痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲表現(xiàn)與骨代謝指標(biāo)的變化及其臨床意義分析

【摘要】目的 探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲表現(xiàn)、骨代謝指標(biāo)的變化及兩者之間的關(guān)系，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年1月湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）收治的150例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，并根據(jù)所有患者的既往病史與關(guān)節(jié)炎癥狀分為急性組（70例）與間歇期組（80例），根據(jù)患者肌骨超聲檢查后的超聲表現(xiàn)將其分為A、B、C組，其中A組45例患者，B組55例患者，C組50例患者。比較急性組和間歇期組患者肌骨超聲結(jié)果和超聲綜合評(píng)分，比較A、B、C組患者骨代謝標(biāo)志物水平及超聲綜合評(píng)分，分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲綜合評(píng)分與血清骨鈣素（BGP）、骨橋蛋白（OPN）、尿酸（UA）、Dickkopf-1（DKK1）、核因子κB受體活化因子配體（RANKL）水平的相關(guān)性。結(jié)果 間歇期組骨侵蝕、痛風(fēng)石患者占比顯著高于急性組，滑膜炎患者占比顯著低于急性組，超聲綜合評(píng)分顯著高于急性組；A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評(píng)分逐漸升高；經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果顯示，超聲綜合評(píng)分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關(guān)（r = 0.571、0.673、0.442、0.728、0.413）（均Plt;0.05）。結(jié)論 不同時(shí)期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲成像有明顯差異，且血清骨代謝指標(biāo)BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平與超聲綜合評(píng)分呈正相關(guān)，可通過檢測(cè)骨代謝指標(biāo)評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病情。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 ; 肌骨超聲 ; 骨代謝 ; Pearson相關(guān)性

【中圖分類號(hào)】R589.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0112.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.037

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種因體內(nèi)嘌呤代謝紊亂以至尿酸過高，尿酸的結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織而引起的炎癥性疾病，其常表現(xiàn)為刀割、蟲咬或撕裂樣疼痛，且多發(fā)于清晨或午夜。長(zhǎng)期痛風(fēng)不僅可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能受限，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，還會(huì)并發(fā)腎臟病變，增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液檢查，即對(duì)患者關(guān)節(jié)腔進(jìn)行穿刺獲取關(guān)節(jié)液，并經(jīng)偏振光顯微鏡檢查顯示單鈉尿酸鹽結(jié)晶存在即可確診，但該方式為有創(chuàng)檢查，不易被患者接受。肌骨超聲近年來被應(yīng)用于對(duì)肌肉骨骼病變的診斷中，具有分辨率高、安全無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊等部位形態(tài)，還可直觀探測(cè)組織內(nèi)血流情況，被越來越多地用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估中[1]。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)所沉積的尿酸鹽會(huì)加強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝失衡，因此對(duì)骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢查也是判斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)[2]。但目前關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)肌骨超聲表現(xiàn)與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系研究相對(duì)較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懲达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲表現(xiàn)、骨代謝指標(biāo)水平及兩者之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年1月湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）收治的150例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)所有患者的既往病史與關(guān)節(jié)炎癥狀將其分為急性組與間歇期組，其中急性組患者（既往無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀但近期突然發(fā)作）共70例，間歇期組患者（近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀）共80例。再根據(jù)患者肌骨超聲檢查后的超聲表現(xiàn)將其分為A、B、C組，其中A組患者（超聲下無特異性表現(xiàn)，未見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）45例，B組患者[超聲下表現(xiàn)為聚集體（高回聲）或雙軌征]55例，C組患者（超聲下表現(xiàn)為骨侵蝕或痛風(fēng)石，伴或不伴聚集體、雙軌征其中一項(xiàng)）50例。急性組患者中男性59例，女性11例；年齡36～60歲，平均（46.37±5.49）歲。間歇期組中男性64例，女性16例；年齡37～60歲，平均（46.85±5.61）歲。A組患者中男性40例，女性5例；年齡37～60歲，平均（46.13±5.54）歲。B組患者中男性42例，女性13例；年齡36～60歲，平均（46.47±5.31）歲。C組患者中男性41例，女性9例；年齡37～60歲，平均（46.32±5.42）歲。各組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痛風(fēng)的診斷與治療》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床資料完整者；至少有1個(gè)下肢關(guān)節(jié)受累者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于放療和化療、血液病或藥物所導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；具有骨折史者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究開展。

1.2 診斷方法 ①所有患者均進(jìn)行肌骨超聲檢查，選用彩色多普勒超聲診斷儀（Hitachi Limited，型號(hào)：Aloka Arietta70），探頭頻率為3～12 MHz的高頻線陣探頭，調(diào)節(jié)儀器進(jìn)入肌肉骨骼超聲模式，檢查時(shí)患者取坐位，對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)等進(jìn)行掃查，對(duì)患者雙軌征、骨侵蝕、痛風(fēng)石、滑膜炎、韌帶內(nèi)高回聲點(diǎn)、關(guān)節(jié)內(nèi)高回聲點(diǎn)進(jìn)行觀察；并根據(jù)觀察情況進(jìn)行超聲綜合評(píng)分[4]，包括滑膜病損（總分2分）、滑膜內(nèi)血流信號(hào)（總分3分）、骨侵蝕（總分3分）及關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積（總分3分），4項(xiàng)之和為總分，得分越高則病情越嚴(yán)重。②取所有患者空腹靜脈血5 mL，于離心管靜置30 min后，置于離心機(jī)中離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清骨鈣素（BGP）、骨橋蛋白（OPN）、尿酸（UA）、Dickkopf-1（DKK1）及核因子κB受體活化因子配體（RANKL）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①肌骨超聲結(jié)果與超聲綜合評(píng)分。對(duì)比急性組和間歇期組肌骨超聲結(jié)果、超聲綜合評(píng)分。②骨代謝標(biāo)志物與超聲綜合評(píng)分。對(duì)比A、B、C組患者骨代謝標(biāo)志物水平、超聲綜合評(píng)分，骨代謝標(biāo)志物包括血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL。③相關(guān)性。分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲綜合評(píng)分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL的相關(guān)性。④典型病例分析。對(duì)肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型影像學(xué)圖片進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以Pearson相關(guān)性分析法分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲綜合評(píng)分與骨代謝指標(biāo)水平的相關(guān)性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性組和間歇期組患者肌骨超聲結(jié)果及超聲綜合評(píng)分比較 間歇期組骨侵蝕、痛風(fēng)石患者占比顯著高于急性組，滑膜炎患者占比顯著低于急性組，超聲綜合評(píng)分顯著高于急性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 A、B、C組患者骨代謝標(biāo)志物水平及超聲綜合評(píng)分比較 A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評(píng)分均逐漸升高，且任意兩組間經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲綜合評(píng)分與骨代謝指標(biāo)水平的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果顯示，超聲綜合評(píng)分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r = 0.571、0.673、0.442、0.728、0.413，均Plt;0.05），見表3。

2.4 典型病例影像學(xué)圖片 患者1，男性，55歲，因第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫脹痛就診，痛風(fēng)病史2年，處于急性期，肌骨超聲顯示第1跖趾關(guān)節(jié)處高回聲聚集，見圖1。患者2，女性，48歲，處于間歇期，因膝關(guān)節(jié)腫脹不適就診，長(zhǎng)期尿酸高未控制達(dá)標(biāo)，尿酸結(jié)晶沉積于軟骨面，肌骨超聲顯示膝關(guān)節(jié)軟骨表面尿酸鹽沉積呈雙軌征，見圖2?；颊?，男性，53歲，處于急性期，痛風(fēng)病史4年，因走路時(shí)第1跖趾關(guān)節(jié)處疼痛就診，肌骨超聲顯示第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織層增厚，并且關(guān)節(jié)內(nèi)顯示強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影的痛風(fēng)石，見圖3。

3 討論

目前，關(guān)節(jié)腔穿刺檢測(cè)特異性單鈉尿酸鹽晶體是臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)檢查，部分患者難以接受，且對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技能和醫(yī)院的設(shè)備具有較高要求。肌骨超聲是近年來在肌肉骨骼系統(tǒng)檢查中應(yīng)用較為廣泛的新興檢查技術(shù)，其具有無創(chuàng)、無輻射、短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，能夠更為精細(xì)地對(duì)人體肌肉、淺表神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，并對(duì)病灶部位進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，有效反映關(guān)節(jié)軟組織部位的病變情況與炎癥部位的血流狀況，從而為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷與治療提供可靠依據(jù)[5]。

雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體、骨侵蝕等為肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的4個(gè)重要的超聲征象，雙軌征和痛風(fēng)石的特征性改變?cè)谠\斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面具有較高特異性，雙軌征是痛風(fēng)患者尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面而形成的特異性聲像；痛風(fēng)石可侵蝕骨質(zhì)引起骨侵蝕，導(dǎo)致骨骼畸形；聚集體可發(fā)生于痛風(fēng)各時(shí)期，代表關(guān)節(jié)中單鈉尿酸鹽晶體形成，一般不會(huì)出現(xiàn)在其他關(guān)節(jié)炎中，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性超聲表現(xiàn)；骨侵蝕雖不是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)，但其表明骨質(zhì)被破壞，可用于評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度[6]。因此，可以通過檢測(cè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲不同表現(xiàn)觀察尿酸鹽在關(guān)節(jié)沉積的情況，并明確尿酸鹽結(jié)晶對(duì)骨關(guān)節(jié)的損害程度。

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中由于尿酸所導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞會(huì)破壞人體原有的成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，而通過骨代謝水平的檢測(cè)，能夠有效了解患者體內(nèi)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞平衡情況，進(jìn)而了解關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞程度。其中BGP是可以反映骨轉(zhuǎn)換的生理指標(biāo)，其由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞分泌，存在于骨基質(zhì)中，當(dāng)骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)時(shí)，BGP水平升高，反之則下降；而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)丟失加快，故促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換的發(fā)生，因而BGP水平隨之升高；OPN是一種磷酸化糖蛋白，其能夠誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，具有骨破壞作用，其水平升高代表骨質(zhì)吸收進(jìn)一步加重；UA是嘌呤核苷酸代謝的終末產(chǎn)物，其水平升高會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥因子又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，增強(qiáng)骨吸收水平；DKK1則能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞的分化進(jìn)行影響，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，是導(dǎo)致骨重塑的重要因子；RANKL是一種破骨細(xì)胞分化因子，可促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，增強(qiáng)成熟破骨細(xì)胞的活力，其過度表達(dá)則會(huì)導(dǎo)致一系列骨疾病，不僅是破骨形成的重要因子，同時(shí)還與炎癥性關(guān)節(jié)炎的病理發(fā)展相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組患者血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平及超聲綜合評(píng)分均逐漸升高，表明不同時(shí)期患者骨代謝均存在異常，骨丟失發(fā)生率高，且疾病活動(dòng)度越嚴(yán)重，骨丟失發(fā)生率越高，通過檢測(cè)上述指標(biāo)可明確尿酸鹽結(jié)晶對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者骨關(guān)節(jié)的損害程度。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期為疾病早期，發(fā)病前沒有任何先兆，發(fā)病可持續(xù)3～10 d，若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周；間歇期為疾病中期，無癥狀間歇期長(zhǎng)短不一，幾個(gè)月至數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作逐漸進(jìn)展，轉(zhuǎn)變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎。本研究中，間歇期組骨侵蝕、痛風(fēng)石患者占比高于急性組，滑膜炎患者占比低于急性組，患者超聲綜合評(píng)分高于急性組，表明隨著病程延長(zhǎng)，尿酸水平越高，骨質(zhì)被破壞越嚴(yán)重，而肌骨超聲成像能較好地顯示關(guān)節(jié)及周圍軟組織的病理改變，反映出骨質(zhì)破壞程度，急性期以滑膜炎為主，間歇期組患者主要表現(xiàn)為骨侵蝕及痛風(fēng)石表現(xiàn)，與曾卓華等[9]學(xué)者的研究結(jié)果一致。隨著痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者病情進(jìn)一步發(fā)展，則尿酸鹽會(huì)逐漸沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積，發(fā)生骨侵蝕現(xiàn)象，則破骨細(xì)胞活力不斷增強(qiáng)，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞進(jìn)一步加重，導(dǎo)致BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL等骨代謝指標(biāo)水平的升高[10]。因此本研究中，超聲綜合評(píng)分與血清BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平均呈正相關(guān)，即超聲綜合評(píng)分越高，則骨代謝指標(biāo)水平越高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者病情越嚴(yán)重，因此，肌骨超聲表現(xiàn)及BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平能夠有效評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展與關(guān)節(jié)受損程度。

綜上，不同時(shí)期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲成像存在有明顯差異，且血清骨代謝指標(biāo)BGP、OPN、UA、DKK1、RANKL水平與超聲綜合評(píng)分呈正相關(guān)，臨床醫(yī)師可綜合肌骨超聲表現(xiàn)及骨代謝指標(biāo)水平評(píng)估患者病情發(fā)展與關(guān)節(jié)受損程度，從而制定針對(duì)性的治療方案。

參考文獻(xiàn)

胡靜， 劉健， 黨萬太. 超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2020， 15（6）： 804-806， 810.

莊艷芳， 莊慧芳， 王慧娟. 肌肉骨骼超聲與MRI在老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者診治中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志， 2020， 18（5）： 129-132.

薛耀明， 李晨鐘， 關(guān)美萍. 痛風(fēng)的診斷與治療[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2006： 113-117.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2013， 29（11）： 913-920.

陳雷， 王微， 阿力木江·阿卜杜喀迪爾. X線和肌肉骨骼超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值比較[J]. 影像科學(xué)與光化學(xué)， 2020， 38（5）： 919-923.

周高尚， 沈點(diǎn)紅， 黃凱， 等. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲分類及其骨代謝指標(biāo)與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 22（7）： 549-551.

龐琳娜， 孫聰慧. 不同疾病活動(dòng)度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨流失量及骨代謝指標(biāo)研究[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2020， 5（7）： 35-36.

芮金兵， 王燕茹， 史偉， 等. 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者骨代謝的水平及其臨床意義[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2021， 47（6）： 562-565， 571.

曾卓華， 賀丹， 龍濱， 等. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲表現(xiàn)與血清DKK1、RANKL、尿酸水平的關(guān)系[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2022， 57（1）： 73-77.

王華南， 葉風(fēng)， 鄭顏萍， 等. 痛風(fēng)患者肌骨超聲表現(xiàn)與骨代謝標(biāo)志物的相關(guān)性[J]. 臨床與病理雜志， 2022， 42（6）： 1316-1320.