下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術配合康復護理對急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的效果觀察

【摘要】目的 分析下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術并輔以康復護理治療急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷，對其踝關節(jié)功能的影響，為今后骨科治療急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷提供依據(jù)。方法 選取2019年1月至2020年12月廣安市人民醫(yī)院收治的急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者80例，據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（40例，常規(guī)三角韌帶修復術治療）和觀察組（40例，下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術治療），所有患者術后均進行康復護理，并定期隨訪12個月。比較術后3個月兩組患者臨床療效及各項臨床指標，術前、術后6個月踝關節(jié)功能指標，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 術后3個月觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，手術、臥床、骨折端愈合時間均顯著短于對照組；與術前比，術后6個月兩組患者脛腓骨重疊（TFO）顯著增加，內側關節(jié)間隙（MCS）、下脛腓關節(jié)間隙（TFCS）顯著縮小，Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分顯著升高（均Plt;0.05）；兩組患者術后6個月MCS、TFCS、TFO、Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分及術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術與三角韌帶修復術治療聯(lián)合康復護理對急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的效果相當，但下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術的手術時間與臥床時間更短，更有利于促進骨折愈合，術者可依據(jù)自己對手術方式的熟練程度合理選擇治療方式。

【關鍵詞】急性踝關節(jié)骨折 ; 三角韌帶損傷 ; 下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術 ; 踝關節(jié)功能

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.041

踝關節(jié)是人體承重和活動的重要關節(jié)，一旦發(fā)生骨折，多會伴發(fā)三角韌帶損傷，三角韌帶的主要作用是限制距骨過度外向移位。踝關節(jié)點的穩(wěn)定主要依賴于骨關節(jié)的牢固和韌帶的連續(xù)，故在對踝關節(jié)骨折并三角韌帶損傷進行治療時，修復三角韌帶至關重要。三角韌帶修復術通過手術修補受損的三角韌帶可恢復踝關節(jié)的正常生物力學環(huán)境 ，加強韌帶抗張力度， 防止趾骨側向異位，有助于其穩(wěn)定性的維持[1]；下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術可復位踝關節(jié)受損骨性結構，使其結構保持穩(wěn)定，確保骨性結構穩(wěn)定后，其骨折愈合情況良好[2]。但目前對于踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的診療方案仍然存在爭議?？祻妥o理通過臥床鍛煉、早期運動訓練等，可輔助患者術后康復，加快骨折愈合[3]。本研究旨在探討通過下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術輔以康復護理治療對急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的臨床療效、踝關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年12月期間于廣安市人民醫(yī)院就診的80例急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者分為兩組，每組40例。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡18～76歲，平均（51.34±9.84）歲；左踝關節(jié)骨折者19例，右踝關節(jié)骨折者21例；閉合性骨折22例，開放性骨折18例。觀察組患者中男性22例，女性18例；年齡18～76歲，平均（51.29±9.71）歲；左踝關節(jié)骨折者18例，右踝關節(jié)骨折者22例；閉合性骨折21例，開放性骨折19例。比較組間上述基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可進行對比分析。納入標準：符合《實用骨科學》 [4]中的相關診斷標準，經CT檢查確診為急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷者；骨折未傷及血管神經者等。排除標準：合并肝、腎功能損傷者；發(fā)生凝血功能障礙者；內分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂者；伴有傳染性疾病者等?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?，本研究也經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術與康復護理方法

1.2.1 手術方法 對照組患者行三角韌帶修復術治療：患者行硬膜外麻醉，經內側入路，作一弧形切口（切口約5 cm），逐層分離皮膚、皮下組織，直至充分暴露受損三角韌帶。結合三角韌帶損傷或斷裂情況，采取合適的修復方法，若三角韌帶損傷在中部，直接在損傷處以可吸收線進行縫合；若損傷或斷裂位于內踝止點，使用修復固定法，于止點處擰入2.8 mm的錨釘，固定縫合三角韌帶，待三角韌帶修復完成后，經踝關節(jié)外側路徑按照解剖結構進行骨折端復位、固定操作，術后逐層縫合。

觀察組患者行下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術治療：麻醉方法同對照組，先將踝骨骨折處根據(jù)力學固定原則進行復位內固定。采用C形臂X線透視法觀察內踝間隙是否增寬，若增寬超過5 mm且距骨發(fā)生傾斜，則將踝關節(jié)放置于中立位，使用點狀復位鉗，鉗夾下脛腓聯(lián)合。由后向前傾斜約30°，在下脛腓經腓骨向脛骨上方2～4 cm處，置入下脛腓聯(lián)合螺釘1枚，然后固定，縫合。兩組患者于術后1個月固定踝關節(jié)，采用短腿石膏托。術后對照組患者逐漸采用負重功能鍛煉。觀察組患者先行無負重屈伸鍛煉，待下脛腓聯(lián)合螺釘取出后再行負重訓練。術后均隨訪12個月。

1.2.2 康復護理方法 術后給予所有患者康復護理：①自患者臥床期間，護理人員指導和管理患者自主進行翻身、抬腿等簡單臥床鍛煉，且叮囑患者臥床期間應盡量采取健側臥和仰臥體位；②于術后3 d，由護理人員攙扶進行床下健側金雞獨立訓練、足趾背伸跖屈訓練，并鼓勵患者自行洗漱、飲食，恢復自理能力。③于術后7 d，鼓勵患者進行自由活動，護理人員應叮囑家屬給予患者更多的幫助和陪伴，在患者運動期間需全程保護。④在此康復護理期間，需給予患者心理疏導和支持，引導患者積極配合康復鍛煉工作的推進，并以清淡、易消化等原則制定飲食計劃。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。比較兩組患者術后3個月臨床療效，顯效：患者術后3個月踝關節(jié)功能完全恢復，且經X線檢查顯示，骨折端完全愈合；有效：患者術后3個月踝關節(jié)功能有所恢復，經X線檢查顯示，骨折端尚未愈合，存在輕度外移情況；無效：患者術后3個月踝關節(jié)功功能、骨折端均未見改善[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。②臨床指標。統(tǒng)計手術、臥床、骨折端愈合時間。其中骨折愈合標準：經負重鍛煉后，骨折處未發(fā)生疼痛，且骨折處經影像學檢查顯示，已形成3處及以上連續(xù)性骨痂。③踝關節(jié)功能指標。采用CT掃描儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿易發(fā)展（上海）有限公司，型號：Revolution CT]檢測兩組患者術前、術后6個月內側關節(jié)間隙（MCS）、下脛腓關節(jié)間隙（TFCS）、脛腓骨重疊（TFO）改善情況。采用Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分評定兩組患者術前、術后6個月的踝關節(jié)功能，滿分100分，分值越高，踝關節(jié)功能越好[5]。④并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術后隨訪期間踝關節(jié)腫脹、便秘、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、行走不穩(wěn)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料（臨床指標、踝關節(jié)功能指標）符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術后3個月，與對照組比，觀察組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，觀察組患者手術、臥床、骨折端愈合時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者踝關節(jié)功能指標比較 與術前比，術后6個月兩組患者MCS、TFCS均顯著縮小，TFO顯著增加，Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），而術后MCS、TFCS、TFO及Baird-Jackson 踝關節(jié)功能評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

三角韌帶作為踝關節(jié)附近的重要肌腱組織，具有較強的關節(jié)穩(wěn)定和固定效果，在踝關節(jié)骨折時，三角韌帶易受到損傷，進而加重骨折病情，且增加治療難度。當前臨床對于此類患者的治療以三角韌帶修復術為主。三角韌帶修復術通過對患者三角韌帶功能的重建，可恢復踝背伸肌與足外翻肌肌力、踝關節(jié)跖屈肌與足內翻肌，使足、踝之間保持平衡；還可促進脛后肌的恢復，也顯著改善了腓骨長短肌功能。

下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術是當前臨床新型內固定手術，具有安全、高效的特點，可在短時間內恢復骨折端解剖結構，增加骨折端的血液灌注，加快骨折端愈合。該手術通過在下脛腓前韌帶表面作2～3 cm切口，可在直視下清理骨塊，并且對下脛腓關節(jié)進行復位，維持踝關節(jié)骨結構穩(wěn)定，修復受損的下脛腓韌帶[6]。此外，在下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術術后配合規(guī)范的康復護理，可進一步保障患者的手術效果，縮短患者的康復周期和臥床時間，避免因長期臥床而誘發(fā)的術后并發(fā)癥，且以此形成良性循環(huán)，持續(xù)加快患者康復[7]。本研究中，與對照組比，觀察組患者總有效率升高，手術、臥床、骨折端愈合時間縮短，而并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術治療配合康復護理對急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的臨床效果更為顯著，可明顯縮短患者手術時間與臥床休息時間，更有利于促進骨折愈合，但兩組患者術后安全性均良好。

在急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者損傷期間，會使距骨傾斜角度擴大，且距骨會發(fā)生外側移位現(xiàn)象，導致踝關節(jié)MCS、TFCS加寬，TFO縮小，使踝關節(jié)穩(wěn)定性變差。下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術提供了相對無張力的環(huán)境，可通過保護修復的下脛腓韌帶不會再發(fā)生破裂，阻礙關節(jié)間隙的擴大，使下脛腓韌帶能夠在適當?shù)拈L度和位置愈合，利于更好地恢復軟組織的穩(wěn)定性與解剖結構，改善踝關節(jié)功能[8-9]。同時術后進行康復護理，可對骨折部位進行早期功能訓練，以提高踝關節(jié)活動度，促進踝關節(jié)功能恢復[10]。本研究中，患者術后6個月MCS、TFCS均顯著縮小，TFO顯著擴大，Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分顯著升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術與三角韌帶修復術后治療配合康復護理，均可對踝關節(jié)功能起到改善作用。但有相關報道顯示，行下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術時，患者可能因復位位置不佳而需要二次手術，也可能出現(xiàn)螺釘斷裂，而相比下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術，三角韌帶修復術的術后不良復位率較低，且其不需要二次手術取出螺釘[11]。

綜上，下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術與三角韌帶修復術治療聯(lián)合康復護理急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的效果相當，但下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術的手術時間與臥床時間、骨折端愈合時間更短，術者可依據(jù)自己對手術方式的熟練程度合理選擇治療方式。

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