超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯運用不同濃度羅哌卡因的效果分析

【摘要】目的 研究不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯（CCB）中的應用效果，為提升臨床麻醉阻滯效果提供有效依據。方法 以隨機數字表法將2022年1月至11月于灌南縣第一人民醫(yī)院接受超聲引導下CCB的60例患者分為對照組（采用0.3%羅哌卡因麻醉）、觀察組（采用0.4%羅哌卡因麻醉），各30例。比較兩組患者麻醉效果、阻滯起效時間及持續(xù)時間；比較兩組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后15 min心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，以及術后不良反應發(fā)生情況。結果 與對照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高；與對照組比，觀察組患者麻醉阻滯起效時間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與運動阻滯恢復時間顯著延長；與麻醉前比，麻醉后5、15 min兩組患者HR呈逐漸升高趨勢，SBP、DBP呈逐漸降低趨勢，且麻醉后不同時間點觀察組HR均顯著低于對照組，SBP、DBP均顯著高于對照組（均Plt;0.05）；對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）、13.33%（4/30），經比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 在超聲引導下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進行麻醉，能夠提升麻醉阻滯效果，并穩(wěn)定患者生命體征，且安全性良好。

【關鍵詞】超聲引導 ; 肋鎖間隙臂叢神經阻滯 ; 羅哌卡因 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0033.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.011

鎖骨間隙是介于鎖骨中間1/3和第一肋間的穩(wěn)定間隙，神經與血管變異率較低。超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯（CCB）可行性較高，其能夠在降低患者機體受到麻醉損傷的同時發(fā)揮較為理想的麻醉阻滯效果，提高麻醉的安全性。羅哌卡因是CCB中的常用藥物之一，其是一種新式酰胺類局部麻醉藥，具有可控性強、不良反應少、麻醉作用時間長等優(yōu)點，被廣泛應用于神經阻滯、硬膜外麻醉及脊髓麻醉等治療中[1-2]。然而，超聲引導下CCB的麻醉效果受羅哌卡因濃度的影響比較明顯，其濃度不同，所產生的神經阻滯效果也不同。為了保障手術麻醉效果，繼而提升手術安全性，選擇較為合適的羅哌卡因濃度尤為重要。因此，本研究旨在研究不同濃度羅哌卡因在超聲引導下CCB中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2022年1月至11月于灌南縣第一人民醫(yī)院接受超聲引導下CCB的60例患者，分為兩組，各30例。對照組中男、女患者分別為14、16例；年齡21～75歲，平均（48.00±9.00）歲；身高158～178 cm，平均（168.00±3.33） cm；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.50±1.17） kg/m2。觀察組中男、女患者分別為15、15例；年齡22～74歲，平均（48.00±8.67）歲；身高159～179 cm，平均（169.00±3.33） cm；BMI 20～25 kg/m2，平均（22.50±0.83） kg/m2。上述兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：具備超聲引導下CCB適應證者；美國麻醉醫(yī)師協會分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；術前30 d內未進行激素治療者；手術時長lt;90 min者等。排除標準：存在麻醉藥過敏患者；伴有凝血功能異常患者；伴有神經功能異?；颊叩?。研究已經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均在術前8 h禁食、禁水，手術開始時，給予患者鼻導管吸入氧氣2 L/min。開放靜脈通路位置選擇非手術側下肢或上肢，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液。監(jiān)測心電圖、血壓、心率（HR）、靜脈血氧飽和度等。取仰臥位，兩臂自然放置于身體兩側，消毒皮膚后，鋪上無菌毛巾，用無菌套管將高頻超聲探頭包裹，首先將高頻超聲探頭置于鎖骨中間1/3處，慢慢滑至鎖骨下窩內側，緊貼鎖骨且與之平行，矢狀面探頭向外側橫向傾斜，緩慢滑動探頭向第二肋方向，能看到鎖骨下肌兩層肌肉、胸大肌，在鎖骨下肌深面腋動脈外側能夠看到三束成像為三角形的高回聲結構，最淺為臂叢的外側束，最外側是臂叢的后束，后束內側是內側束，微調超聲探頭獲得較為清晰的超聲圖像后，用平面內技術麻醉穿刺針由臂叢神經的后外側進針，待穿刺針到達外側束與后束之間的位置，回抽無血后，注入一半的藥物，將針頭退至皮下，再將剩余藥物注入。注入藥物為150 mg鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg），以0.9%氯化鈉注射液分別稀釋為濃度為0.4%、 0.3%的羅哌卡因，觀察組患者采用0.4%濃度羅哌卡因，對照組患者采用0.3%濃度羅哌卡因，劑量設定為20 mL。注射期間多次回抽確保沒有空氣、血液及腦脊液，并觀察患者反應。

1.3 觀察指標 ①麻醉優(yōu)良率。采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [3]評估患者麻醉優(yōu)良率，優(yōu)：VAS評分為0分，患者術中無疼痛，同時不使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；良：VAS評分為1～6分，患者術中主訴輕微疼痛，為完成手術需要加用鎮(zhèn)痛藥物；差：VAS評分為7～10分，患者術中主訴劇痛，為完成手術需全身麻醉。②麻醉效果。觀察兩組患者麻醉阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間。③血流動力學。于麻醉前及麻醉后5、15 min，采用呼吸機（天津怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司，型號：G3 B20A）檢測患者HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。④不良反應。對比兩組患者霍納綜合征、呼吸費力、嘔吐惡心、低血壓、局部麻醉藥物中毒等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較 與對照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 與對照組比，觀察組患者麻醉阻滯起效時間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間均顯著延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP水平比較 與麻醉前比，麻醉后5 min、麻醉后15 min兩組患者HR呈逐漸升高趨勢，SBP、DBP呈逐漸降低趨勢，且麻醉后不同時間點觀察組HR均顯著低于對照組，SBP、DBP均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）、13.33%（4/30），經比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

局部阻滯麻醉能夠減輕對機體神經組織損傷程度，因此在多種手術中應用率較高。為保障局部阻滯麻醉的效果，需對神經進行準確定位，超聲具有安全性高、無創(chuàng)性，能清晰顯示神經血管肌肉的位置，超聲引導下CCB可有效阻滯感覺神經，保證患者順利完成手術。羅哌卡因屬于一種局部麻醉藥物，作為超聲引導下CCB中的藥物首選，其阻滯感覺神經的效果顯著，還能抑制興奮性氨基酸的合成，對神經激肽也有良好的抑制作用，具有起效快、恢復平穩(wěn)的優(yōu)點[4]，但其藥物濃度對阻滯效果有直接影響，若提高藥物濃度，可能引發(fā)患者中樞神經系統(tǒng)毒性反應、心血管毒性反應風險增加[5]。

羅哌卡因可有效阻滯感覺神經，通過快速抑制鈉離子的傳導，進而對神經傳導功能產生抑制。通常于有效濃度與容量內，同一容量伴隨羅哌卡因濃度的增大，神經阻滯起效時間也會明顯縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有效延長。0.3%羅哌卡因濃度過低，可能導致神經阻滯不充分，從而引發(fā)缺氧性疼痛出現，且低濃度羅哌卡因由于擴散能力較弱，可能使神經沖動受阻[6]；而采用0.4%濃度羅哌卡因，在超聲引導下可以充分觀察麻醉藥的擴散范圍，藥物成分較為充分地浸潤周圍神經組織，繼而提高阻滯的成功率[7-8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高，麻醉阻滯起效時間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間均顯著延長，提示在超聲引導下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進行麻醉，能夠提升麻醉阻滯效果。

有研究發(fā)現，超聲引導下CCB可能會導致HR過快，若HR增快時患者心動周期縮短，此時SBP、DBP均降低[9]。本研究結果顯示，與麻醉前比，麻醉后5、15 min觀察組患者HR、SBP、DBP水平較對照組變化幅度小，說明采用0.4%濃度羅哌卡因麻醉，能夠保持患者生命體征，使其平穩(wěn)地進行手術，避免患者產生應激反應。分析其原因可能為，在超聲引導下CCB中選擇0.3%濃度羅哌卡因進行麻醉，不能完全拮抗機體應激反應，使體內腎上腺髓質釋放兒茶酚胺增加，血漿內皮素分泌增加，降鈣素基因相關肽合成與釋放減少，動態(tài)平衡失調，引發(fā)血管舒縮功能失調，血管收縮反應增強，故SBP、DBP降低，HR加快；而使用0.4%濃度羅哌卡因較0.3%濃度羅哌卡因麻醉效果更加理想，更有利于保證患者在無痛情況下順利完成手術；此外，超聲引導下CCB通過調節(jié)羅哌卡因的濃度，能夠調節(jié)神經傳導阻滯速度，高濃度的羅哌卡因可在較短時間內實現神經阻滯，且彌散性更好，對心臟的毒性也更小，因此，對麻醉后HR的影響較為輕微，更有利于維持生命體征的穩(wěn)定[10-11]。

在超聲引導下，醫(yī)師能夠清晰獲得目標部位的神經結構、血管分布及周圍組織的分布情況，且可提高目標部位的空間結構關系，提高麻醉穿刺精確度，避免因麻醉藥物濃度高導致的機體不良反應[12]。因此，通過對比兩組患者不良反應總發(fā)生率發(fā)現，差異無統(tǒng)計學意義，說明在超聲引導下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進行麻醉，安全性良好。

綜上，在超聲引導下CCB中選擇0.4%濃度的羅哌卡因進行麻醉，較濃度為0.3%的羅哌卡因能夠提升麻醉阻滯效果，并穩(wěn)定患者HR與血壓水平，安全性良好，值得推廣應用。

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