人工血管動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應用效果及對心功能和并發(fā)癥的影響

【摘要】目的 分析人工血管動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應用效果及對心功能、并發(fā)癥的影響，為血液透析治療的安全性提供依據(jù)。方法 選擇宿遷市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年2月收治的60例進行血液透析治療患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組患者應用自體動靜脈內(nèi)瘺聯(lián)合血液透析治療模式，研究組患者應用人工血管動靜脈內(nèi)瘺聯(lián)合血液透析治療模式。兩組均透析治療8周。對比兩組患者透析后的通暢率、內(nèi)瘺成熟平均時間及并發(fā)癥總發(fā)生率；對比兩組患者術前和術后2周心功能指標。結果 研究組患者的初級通暢率、初級輔助通暢率、次級通暢率均顯著低于對照組，內(nèi)瘺成熟平均時間顯著短于對照組（均Plt;0.05）；術后2周兩組患者左室射血分數(shù)、心輸出量均較術前顯著升高（均Plt;0.05），但術前和術后2周兩組間左心室射血分數(shù)、心輸出量、心臟指數(shù)及并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 和自體動靜脈內(nèi)瘺進行比較，人工血管動靜脈內(nèi)瘺應用于血液透析治療患者中的透析通暢率有所降低，但是內(nèi)瘺成熟平均時間縮短，同時兩種術式均不會加重心臟負荷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性良好。

【關鍵詞】人工血管動靜脈內(nèi)瘺 ; 血液透析 ; 并發(fā)癥 ; 心功能

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0072.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.024

血液透析是指使用專業(yè)的透析儀器和方法將患者體液內(nèi)多余的水分或有害的溶質(zhì)通過半透膜排出體外，進而改善機體微循環(huán)，發(fā)揮治療作用，可在一定程度上提升并延長患者的生活質(zhì)量和生存周期。血液透析中，血管動靜脈內(nèi)瘺術可為透析患者提供充足的血液，以此來確保其透析治療的順利進行[1]。近年來，臨床針對透析治療患者，逐步將“瘺管優(yōu)先”轉向“患者優(yōu)先”。這就要求臨床醫(yī)師在為血液透析患者選擇血管通路時，需要結合患者的實際情況，考慮其自身血管條件的可行性、自身需求和并發(fā)癥的影響等[2]。既往有研究指出，對于自體動靜脈內(nèi)瘺不能建立、不能及時成熟的透析治療患者，采取人工血管動靜脈內(nèi)瘺通路，可以有效地避免患者對中心靜脈導管通路的依賴，利于減少中心靜脈導管通路所帶來的導管感染、心血管事件等不良臨床事件的發(fā)生率[3]。有研究則認為，靈活選擇血管動靜脈內(nèi)瘺手術，給予透析治療患者良好的血流量循環(huán)，可延長生存周期，降低其死亡率，提升生活質(zhì)量[4]。基于此，本次研究旨在探討人工血管動靜脈內(nèi)瘺對血液透析治療患者血管通暢、心功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇宿遷市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年2月收治的60例血液透析治療患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡45～62歲，平均（53.50±5.12）歲；基礎疾?。盒哪I綜合征14例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，多囊腎病1例，梗阻性腎病3例。研究組患者中男性17例，女性13例；年齡45～61歲，平均（53.50±4.14）歲；基礎疾?。盒哪I綜合征12例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎病2例，梗阻性腎病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：符合《現(xiàn)代臨床腎臟病診療學》 [5]中的相關診斷標準者；需接受血液透析治療gt;6個月者；納入本研究前3個月內(nèi)無免疫抑制劑治療史者；透析器、管路未發(fā)生凝血等。排除標準：全身炎癥反應及導管感染者；合并先天性心臟病者；合并透析低血壓者等。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進行血液透析治療，應用血液透析機[費森尤斯卡比（中國）投資有限公司，型號：4008B]與其配套的1.6 m2的F7透析器。將透析流量設置為500 mL/min，鈉濃度設置為140 mmol/L，血流量160～200 mL/min。透析期間給予患者低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000706，規(guī)格：0.4 mL∶4 000 U）預防血栓，體質(zhì)量lt;50 kg、50～69 kg、≥70 kg患者每日分別進行0.3、0.4、0.6 mL皮下注射。對照組采取自體動靜脈內(nèi)瘺手術：指導患者保持仰臥位或坐位，將手術側肢外展，根據(jù)血管通路方案選擇動靜脈血管走形，給予0.2 g～0.4 g鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）局部浸潤麻醉。在橈動脈和頭靜脈之間，切開3～4 cm，然后分離組織，游離頭靜脈，行結扎處理并切斷近心端分支，接觸橈動脈搏動，繼續(xù)游離皮下組織和橈動脈，游離至1～1.5 cm進行結扎分支，以血管鉗將頭靜脈近心端關閉，對于遠心端則結扎，結合患者實際情況進行血管吻合。研究組進行采取人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術：在預選好的部位作3～4 cm的橫或縱切口至皮下，暴露血管，隨后分離血管后視情況做端端、端側或側側吻合，采取7-0縫線及無損傷針連續(xù)外翻縫合，注意血管不可發(fā)生扭轉，縫合要無張力，無縮窄。保護好靜脈分支，妥善處理靜脈瓣。搭橋內(nèi)瘺行端側吻合，2個吻合口鄰近時人工血管以U形置于皮下，吻合口遠側放直或稍彎曲?？p合完成前采用探針輕輕地通過血管，檢查有無狹窄。開放血流后靜脈觸診應有震顫，否則需從靜脈端插入氣囊導管擴張吻合口或重新吻合。擴張后應仔細止血，然后逐層縫合切口，避免血腫、縫線、敷料等壓迫吻合血管。評估內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結等，掌握內(nèi)瘺血管走向和波動、震顫強度，以聽診器觀察內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。應用含碘消毒劑以穿刺點為中心，直徑超過10 cm的范圍內(nèi)，環(huán)形消毒2遍。兩組均透析2～3次/周，3.5 h/次，共治療8周，透析結束后定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①通暢率和內(nèi)瘺成熟平均時間。透析后對患者開展定期隨訪，記錄和對比兩組患者的初級通暢率、初級輔助通暢率及次級通暢率。初級通暢率為隨訪12個月內(nèi)患者未接受任何調(diào)整干預（包括腔內(nèi)治療及開放性手術），其內(nèi)瘺管道依舊保持通暢例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。初級輔助通暢率為隨訪期間內(nèi)患者未發(fā)生內(nèi)瘺管道堵塞和閉合，或狹窄后經(jīng)擴張、開放性手術等干預后保持通暢的例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。次級通暢率為隨訪期間內(nèi)瘺導管未出現(xiàn)拔除情況，或放棄后依舊可維持良好通暢的例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。記錄兩組患者的內(nèi)瘺成熟平均時間。②心功能。術前和術后2周采用彩色多普勒超聲評估兩組患者的心臟功能，包括左室射血分數(shù)、心輸出量及心臟指數(shù)。③并發(fā)癥。記錄兩組患者術后血栓、內(nèi)瘺狹窄、感染及缺血綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者透析通暢率和內(nèi)瘺成熟平均時間比較 研究組患者的初級通暢率、初級輔助通暢率、次級通暢率均顯著低于對照組，內(nèi)瘺成熟平均時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標比較 術后2周兩組患者左心室射血分數(shù)、心輸出量均較術前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），但是術前及術后2周兩組間左室射血分數(shù)、心輸出量及心臟指數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

3 討論

現(xiàn)階段我國最常用的透析血流通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，該通路手術路徑為腕部頭靜脈 - 橈動脈吻合。有研究指出，腕部頭靜脈 - 橈動脈建立的內(nèi)瘺，是絕大部分透析治療患者最好的選擇，但不可忽視的是部分透析患者在建立自體動靜脈內(nèi)瘺下，很容易受到血栓的形成或內(nèi)瘺成熟失敗的影響而不能獲得良好的血流通暢效果[6]。因此，為確保透析治療患者可獲得良好的血流通路效果，臨床提出人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術。

目前常用的人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術是在患者的腕部橈動脈和頭靜脈之間利用隧道器在皮下置入人工血管，使人工血管的一端與患者的靜脈之間血管吻合，另一端與動脈進行血管吻合，形成一個動靜脈內(nèi)瘺，在開展透析治療時，該內(nèi)瘺可提供充足的血液。有研究表明，人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術下，人工血管的長度及管徑可以根據(jù)患者的實際需要和醫(yī)師的綜合評估進行自由選擇，故人工血管動靜脈內(nèi)瘺可以建立在身體的多個部位，比較常見的如肱動脈 - 頭靜脈人工血管內(nèi)瘺、肱動脈 - 肘正中靜脈人工血管內(nèi)瘺等，各部位均可搭建良好的動靜脈聯(lián)結通道[7]。本次研究結果顯示，研究組患者的初級通暢率、初級輔助通暢率、次級通暢率均顯著低于對照組，但患者的內(nèi)瘺成熟平均時間明顯短于對照組，說明人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術通暢率雖然有所降低，但是也有一定的近期和遠期通暢率，且可盡快成熟應用，臨床可靈活采用該手術。在人工血管的影響下，透析患者的動靜脈內(nèi)瘺成熟時間短，一般術后2～4周即可開展穿刺，且該血管通路方法還可兼?zhèn)渖锵嗳菪院?，血流量大，方便后續(xù)穿刺工作的開展，可降低反復穿刺概率。

開展透析治療時，對患者心功能造成影響的因素包括血壓、有效循環(huán)血容量及血管通路的血流量，建立動靜脈內(nèi)瘺有可能會對患者的心功能造成影響，若患者動靜脈內(nèi)瘺血流量過高，則可直接導致心衰[8]。分析原因可能在于：動靜脈內(nèi)瘺的建立，促使患者心臟前負荷增加，后負荷降低，進而干擾并影響心功能；動靜脈內(nèi)瘺高血流量，可引起高輸出量性心衰，雖然在臨床上比較少見，但在內(nèi)瘺血流量過高的影響下，對于左心功能較差、室間隔肥厚患者而言，該情形可導致透析患者出現(xiàn)心臟肥大，引發(fā)心衰或其他心功能障礙，尤其對于心腎綜合征患者，受此影響可提升預后不良事件發(fā)生率[9]。本研究中，術后2周兩組患者左心室射血分數(shù)、心輸出量較術前升高，但是兩組間左心室射血分數(shù)、心輸出量和心臟指數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義，提示人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術可維持較好的心通量，不會對心臟血流造成過多負擔和影響。動靜脈內(nèi)瘺的大小及患者是否存在器質(zhì)性心臟病變，是導致高輸出量性心衰的重要原因，需要考慮透析患者的心臟儲備功能與動靜脈血流的穩(wěn)定和平衡。

對于需要接受長期血液透析治療的患者而言，血管并發(fā)癥是提升其死亡風險的重要原因之一。血管動靜脈瘺常見并發(fā)癥主要有感染、內(nèi)瘺狹窄及血栓等，其中，血栓或內(nèi)瘺狹窄的出現(xiàn)可引起動靜脈吻合口血管震顫減弱，促使血液透析血流量減少，不能滿足有效的透析血流量標準，延長透析治療周期；感染容易引起血液污染、導致全身感染、提升敗血癥的可能，輕者身心不適，重者提升死亡風險[10]。本研究中，研究組患者透析治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但組間對比，差異無統(tǒng)計學意義，說明人工血管動靜脈內(nèi)瘺可能通過保護中心靜脈，進而降低半永久中心靜脈導管導致的感染、上腔靜脈狹窄、閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生概率，具有一定的應用安全性。

綜上，和自體動靜脈內(nèi)瘺進行比較，人工血管動靜脈內(nèi)瘺應用于血液透析治療患者中的透析通暢率有所降低，但是內(nèi)瘺成熟平均時間縮短，同時種術式均不會加重心臟負荷，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對血液透析患者，采取人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術，具有操作簡便的應用優(yōu)勢，在患者自體血管條件不允許情況下，可考慮人工血管動靜脈內(nèi)瘺，針對人工血管動靜脈內(nèi)瘺的不足尚需尋找原因進一步探索解決方案。

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