不同手術(shù)入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血對患者神經(jīng)損傷因子及炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響

【摘要】目的 探討不同手術(shù)入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的可行性及對患者血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S-100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平及炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法 選取2020年1月至2022年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的60例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例，接受經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)治療）與觀察組（30例，接受經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)治療），兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后24 h血腫清除率，術(shù)前與術(shù)后1周神經(jīng)損傷因子及炎癥、應(yīng)激指標(biāo)[白細(xì)胞介素 -4（IL-4）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）]水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，術(shù)后24 h血腫清除率更高；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP、IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著降低，且與對照組比，觀察組患者上述指標(biāo)降低幅度更大（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)有助于減少基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)中出血量，提高血腫清除率，降低炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)區(qū)腦出血 ; 經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路 ; 經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路 ; 神經(jīng)損傷因子 ; 炎癥 ; 氧化應(yīng)激

【中圖分類號】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0042.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.014

腦出血是腦內(nèi)動脈血管破裂引起的腦內(nèi)出血，基底節(jié)區(qū)腦出血是腦出血中一種常見類型，患者出現(xiàn)偏身運(yùn)動障礙、感覺障礙、運(yùn)動性失語、同向偏盲等，其致殘率、致死率均較高。現(xiàn)階段，手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血常用方法之一，其中經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)具有血腫清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，但該入路方式的手術(shù)視野相對較小，手術(shù)中易對周圍腦組織造成創(chuàng)傷，整體療效存在局限性[1]；經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路是從外側(cè)裂這一自然解剖間隙進(jìn)入深部病灶，較易暴露患者腦部出血血管，并可大量釋放腦脊液，松弛患者腦組織，具有手術(shù)切口小、術(shù)中牽拉少、創(chuàng)傷相對較小等優(yōu)勢[2]。本研究旨在分析不同手術(shù)入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的60例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組中男、女患者分別為17、13例；年齡53～78歲，平均（62.35±3.67）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～10 h，平均（4.28±1.12） h；血腫量30～52 mL，平均（41.52±5.68） mL。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡52～78歲，平均（62.32±3.68）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～9 h，平均（4.26±1.13） h；血腫量31～52 mL，平均（41.54±5.66） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦出血診療指南》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血者；具有明顯的手術(shù)指征者；血腫量≥ 30 mL者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非基底節(jié)區(qū)出血者；顱內(nèi)動脈瘤、腦血管先天畸形者；既往有顱腦手術(shù)史者；合并凝血功能異常者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)開展，且所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者術(shù)中采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：患者取仰臥位，頭偏于健側(cè)，全麻后，開顱剪開硬腦膜，在顳上回或顳中回作一2～3 cm皮質(zhì)造瘺口，以腦壓板牽開造瘺口內(nèi)的腦皮質(zhì)，逐步深入探查，直至充分顯露血腫腔，顯微鏡下采用吸引器抽取血腫，并做好止血處理，確認(rèn)血腫清除干凈后放置引流管，縫合硬膜。觀察組患者術(shù)中采用外側(cè)裂 - 島葉入路：患者體位、麻醉均同對照組，于血腫側(cè)翼點(diǎn)作一4～5 cm的切口，行骨瓣開顱處理，顱骨作3 cm×4 cm骨窗，弧形剪開硬腦膜，并在四周進(jìn)行懸吊處理，顯微鏡下將外側(cè)裂池進(jìn)行分離，詳細(xì)觀察側(cè)裂血管分布情況，將腦脊液釋放處理，降低顱內(nèi)壓，操作過程中應(yīng)注意保護(hù)大腦中動脈及動脈分支。選取無血管處雙極電凝島葉皮質(zhì)，行1 cm左右造瘺口，充分暴露血腫腔，顯微鏡下采用吸引器抽取血腫，并做好止血處理，確認(rèn)血腫清除干凈后放置引流管，縫合硬膜。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)脫水、止血、抗感染治療，維持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)后第2天開始流質(zhì)飲，并均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后清醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h血腫清除率，應(yīng)用顱腦CT檢測血腫量，血腫清除率=（術(shù)前血腫量－術(shù)后24 h血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。②比較兩組患者神經(jīng)損傷因子水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1周患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘部靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離取血清，采用放射免疫法檢測血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S-100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。③比較兩組患者血清炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平。檢測時(shí)間、采血、分離血清方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素 -4（IL-4）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺部感染、再出血、中樞性循環(huán)衰竭的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h血腫清除率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間、住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清神經(jīng)損傷因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP水平均顯著降低，且術(shù)后1周與對照組比，觀察組患者上述指標(biāo)降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著降低，且術(shù)后1周與對照組比，觀察組患者上述指標(biāo)降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后對照組患者出現(xiàn)1例肺部感染、2例再出血、1例中樞性循環(huán)衰竭，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30）；觀察組患者出現(xiàn)1例肺部感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.873， Pgt;0.05）。

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血作為高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可損害周圍腦組織，對患者生命安全造成威脅，如何及時(shí)有效地解除血腫、避免腦組織不可逆性損傷出現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)雖能有效清除血腫，解除腦組織壓迫，但手術(shù)過程中需對正常腦組織進(jìn)行牽拉，易增加腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。大部分基底節(jié)區(qū)出血是由于島葉附近外側(cè)豆紋動脈破裂造成的，經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)切口比較接近血腫腔，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)比，經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路手術(shù)路徑相對較短，可以更快定位血腫腔，縮短手術(shù)時(shí)間，也在一定程度上減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；且經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路對出血的血管充分暴露，能夠徹底止血，減少術(shù)中出血量[4-5]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后24 h血腫清除率更高，提示經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路手術(shù)可減少基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)中創(chuàng)傷，提高血腫清除率。

腦出血后其供血區(qū)域神經(jīng)元會出現(xiàn)缺氧、缺血反應(yīng)，神經(jīng)功能受損，神經(jīng)損傷因子如S-100β、NSE、GFAP、MBP等，其表達(dá)水平會出現(xiàn)異常升高。經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)利用腦部自然解剖間隙，不破壞皮質(zhì)功能區(qū)域，對語言中樞、視束、深部腦組織等影響非常??；同時(shí)血腫清除率較高，有效減輕或避免血腫液化分解毒性產(chǎn)物，減輕神經(jīng)損傷；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路由于距血腫腔較深，到達(dá)血腫腔非垂直， 顯微鏡光源可能存在死角，常需加大牽拉或擴(kuò)大造瘺口，不但增加腦組織損傷，且血腫清除可能不徹底[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP水平均顯著低于對照組，表明經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)有助于減輕對基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)中神經(jīng)損傷，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

基底節(jié)區(qū)腦出血患者存在不同程度的炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，多以大量炎癥介質(zhì)生成及氧化、抗氧化能力失衡為主要表現(xiàn)，相關(guān)炎癥應(yīng)激因子如CRP、IL-4、IL-1β、HMGB-1水平異常升高，這也是繼發(fā)性腦水腫、腦組織損傷發(fā)生的基礎(chǔ)。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，顯微外科微創(chuàng)技術(shù)被越來越多應(yīng)用于各種疾病治療中，是基底節(jié)區(qū)腦出血患者常用治療手段，外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)切口相對較小，手術(shù)過程對正常腦組織影響小，不用留置引流管，術(shù)后血腫殘余少，有利于控制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)速度[8-9]；此外，外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)利用額顳葉生理間隙（外側(cè)裂）更體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，既有效清除了血腫，又最大限度地保護(hù)了腦組織，減少了醫(yī)源性損害，且患者術(shù)后并發(fā)癥較少[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組患者血清IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著低于對照組，表明經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)可有效降低基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。另外，本研究組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)對基底節(jié)區(qū)腦出血患者有良好的安全性。

綜上，經(jīng)外側(cè)裂 - 島葉入路顯微手術(shù)有助于減少基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)中出血量，提高血腫清除率，降低炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷。但由于本研究樣本量較小，后續(xù)仍需擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步探究證實(shí)本研究結(jié)論。

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