高頻超聲在凍結(jié)肩診斷中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】目的 探討高頻超聲對凍結(jié)肩的診斷價(jià)值，為提高凍結(jié)肩患者的預(yù)后評估效能提供參考依據(jù)。方法 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年3月至2021年10月收治的凍結(jié)肩患者76例（85個(gè)患肩）作為觀察組，另選取同期在院內(nèi)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實(shí)的其他類型肩痛患者82例（90個(gè)肩關(guān)節(jié)）作為對照組，開展回顧性研究。兩組患者均接受高頻超聲檢查，比較兩組患者喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度，以及兩組患者肩袖間隙低回聲伴血流增多、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚、盂肱關(guān)節(jié)積液、肩峰下 - 三角肌下滑囊積液等情況。結(jié)果 觀察組患者喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度均顯著大于對照組，肩袖間隙低回聲伴血流增多、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液檢出率均顯著高于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚、盂肱關(guān)節(jié)積液、肩峰下 - 三角肌下滑囊積液檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 高頻超聲可通過盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、喙肱韌帶厚度及肩袖間隙低回聲伴血流增多為凍結(jié)肩患者提供診斷依據(jù)，并能與其他類型肩痛者進(jìn)行有效區(qū)分，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】凍結(jié)肩 ; 高頻超聲 ; 盂肱關(guān)節(jié)囊 ; 喙肱韌帶 ; 肩袖間隙 ; 肱二頭肌長頭肌腱

【中圖分類號】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0103.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.034

凍結(jié)肩又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，患病初期以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動逐漸受限為主要癥狀表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，肩關(guān)節(jié)軟組織出現(xiàn)粘連和攣縮，可導(dǎo)致患者肩部活動范圍縮小，嚴(yán)重影響日?；顒印Ｒ虼?，凍結(jié)肩應(yīng)當(dāng)盡早診斷、及時(shí)治療，以提高臨床療效，改善患者預(yù)后。由于凍結(jié)肩與其他類型肩痛疾病的癥狀表現(xiàn)相似度較高，為凍結(jié)肩的臨床診斷增加了一定的困難[1]。凍結(jié)肩的影像學(xué)診斷手段中，肩關(guān)節(jié)造影為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要通過將陽性造影劑注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，借以診斷肩關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)囊及周圍某些軟組織損傷與病變，但該診斷方法為有創(chuàng)檢查，且有輻射，一般不作為常規(guī)檢查首選[2]。高頻超聲具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢，具有較高的分辨率，有研究指出可應(yīng)用高頻超聲對肩關(guān)節(jié)大體解剖學(xué)信息和損傷的程度進(jìn)行檢測，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)[3-4]，但是目前關(guān)于凍結(jié)肩的高頻超聲影像學(xué)研究較少。鑒于此，本研究旨在探討高頻超聲對凍結(jié)肩的評估價(jià)值，為提高凍結(jié)肩患者的預(yù)后評估效能提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年3月至2021年10月收治的凍結(jié)肩患者76例（85個(gè)患肩）作為觀察組，另選取同期在院內(nèi)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實(shí)的其他類型肩痛患者82例（90個(gè)肩關(guān)節(jié)）作為對照組，開展回顧性研究。觀察組患者中男性43例，女性33例；年齡41～72歲，平均（56.82±4.16）歲；BMI 18.9～23.5 kg/m2，平均（21.46±1.78） kg/m2。對照組患者中男性45例，女性37例；年齡42～73歲，平均（56.67±4.32）歲；BMI 19.1～23.4 kg/m2，平均（21.53±1.65） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者符合《骨關(guān)節(jié)痛治療與康復(fù)》 [5]中關(guān)于凍結(jié)肩的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且肩部疼痛呈持續(xù)性鈍痛，多有夜間疼痛加重情況者；對照組患者肩痛伴活動障礙，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實(shí)；意識清醒、認(rèn)知正常，可配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往肩關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史；因全身性關(guān)節(jié)炎所致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限者。此研究經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 兩組患者均使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本佳能公司，型號：Aplio 500）檢測，探頭頻率5～14 MHz?；颊呷∽唬鶕?jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦的肩關(guān)節(jié)超聲檢查方法[6]檢查肩關(guān)節(jié)，取肩關(guān)節(jié)中立位，探頭橫置于結(jié)節(jié)間溝處，顯示肱二頭肌長頭肌腱腱鞘，結(jié)合縱切面觀察腱鞘有無增厚及積液；探頭于結(jié)節(jié)間溝處橫切向近端移動并傾斜，顯示肩胛下肌腱與岡上肌腱之間的肩袖間隙，觀察肩袖間隙的回聲及血流信號；探頭橫置于喙突外側(cè)與肱骨頭之間，顯示喙肱韌帶并測量最大厚度；上臂內(nèi)旋外展，手掌緊貼后腰背，探頭置于肩部前上方，觀察肩峰下 - 三角肌下滑囊有無積液；最大程度外展肩關(guān)節(jié)后，探頭置于腋下橫切，顯示肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊并測量最大厚度；觀察盂肱關(guān)節(jié)腋下隱窩及后隱窩有無積液。所有數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組研究對象喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度。②分析兩組研究對象影像學(xué)檢出結(jié)果，包括肩袖間隙低回聲伴血流增多、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚、盂肱關(guān)節(jié)積液、肩峰下 - 三角肌下滑囊積液等。③分析高頻超聲對凍結(jié)肩和其他肩痛者檢測的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度比較 觀察組患者喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度均顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)檢出結(jié)果比較 觀察組患者的肩袖間隙低回聲伴血流增多、肱二頭肌長頭腱鞘積液檢出率顯著均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚、盂肱關(guān)節(jié)積液、肩峰下 - 三角肌下滑囊積液檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 典型病例影像學(xué)圖片特征分析 觀察組患者1，男性，71歲，肩痛半年余伴活動受限，超聲表現(xiàn)為肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊增厚，見圖1-A；喙肱韌帶厚3.5 mm，肩袖間隙低回聲伴血流信號，見圖1-B；肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，見圖1-C；肩峰下 - 三角肌下滑囊積液。對照組患者2，女性，47歲，肩部疼痛3月余入院檢測，超聲表現(xiàn)為肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊正常狀態(tài)，見圖2-A；喙肱韌帶厚1.6 mm，肩袖間隙正常狀態(tài)，見圖2-B；肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚、積液伴血流信號，見圖2-C；肩峰下 - 三角肌下滑囊增厚伴積液。

3 討論

凍結(jié)肩是一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生自限性的無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，多單側(cè)發(fā)病，凍結(jié)肩疾病的誘發(fā)因素較多，其中與年齡、肩部急慢性損傷、慢性基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能降低、內(nèi)分泌水平下降、肩部長期缺乏活動等因素相關(guān)，屬于多種因素共同作用下所致的一種疾病。通?；疾〖绮炕顒臃秶拇笮∨c病情階段、癥狀表現(xiàn)有著很大的關(guān)系。在漸凍期，活動肩部時(shí)疼痛明顯，靜息時(shí)疼痛相對減弱，活動基本不受限或受限程度較?。划?dāng)進(jìn)入凍結(jié)期，肩關(guān)節(jié)疼痛往往明顯加重，外展、外旋、后伸活動明顯受限，可伴有肌肉萎縮；在恢復(fù)期，疼痛癥狀明顯減輕，活動功能可在10個(gè)月左右緩慢恢復(fù)，但有部分患者恢復(fù)后仍遺留后遺癥[7-8]。凍結(jié)肩雖為自限性疾病，但應(yīng)當(dāng)早期診斷及時(shí)治療，有利于縮短病程、改善預(yù)后。

既往臨床中對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識有限，容易與其他有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀的疾病相混淆。隨著臨床醫(yī)師對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識提高，以及X線、超聲、MRI、造影等影像學(xué)技術(shù)的廣泛運(yùn)用，使疾病的診斷準(zhǔn)確率顯著提高[9]。近年來，超聲技術(shù)不斷發(fā)展，肌骨超聲應(yīng)用高頻探頭，有較高分辨率，對骨關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉肌腱等可清晰顯像，并在多種肩關(guān)節(jié)常見疾病的檢查中診斷價(jià)值較高，且具有無創(chuàng)、無輻射、可動態(tài)觀察、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，引起了國內(nèi)外學(xué)者的重視[10-11]。凍結(jié)肩病變累積于盂肱關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織，其慢性炎癥及纖維化是凍結(jié)肩主要的病理改變。病程早期主要病理改變?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)囊下滑膜炎，中期主要病理改變?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織纖維化，關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶增厚攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)腔積液，盂肱下韌帶及關(guān)節(jié)囊增厚，下關(guān)節(jié)囊腋褶腔隙縮窄或消失，以及盂肱關(guān)節(jié)間隙狹窄[12]。采取高頻超聲檢查凍結(jié)肩，能夠發(fā)揮頻率高、波長短、繞射現(xiàn)象小、方向性好、穿透性強(qiáng)等優(yōu)勢，能準(zhǔn)確對患者喙肱韌帶厚度與肩袖間隙回聲、厚度及血流信號、肱二頭肌的長頭肌腱腱鞘是否出現(xiàn)積液、增厚與血流等情況進(jìn)行觀察[13-14]。肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、喙肱韌帶的增厚是凍結(jié)肩診斷的重要征象，當(dāng)喙肱韌帶增厚攣縮時(shí)，股骨頭處于內(nèi)旋位，致使肩關(guān)節(jié)外展外旋受限。相關(guān)研究顯示，健康人群雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊厚度大致相仿，但凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)囊會發(fā)生改變，患側(cè)比健康側(cè)明顯增厚，兩者差值明顯增大[15]。本研究中，觀察組患者喙肱韌帶、肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊厚度大于對照組，提示相比其他肩痛者，凍結(jié)肩患者肩下方盂肱關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶明顯增厚。

肩袖間隙為岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的解剖間隙，常見病變?yōu)榧缧溟g隙表面組織因感染而致的攣縮性疾病，凍結(jié)肩就是其中一種疾病。本研究中，觀察組患者的肩袖間隙低回聲伴血流增多、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液檢出率均顯著高于對照組，提示高頻超聲可充分反映凍結(jié)肩患者肩袖間隙回聲與血流、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液情況。肩周炎關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥會引起肱二頭肌肌腱水腫、充血甚至纖維化等，導(dǎo)致腱鞘增厚，且因盂肱關(guān)節(jié)腔與肱二頭肌長頭肌腱腱鞘相通，凍結(jié)肩進(jìn)展至關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連時(shí)，關(guān)節(jié)腔容積減少，盂肱關(guān)節(jié)積液受擠壓從而流入腱鞘內(nèi)[16]。但兩組患者的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其原因，凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥可引起肱二頭肌肌腱水腫、充血甚至纖維化，可導(dǎo)致腱鞘增厚，其他肩痛患者中肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎亦可導(dǎo)致腱鞘增厚，因此檢出率差異不明顯。本研究認(rèn)為肱二頭肌長頭肌腱腱鞘增厚超聲表現(xiàn)不能作為凍結(jié)肩的獨(dú)立診斷征象，需結(jié)合肩部其他異常超聲表現(xiàn)進(jìn)行綜合鑒別。

綜上，高頻超聲可通過盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、喙肱韌帶厚度及肩袖間隙低回聲為凍結(jié)肩患者提供診斷依據(jù)，并能與其他肩痛者進(jìn)行區(qū)分，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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