【摘要】目的 觀察孕晚期甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)孕產(chǎn)婦促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性率與三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的關系,并分析TRAb含量異常對妊娠結局的影響。方法 回顧性分析2018年1月至2021年6月在惠州市第二婦幼保健院就診的176例孕晚期甲亢孕產(chǎn)婦的臨床資料,據(jù)孕晚期血TRAb是否陽性,分為TRAb陽性組(49例,TRAb ≥ 1.7 IU/L)和TRAb陰性組(127例,TRAb lt; 1.7 IU/L)。另回顧性分析同期于院內(nèi)正常孕檢的100例正常孕晚期孕產(chǎn)婦的孕檢資料,作為對照組。比較3組孕產(chǎn)婦血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平,不良妊娠結局,以及新生兒發(fā)育情況。結果 與對照組比,TRAb陽性組和TRAb陰性組孕產(chǎn)婦TSH水平顯著降低,且TRAb陽性組顯著低于TRAb陰性組(均Plt;0.05);3組孕產(chǎn)婦T3、T4、FT3、FT4水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05);對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組孕產(chǎn)婦流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)占比逐漸升高,且與對照組比,TRAb陽性組孕產(chǎn)婦上述指標水平明顯更高(均Plt;0.05);而TRAb陽性組和TRAb陰性組胎盤早剝、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦占比,以及3組胎盤早剝、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦占比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05);對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組新生兒中低體質(zhì)量兒、甲狀腺功能異常占比均逐漸升高,且與對照組比,TRAb陽性組新生兒上述指標明顯更高(均Plt;0.05);而TRAb陽性組、TRAb陰性組胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、嚴重心臟畸形、甲狀腺功能異常占比,以及3組間胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及嚴重心臟畸形占比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)。結論 TRAb陽性與孕晚期甲亢進展密切相關,TRAb陽性孕產(chǎn)婦血清TSH水平異常降低,且流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結局風險顯著增大,低體質(zhì)量兒、新生兒甲狀腺功能異常發(fā)生率更高;臨床可通過及時監(jiān)測甲亢孕產(chǎn)婦血TRAb含量變化,預測妊娠不良結局發(fā)生的風險,指導針對性預防,進而改善母嬰結局。
【關鍵詞】甲狀腺功能亢進 ; 妊娠結局 ; 三碘甲狀腺原氨酸 ; 甲狀腺素 ; 游離三碘甲狀腺原氨酸 ; 游離甲狀腺素 ; 促甲狀腺激素
【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0019.04
DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.007
甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)是臨床妊娠期常見的合并癥,其中多數(shù)是由彌漫性甲狀腺腫(Graves病)引起。Graves病是一種自身抗體介導的、以甲狀腺毒癥為特征的免疫性疾病,而引起Graves病的病因是促甲狀腺素受體抗體(TRAb)直接刺激甲狀腺上皮細胞,導致體內(nèi)甲狀腺激素過度分泌,從而出現(xiàn)臨床甲亢的癥狀[1]。已有研究證實,未接受及時治療或甲亢控制不佳的妊娠期甲亢患者會明顯增大圍產(chǎn)期各種不良妊娠事件的風險[2]。TRAb是Graves病治療過程中重要的監(jiān)測指標,TRAb持續(xù)陽性常提示有疾病進展或復發(fā)風險[3]。因此,本研究旨在觀察孕晚期甲亢孕產(chǎn)婦TRAb陽性率與三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的關系,并分析血TRAb含量異常對妊娠結局的影響,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年6月在惠州市第二婦幼保健院就診的176例患有甲亢的孕產(chǎn)婦的臨床資料。據(jù)孕晚期血TRAb是否陽性,分為TRAb陽性組(49例,TRAb ≥ 1.75 IU/L)和TRAb陰性組(127例,TRAb lt; 1.75 IU/L);另回顧性分析同期100例正常妊娠孕產(chǎn)婦的孕檢資料,作為對照組。TRAb陽性組孕產(chǎn)婦年齡22~42歲,平均(27.89±4.40)歲;孕前BMI 18.5~25 kg/m2,平均(21.11±1.20) kg/m2。TRAb陰性組孕產(chǎn)婦年齡23~43歲,平均(27.04±3.04)歲;孕前BMI 18.5~25 kg/m2,平均(21.61±1.10) kg/m2。對照組孕產(chǎn)婦年齡22~41歲,平均(27.71±3.29)歲;孕前BMI 18.5~25 kg/m2,平均(21.51±1.37) kg/m2。3組孕產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),組間可比。納入標準:所有甲亢孕產(chǎn)婦均在孕前或妊娠產(chǎn)檢時確診為甲亢,且符合《中國甲狀腺疾病診治指南:甲狀腺功能亢進癥》 [4]中的診斷標準,甲狀腺腫大和(或)突眼癥,血清FT3、FT4水平升高,TSH水平降低;孕晚期者等。排除標準:臨床資料不完整的孕產(chǎn)婦;合并高血壓、高血脂的孕產(chǎn)婦;合并嚴重肝、腎功能損傷或凝血功能異常的孕產(chǎn)婦;隨訪中斷的孕產(chǎn)婦等。本研究獲得惠州市第二婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
1.2 治療和檢查方法 參照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》 [5]治療方案接受抗甲狀腺藥物治療:采用丙基硫氧嘧啶(PTU)治療,對于使用PTU不能耐受時換成甲巰咪唑(MMI)治療,維持孕產(chǎn)婦血FT4水平接近正常參考值(9.07~19.05 pmol/L)的上限。采集所有孕產(chǎn)婦入院時空腹狀態(tài)下靜脈血4 mL,離心(3 000 r/min,10 min)分離取血清,通過化學發(fā)光免疫分析法測定T3、T4、FT3、FT4、TSH水平。正常參考值為如下,T3:0.98~2.33 nmol/L,T4:62.68~150.80 nmol/L,F(xiàn)T3:2.43~6.01 pmol/L,F(xiàn)T4:9.07~19.05 pmol/L,TSH:0.350~4.94 μIU/mL。采用化學發(fā)光免疫分析儀(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司,型號:Maglumi 2000)檢測血清TRAb含量,正常參考值為:TRAblt;1.75 IU/L。
1.3 觀察指標 ①甲狀腺激素水平。比較3組孕產(chǎn)婦T3、T4、FT3、FT4、TSH水平。②不良妊娠結局。比較3組孕產(chǎn)婦胎盤早剝、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等發(fā)生情況。③新生兒發(fā)育情況。比較3組孕產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、嚴重心臟畸形、新生兒甲狀腺功能異常發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊,以( x ±s)表示,兩組間比較行t檢驗,多組間比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以[ 例(%)]表示,兩組間比較行χ2檢驗,多組間比較采用χ2趨勢分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 3組孕產(chǎn)婦實驗室指標比較 與對照組比,TRAb陽性組和TRAb陰性組孕產(chǎn)婦血清TSH水平顯著降低,且TRAb陽性組顯著低于TRAb陰性組,差異均有統(tǒng)計學意義(均Plt;0.05);3組孕產(chǎn)婦血清T3、T4、FT3、FT4水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05),見表1。
2.2 3組孕產(chǎn)婦妊娠結局比較 對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦占比逐漸升高,且與對照組比,TRAb陽性組孕產(chǎn)婦上述指標更高,差異均有統(tǒng)計學意義(均Plt;0.05);而TRAb陽性組和TRAb陰性組胎盤早剝、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦占比,以及3組胎盤早剝、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦占比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05),見表2。
2.3 3組新生兒發(fā)育不良情況比較 除流產(chǎn)胎兒的例數(shù),對照組共分娩100例新生兒,TRAb陽性組共分娩46例新生兒,TRAb陰性組共分娩125例新生兒。對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組中低體質(zhì)量兒、甲狀腺功能異常新生兒占比均逐漸升高,且與對照組比,TRAb陽性組新生兒上述指標更高,差異均有統(tǒng)計學意義(均Plt;0.05),TRAb陽性組、TRAb陰性組胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、嚴重心臟畸形、甲狀腺功能異常占比,以及3組間胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及嚴重心臟畸形占比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05),見表3。
3 討論
大多數(shù)甲亢均由Graves病引起,而Graves病患者最重要的特征是,體內(nèi)存在可以與甲狀腺TSH受體結合的TRAb。Graves患者妊娠期間,TRAb可以很容易地通過胎盤,刺激胎兒的甲狀腺,引發(fā)胎兒或新生兒生長發(fā)育異常。若沒有及時接受治療,妊娠期間血清高滴度的TRAb可能會對胎兒和孕產(chǎn)婦造成嚴重不利影響,導致發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,包括胎盤早剝、流產(chǎn)等[6]。因此,TRAb檢測在Graves甲亢孕產(chǎn)婦的診斷和治療中尤其重要。
TRAb為甲亢孕產(chǎn)婦血清中的特異性自身抗體,能夠直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體,在甲狀腺增大、甲狀腺功能活性調(diào)控中有著重要意義,也是甲亢的重要致病因素之一。TRAb增高,是導致機體發(fā)生甲亢的主要原因,由于TRAb的存在,使得TSH的調(diào)節(jié)功能減弱,從而使其負反饋調(diào)節(jié)機制喪失,導致TSH水平降低。因此,本研究中,與對照組比,TRAb陽性組和TRAb陰性組孕產(chǎn)婦TSH水平更低,且TRAb陽性組低于TRAb陰性組。相關研究發(fā)現(xiàn),妊娠期女性的激素水平變化較大,機體代謝率較高,妊娠期女性食量增加的同時,母嬰對于甲狀腺激素的需求相對更大,因此導致血清T3、T4水平升高[7]。TSH主要由自腺垂體分泌,主要作用在于調(diào)控甲狀腺細胞增殖與甲狀腺激素分泌,直接影響甲狀腺合成T3、T4,從而引起T3、T4水平升高;但絨毛膜促性腺激素也會促進甲狀腺釋放和分泌,故臨床醫(yī)學中不能僅靠血清T3、T4水平判定甲亢,可通過進一步分析FT3、FT4及TRAb陽性率,以提高臨床診斷效能[8]。但本研究中,3組孕產(chǎn)婦T3、T4、FT3、FT4水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義,考慮可能為所有入組孕產(chǎn)婦均規(guī)范使用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀,維持甲狀腺激素指標在正常值上限所致。
孕晚期甲亢主要影響胎兒、胎盤的正常發(fā)育,母體甲狀腺分泌過多會抑制腺垂體分泌促性腺激素的作用,影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程,使胎盤能量不足、胎盤功能低下,導致流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生。在妊娠結局方面,本研究結果顯示,對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦占比逐漸升高,且TRAb陽性組流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦占比顯著高于對照組,表明即使通過抗甲狀腺藥物能夠控制甲亢癥狀和維持FT3、FT4在正常值范圍內(nèi),TRAb陽性組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠不良結局的概率仍較高,因此,有必要對TRAb陽性孕產(chǎn)婦開展個性化的臨床隨訪觀察研究。
抗甲狀腺藥物與TRAb一樣,兩者都可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi),而胎兒對抗甲狀腺藥物的清除率遠低于母體,抗甲狀腺藥物在胎兒體內(nèi)可停留3~5 d [9]。接受抗甲狀腺藥物治療的Graves孕產(chǎn)婦,其胎兒在分娩時體內(nèi)往往同時存在TRAb和抗甲狀腺藥物,兩者之間的相互作用會影響胎兒甲狀腺功能[10]。由于甲亢屬于一種高代謝疾病,容易導致孕產(chǎn)婦食欲亢進,而胎兒營養(yǎng)吸收與機體代謝需要母體的支持,因此當母體中甲狀腺激素抗體較高時,則會對胎兒的生長發(fā)育及母體健康造成危害,從而導致新生兒體質(zhì)量較低。本研究結果顯示,對照組、TRAb陰性組、TRAb陽性組新生兒中低體質(zhì)量兒、甲狀腺功能異常占比均逐漸升高,且TRAb陽性組中低體質(zhì)量兒、新生兒甲狀腺功能異常占比顯著高于對照組,表明TRAb與甲亢疾病進展、新生兒發(fā)育密切相關。
因此,對于甲亢孕產(chǎn)婦孕期需規(guī)范服用抗甲狀腺藥物,持續(xù)監(jiān)測TRAb在妊娠期間的變化,對于孕晚期血清高滴度TRAb的孕產(chǎn)婦,應密切觀察胎兒發(fā)育狀況,并對其分娩的新生兒進行密切監(jiān)護,必要時給予早期干預;特別是對于遲發(fā)性輕型新生兒甲狀腺功能亢進癥,由于癥狀不明顯,易被婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生忽視。對于甲亢孕產(chǎn)婦,可以聯(lián)合產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、新兒科及超聲科進行妊娠期全程管理,對胎兒定期評估,對于可能發(fā)現(xiàn)的不良妊娠結局早發(fā)現(xiàn)、早治療,避免發(fā)生不良后果。
綜上,TRAb陽性與孕晚期甲亢進展密切相關,TRAb陽性患者血清TSH水平異常降低,且流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結局風險顯著增大,低體質(zhì)量兒、新生兒甲狀腺功能異常發(fā)生率更高;臨床可通過及時監(jiān)測甲亢孕產(chǎn)婦血TRAb含量變化,預測不良妊娠結局發(fā)生的風險,指導針對性預防,改善母嬰結局。但本研究屬于回顧性分析,且選取均為孕晚期孕產(chǎn)婦,研究結果相對受限,仍需增加樣本量,選取病例多樣化,增加觀察周期進行深入研究,以證實本研究結果。
參考文獻
廖奇峰, 賀松, 肖子杰, 等. 妊娠期甲亢孕婦血清甲狀腺功能TRAb陽性率與TSH、FT3、FT4、T3、T4水平變化的相關性分析[J]. 中外醫(yī)學研究, 2021, 19(11): 81-84.
李躍松, 荀雪影, 武紅玉, 等. 血清TRAb水平在Graves病診治中的意義[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(52): 29-31.
程越, 藺勇, 李紅杰, 等. 毒性彌漫性甲狀腺腫孕產(chǎn)婦測定TRAb、TPOAb、TGAb的臨床意義[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(12): 1829-1831.
中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南: 甲狀腺功能亢進癥[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(10): 876-882.
《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》編撰委員會, 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會,中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會. 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]. 2版. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(8): 636-665.
柯芳芳, 賁曉明. 胎兒和新生兒甲狀腺功能亢進癥的診治進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2019, 25(1): 103-107.
廖寧. 妊娠期Graves甲亢PTU治療前后TRAb變化的臨床分析[J]. 標記免疫分析與臨床, 2014, 21(1): 82-83.
張紅衛(wèi), 周琳, 喬麗. 不同階段妊娠期甲狀腺功能亢進癥患者的甲狀腺功能變化[J]. 中國婦幼保健, 2016, 31(9): 1819-1821.
馮惠慶, 金海英, 梁敏洪, 等. 妊娠不同時期甲亢患者血清甲狀腺功能及免疫功能水平檢測的意義[J]. 中國婦幼健康研究, 2017, 28(7): 868-870.
王大斌, 江雪, 陳燕玲, 等. 初診Graves病患者甲亢性肝損害相關因素研究[J]. 標記免疫分析與臨床, 2017, 24(5): 538-541.