO發(fā)生率分別為5.6%、0.7%〔OR=8.2，95%CI（1.0，67.2），P=0.019〕［17］，分析dTRA組PRAO發(fā)生率低的主要原因可能與掌側(cè)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)多重供血、壓迫遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈時(shí)橈動(dòng)脈仍保持血供有關(guān)。

老年、肥胖患者等TRA行冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后易因壓迫不準(zhǔn)確而導(dǎo)致血腫的發(fā)生，而嚴(yán)重的上臂血腫會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征等。對(duì)于dTRA，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較細(xì)且穿刺部位底部有骨性結(jié)構(gòu)作為支撐，有利于冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后更好地進(jìn)行壓迫止血，可有效減少血腫的發(fā)生。KOUTOUZIS等［10］研究發(fā)現(xiàn)，dTRA行冠狀動(dòng)脈造影患者（n=100）平均止血時(shí)間明顯短于TRA行冠狀動(dòng)脈造影者（n=100）〔（568±462）s與（841±574）s，P=0.002〕，這對(duì)于減少冠狀動(dòng)脈造影后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。既往研究表明，dTRA相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低［8-9，18］，但有研究發(fā)現(xiàn)dTRA相關(guān)直徑lt;2 cm局部血腫發(fā)生率約為7.4%［6］，前臂局部腫脹、瘀斑發(fā)生率約為4.9%［7］。

1.5 減少患者前臂動(dòng)脈損傷 由于前臂動(dòng)脈是血液透析造瘺的主要部位，TRA穿刺引起前臂動(dòng)脈損傷的可能性較大，因此對(duì)于需要或已經(jīng)進(jìn)行血液透析治療的患者，應(yīng)盡量避免選擇TRA。dTRA對(duì)于前臂動(dòng)脈的損傷非常小，可作為腎功能不全患者的首選PCI入徑。同時(shí)，由于前臂動(dòng)脈可能會(huì)作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的橋血管，因此擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者需保留完好的前臂動(dòng)脈并盡量減少前臂動(dòng)脈損傷，dTRA在此類患者中的應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯。此外，dTRA還可為再次PCI提供更多入徑選擇。

2 dTRA的劣勢

2.1 穿刺成功率較低 首先，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈平均直徑為2.0～2.6 mm［19-20］，且女性遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較男性細(xì)［21］，血管偏細(xì)對(duì)穿刺成功率影響較大；相較TRA，dTRA對(duì)穿刺的手法和準(zhǔn)確性要求更高，術(shù)者需要更多的經(jīng)驗(yàn)積累和更長的“學(xué)習(xí)曲線”。其次，血管迂曲也是影響穿刺成功率的重要因素，且血管迂曲對(duì)穿刺成功率的影響甚至還要大于血管偏細(xì)，而由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈至前臂動(dòng)脈血管迂曲概率較高，因此選擇dTRA時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)穿刺針到位后導(dǎo)絲無法送至前臂動(dòng)脈近心端的問題，輸送導(dǎo)絲操作需要更多的經(jīng)驗(yàn)積累，要求更高的手法。TSIGKAS等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與TRA組相比，dTRA組鞘管插入成功率較低（78.7%與94.8%，Plt;0.001），鞘管插入需要更多次穿刺〔M（P25，P75）=2（1，3）次與M（P25，P75）=1（1，2）次，Plt;0.001〕和更長時(shí)間（120 s與75 s，Plt;0.001），而穿刺成功率降低會(huì)導(dǎo)致穿刺時(shí)間、輻射暴露時(shí)間進(jìn)一步延長。TSIGKAS等［15］研究也表明，與TRA組相比，dTRA組的劑量-面積乘積更高（中位數(shù)分別為32 729 cGy/cm3與28 909 cGy/cm3，P=0.02）。

2.2 PCI相關(guān)導(dǎo)管長度要求更長 目前，選擇dTRA行PCI時(shí)所使用的導(dǎo)管仍沿用針對(duì)TRA所設(shè)計(jì)的導(dǎo)管，并非專門設(shè)計(jì)，由于dTRA穿刺點(diǎn)相較TRA更遠(yuǎn)，因此可能會(huì)出現(xiàn)PCI相關(guān)導(dǎo)管長度不足的情況，在身高較高、臂長較長患者中這種情況可能更為突出［8］，對(duì)于此類患者，選擇dTRA時(shí)需提前考慮PCI相關(guān)導(dǎo)管長度問題。

2.3 穿刺時(shí)疼痛感、動(dòng)脈痙攣發(fā)生率可能更高 由于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)較為表淺，dTRA穿刺時(shí)易刺到骨膜表面并可能造成更為明顯的疼痛感。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，dTRA穿刺時(shí)橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較高，分析其原因可能與穿刺、輸送鞘管過程中疼痛感有關(guān)。DISCO RADIAL研究發(fā)現(xiàn)，dTRA組橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率（5.4%）高于TRA組（2.7%）（P=0.015）［22］。此外，橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生會(huì)使本就偏細(xì)的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈更加纖細(xì)甚至閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管輸送困難，患者疼痛感增加。

2.4 穿刺部位瘢痕影響美觀 隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查越來越廣泛，很多年輕患者尤其是年輕女性患者會(huì)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，因此在選擇穿刺部位時(shí)需注意是否會(huì)影響美觀。dTRA穿刺點(diǎn)位于手背，瘢痕不易遮蓋，且瘢痕體質(zhì)或皮膚愈合緩慢患者穿刺部位瘢痕愈合、修復(fù)時(shí)間較長，與TRA相比，dTRA對(duì)美觀的影響更大一些。因此，對(duì)于年輕患者尤其是年輕女性患者或?qū)γ烙^要求較高的患者，如無特殊原因，應(yīng)盡量選擇TRA。

3 dTRA穿刺策略

3.1 基于解剖學(xué)特點(diǎn)的穿刺定位策略 dTRA穿刺點(diǎn)包括合谷穴區(qū)和鼻煙窩區(qū)，其中合谷穴位于手掌背側(cè)第一、二掌骨間，第二掌骨中點(diǎn)下緣，橈動(dòng)脈背支走行于該區(qū)域內(nèi)，由手背穿向手掌；鼻煙窩位于手腕背部橈側(cè)三角形凹陷處，外側(cè)界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，內(nèi)側(cè)界為拇長伸肌腱，近側(cè)界為橈骨莖突，窩內(nèi)可觸及橈動(dòng)脈背支搏動(dòng)。dTRA穿刺點(diǎn)重要神經(jīng)少，僅分布著橈神經(jīng)淺表支，深處骨性結(jié)構(gòu)由橈骨遠(yuǎn)端、舟狀骨、大多角骨和第一掌骨基底部共同構(gòu)成［23］。橈動(dòng)脈在鼻煙窩區(qū)分出掌深支與掌淺支，分別與尺動(dòng)脈掌深支吻合形成掌深弓，與尺動(dòng)脈掌淺支吻合形成掌淺弓。由于掌深弓與掌淺弓之間存在相互吻合及相互交通，因此選擇此處進(jìn)行穿刺時(shí)，即使出現(xiàn)局部動(dòng)脈閉塞也不會(huì)影響血液供應(yīng)。術(shù)者使用左手示指及中指觸摸到合谷穴區(qū)或鼻煙窩區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，可將搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，若難以觸及搏動(dòng)，可將第一、二掌骨交匯處頂點(diǎn)作為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的骨性定位標(biāo)志，或使用超聲進(jìn)行定位。

3.2 基于穿刺失敗原因的應(yīng)對(duì)策略 dTRA穿刺失敗主要原因分為未能穿刺到動(dòng)脈和穿刺導(dǎo)絲不能順利送入，其中未能穿刺到動(dòng)脈可能與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈偏細(xì)有關(guān)，而穿刺導(dǎo)絲不能順利送入是導(dǎo)致dTRA穿刺失敗的重要原因。穿刺導(dǎo)絲不能順利送入的原因主要包括：橈動(dòng)脈迂曲、RAO、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈由手掌側(cè)轉(zhuǎn)向手背側(cè)彎曲、穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入掌深弓尺側(cè)等。適當(dāng)?shù)膶?dǎo)絲塑形（如在頭端進(jìn)行雙彎或單彎塑形）可有效提高穿刺導(dǎo)絲通過性，但需要注意的是，導(dǎo)絲塑形后鋼針相對(duì)容易通過，而塑形導(dǎo)絲則不易通過套管針，尤其是在導(dǎo)絲頭端塑形弧度較大時(shí)；小單折彎塑形是各方面表現(xiàn)比較均衡的塑形，一般在尖端3～4 mm處塑形，角度約為45°，要注意送入套管針時(shí)稍做旋轉(zhuǎn)，進(jìn)入血管后輕柔旋轉(zhuǎn)送入；極端病例可嘗試類似冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞時(shí)所用導(dǎo)絲的“蒼蠅腿”塑形。dTRA穿刺選用鋼針相較套管針可能更具優(yōu)勢，如鋼針更易固定、利于導(dǎo)絲塑形后通過、無需穿透雙側(cè)血管壁、有利于減少血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等；選用套管針的話，如果穿刺角度不合適，則很難做到透壁穿刺，其原因在于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈在第一掌骨表面走行的部分非常表淺，但需要指出的是，鋼針與套管針相比較粗，對(duì)于較細(xì)的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，套管針更易穿刺到血管中心。

總之，為提高dTRA穿刺成功率，需選擇適合dTRA的患者，應(yīng)盡量避免選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈偏細(xì)、動(dòng)脈搏動(dòng)較弱患者；需適當(dāng)?shù)貙?duì)導(dǎo)絲進(jìn)行塑形以使其順利通過迂曲動(dòng)脈；需提前進(jìn)行超聲檢查以評(píng)估血管情況，對(duì)于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈迂曲或狹窄患者，可通過按壓皮下組織或翻轉(zhuǎn)手腕等方式改變血管走行，或選擇外徑更小的鞘管等以便使導(dǎo)絲順利通過。

此外，還應(yīng)當(dāng)注意麻醉相關(guān)問題：（1）皮下麻醉選擇出滿意的穿刺位置后，應(yīng)向皮膚浸潤以進(jìn)行局部麻醉；（2）不同的術(shù)者使用的麻醉藥物劑量不同，對(duì)于初學(xué)者，建議使用更大劑量的麻醉藥物（5～10 mL）以減少無意中接觸患者骨膜引起的劇烈疼痛；（3）注射過多的麻醉藥物可能會(huì)被誤認(rèn)為血腫或干擾血腫的判斷，初學(xué)者需不斷練習(xí)以減少穿刺次數(shù)及麻醉藥物劑量。

4 dTRA面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

PCI入徑的選擇應(yīng)以患者為中心，以降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少患者痛苦、提高患者舒適性、利于手術(shù)為目的。與TRA相比，dTRA存在很多優(yōu)勢，但也存在一些不足和問題，因此選擇PCI入徑時(shí)要因人而異，根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇，而術(shù)者要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行深入研究以獲取更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而更加科學(xué)、有效地運(yùn)用PCI及合理地選擇PCI入徑。現(xiàn)有研究已初步證實(shí)了dTRA的安全性和可靠性，dTRA亦可作為急性冠脈綜合征和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變PCI入徑，臨床上也有越來越多的患者接受并選擇dTRA，相信dTRA會(huì)逐步得到廣泛推廣，甚至成為PCI首選入徑。

4.1 dTRA的廣泛應(yīng)用仍需大規(guī)模研究進(jìn)行驗(yàn)證 近幾年，關(guān)于dTRA的臨床研究逐漸增多，雖多數(shù)研究結(jié)果提示dTRA優(yōu)勢明顯，并可作為多種復(fù)雜PCI入徑，但基本以單中心、小樣本量研究為主［5，8-10，18］。DISCO RADIAL研究是一項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其將具有使用6F Slender鞘管行PCI適應(yīng)證的患者隨機(jī)分配至dTRA組（n=650）與TRA組（n=657），主要終點(diǎn)為出院時(shí)通過血管超聲評(píng)估的前臂RAO發(fā)生率，次要終點(diǎn)包括穿刺部位交叉率、止血時(shí)間和穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，兩組患者前臂RAO發(fā)生率（0.91%與0.31%，P=0.29）、總體出血事件發(fā)生率（6.8%與5.5%，P=0.33）、血管并發(fā)癥發(fā)生率（1.1%與1.2%，P=0.81）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，dTRA組穿刺部位交叉率較高（7.4%與3.5%，P=0.002），中位止血時(shí)間較短（53 min與180 min，Plt;0.001）［22］。與TRA相比，dTRA在各方面具有優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究加以佐證。同時(shí)，dTRA雖能在一定程度上減少穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生，但正確的RAO預(yù)防策略才是降低RAO發(fā)生率的關(guān)鍵，如選擇恰當(dāng)?shù)那使芤员M量減少動(dòng)脈壁損傷、合理應(yīng)用抗栓治療藥物、合理選擇止血方式等。此外，由于dTRA可能會(huì)導(dǎo)致操作時(shí)間延長，因此行急診PCI時(shí)急性冠脈綜合征患者血管重建時(shí)間延遲會(huì)抵消dTRA帶來的益處［24］。

4.2 dTRA穿刺相關(guān)問題 對(duì)于dTRA穿刺相關(guān)問題，主要涉及以下3個(gè)方面：（1）盲穿刺會(huì)增加肌腱損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而透壁穿刺不僅容易引起骨膜刺激，還可導(dǎo)致血液從遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈后壁穿刺處漏出，進(jìn)而增加血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）拇伸肌腱遠(yuǎn)端穿刺可能導(dǎo)致導(dǎo)絲無意中進(jìn)入掌深弓分支，進(jìn)而造成掌深弓分支損傷；（3）選擇搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)穿刺可能會(huì)誤導(dǎo)術(shù)者選擇穿刺部位，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI后壓迫止血、增加穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 超聲引導(dǎo)下dTRA穿刺是今后發(fā)展方向之一 超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺能夠識(shí)別重要的解剖學(xué)標(biāo)志并避免相鄰結(jié)構(gòu)損傷，更加準(zhǔn)確地辨別血管位置和走行，區(qū)別動(dòng)、靜脈，有利于提高遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率，降低因穿刺入靜脈而造成的靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，是今后研究方向之一。借助超聲進(jìn)行精細(xì)掃描甚至能夠識(shí)別肌腱、橈神經(jīng)淺表支、皮支神經(jīng)等，有利于減少遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺所致肌腱、神經(jīng)刺激及損傷。此外，超聲檢查還可以測量血管直徑，進(jìn)而指導(dǎo)確定可以容納的鞘管大小、麻醉藥物注射部位及劑量等，有利于進(jìn)一步減少血管痙攣的發(fā)生［25］。鑒于多項(xiàng)研究表明超聲引導(dǎo)下TRA可提高穿刺成功率［26］，縮短穿刺時(shí)間并降低血腫形成風(fēng)險(xiǎn)［27］，支持超聲引導(dǎo)下TRA穿刺而非盲穿刺，因此，雖然超聲引導(dǎo)下dTRA穿刺需要較長的“學(xué)習(xí)曲線”，但這不應(yīng)成為阻止超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)在臨床上推廣的主要原因。HADJIVASSILIOU等［28］發(fā)表的《超聲引導(dǎo)下在解剖鼻煙窩處穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈進(jìn)行血管介入治療：一項(xiàng)技術(shù)指南》一文對(duì)超聲引導(dǎo)下dTRA穿刺進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)，可資借鑒、參考。

5 小結(jié)與展望

目前，dTRA相較TRA在長期隨訪中的臨床優(yōu)勢仍有待確定，dTRA是否能在保持與TRA效果相同的前提下在硬臨床終點(diǎn)上提供額外的益處應(yīng)是未來研究的主要方向之一；與TRA相比，更高的穿刺部位交叉率和更長的操作時(shí)間是dTRA的主要弱點(diǎn)。不斷提高穿刺成功率、不斷積累經(jīng)驗(yàn)對(duì)于dTRA的廣泛推廣、應(yīng)用具有重要作用，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，dTRA可以成為應(yīng)用更為廣泛的PCI入徑。然而，dTRA仍處在動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中，其最終會(huì)在多遠(yuǎn)的地方著陸？只有未來才能告訴我們！

作者貢獻(xiàn)：蘭永昊、劉巍負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思；蘭永昊、科爾沁、韓蕊負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料檢索與整理；蘭永昊負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；科爾沁負(fù)責(zé)論文版式/格式調(diào)整；韓蕊負(fù)責(zé)翻譯英文；梅迎晨負(fù)責(zé)參考文獻(xiàn)的篩選、整理及規(guī)范；劉巍指導(dǎo)論文的修改，負(fù)責(zé)文章質(zhì)量監(jiān)督，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-28；修回日期：2023-03-22）

（本文編輯：鹿飛飛）