全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的比較研究

【摘要】目的 分析全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的治療效果，以及對(duì)患者甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將淮安市中醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者分為兩組，各40例。對(duì)照組患者采取開放手術(shù)治療，研究組患者采取全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后6、12、24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后2 d血清甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)長更長，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)長更短（均Plt;0.05）；術(shù)后6～24 h兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，且術(shù)后6～24 h研究組降低幅度更大；與術(shù)前比，術(shù)后2 d兩組患者血清甲狀旁腺激素和血鈣水平均顯著降低，與對(duì)照組比，研究組降低幅度較?。谎迤べ|(zhì)醇水平均顯著升高，與對(duì)照組比，研究組升高幅度較?。ň鵓lt;0.05）；對(duì)照組與研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00% vs 7.50%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與開放手術(shù)相比，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，緩解患者疼痛，并可保護(hù)甲狀旁腺，減輕手術(shù)應(yīng)激性損傷，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌 ; 開放手術(shù) ; 全乳暈入路甲狀腺手術(shù) ; 甲狀旁腺素 ; 血鈣 ; 皮質(zhì)醇

【中圖分類號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.003

甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的一種病理類型，也是甲狀腺癌各個(gè)病理類型中預(yù)后較好的一個(gè)類型，屬于低度惡性腫瘤，往往生長較慢。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的主流術(shù)式，操作比較簡便，可給予甲狀腺微小乳頭狀癌一定的治療效果，但有關(guān)研究指出，傳統(tǒng)開放手術(shù)容易引起術(shù)后并發(fā)癥，且在疤痕外觀方面不利于患者接受[1]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，有研究表明，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，雖可延長手術(shù)耗時(shí)，但更利于提升治療效果和美容效果，利于患者接受[2-3]?；诖耍狙芯恐荚诜治鋈闀炄肼非荤R甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將淮安市中醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者分為兩組，各40例。對(duì)照組患者中男性18例，女性22例；年齡26～34歲，平均（31.50±1.12）歲；腫瘤側(cè)別：單側(cè)25例，雙側(cè)15例；腫瘤直徑：0.3～0.8 cm，平均（0.55±0.03） cm。研究組患者中男性17例，女性23例；年齡27～35歲，平均（31.50±1.14）歲；腫瘤側(cè)別：單側(cè)28例，雙側(cè)12例；腫瘤直徑：0.3～0.8 cm，平均（0.55±0.04） cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》 [4]中甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診者；腫瘤直徑≤ 1 cm者；未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；意識(shí)清晰，可配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；有頸部手術(shù)史者等。研究經(jīng)淮安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行開放手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管行全身麻醉處理后，將其頸部墊高并保持后仰。在胸骨上窩上方二橫指部位作一4 cm左右的弧形切口，逐層分離組織，游離頸闊肌并定位打開白線，接近健側(cè)腺體橫斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺被膜，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，將單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腺葉和峽部全部切除，隨后清掃喉前和患側(cè)氣管旁頸動(dòng)脈鞘前方的淋巴和脂肪組織，縫合切口，留置引流管，監(jiān)測生命體征，關(guān)注切口變化。研究組行全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：采取全身麻醉，氣管插管，指導(dǎo)其保持仰臥位，固定其雙側(cè)上肢，保持頭往后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部位置，消毒處理，在雙乳暈上和右乳暈左，注入以生理鹽水、羅哌卡因及腎上腺素混合而成的膨脹液，借助腔鏡在主隧道和胸骨把柄下注入相同膨脹液。分別在雙乳暈區(qū)和右乳暈建立操作和觀察孔。采用分離棒分離到胸骨柄處作穿刺Trocar，在兩側(cè)乳暈切口穿刺建立5 mm的Trocar，建立二氧化碳?xì)飧?，保持壓力?～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以超聲刀對(duì)胸前壁行分離處理，分離范圍在胸壁深筋膜與胸大肌筋膜間隙，頸部位置直達(dá)頸淺筋膜和深筋膜淺層，上至甲軟骨水平，兩側(cè)為至胸鎖乳突肌外緣。將頸部白線以超聲刀切開，分離并暴露甲狀腺，定位氣管后，直接切斷峽部。在腔鏡視野下對(duì)頸前肌采用自制拉鉤拉開，繼續(xù)分離頸外側(cè)直至頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，該過程注意避免誤傷喉返神經(jīng)，然后用超聲刀分離下靜脈和下動(dòng)脈，顯露喉返神經(jīng)，同時(shí)分離出甲狀腺中靜脈并切斷。分離切斷甲狀腺懸韌帶，暴露甲狀腺上極，沿著氣管緊密貼合甲狀腺，分離背面，充分暴露上甲狀旁腺，清掃淋巴結(jié)，并將甲狀腺腺葉及峽部移除。將取出的標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室檢查。行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后，放置負(fù)壓引流管經(jīng)左乳Trocar引出，退出腔鏡，閉合殘腔，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長、引流時(shí)長及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②疼痛評(píng)分：采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評(píng)估患者術(shù)后6、12、24 h疼痛情況，總分0～10分，分值與痛感成正比。③甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇：分別于術(shù)前和術(shù)后2 d，抽取患者靜脈血3 mL，采用免疫放射法檢測甲狀旁腺激素，采用分光光度法測定血鈣水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇。④并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、淋巴漏、積液、手足麻木等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)長更長，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)長更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者引流時(shí)長、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)后6～24 h兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，且術(shù)后6～24 h研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后2 d兩組患者血清甲狀旁腺激素和血鈣水平均顯著降低，兩組相比，研究組降低幅度較小；血清皮質(zhì)醇水平均顯著升高，兩組相比，研究組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組與研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00% vs 7.50%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的常用方式，雖療效顯著，但術(shù)后頸部的瘢痕殘留，影響頸部整體美觀，可對(duì)患者的身心健康帶來不利影響。在腔鏡技術(shù)的發(fā)展下，臨床針對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，提出了多路徑手術(shù)入路術(shù)式，目前臨床上所報(bào)道的胸乳、腋窩或者經(jīng)口等入路術(shù)式，均有著各自的治療優(yōu)勢(shì)。

全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)利用超聲刀進(jìn)行術(shù)中游離、切除等操作，減少器械更換造成的不便；同時(shí)腔鏡視野可放大圖像，清晰辨別血管與甲狀腺周圍神經(jīng)，從而避免了對(duì)組織的損傷，減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛感[6]。此外，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)難度要大于開放手術(shù)，由于腔鏡手術(shù)視野較開放手術(shù)更加清晰，但任何術(shù)中的輕微出血均可能引發(fā)解剖層面的模糊且止血困難，因此術(shù)者在操作過程中需更加細(xì)致地處理每一處可能出血的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，因此手術(shù)時(shí)長相對(duì)延長[7]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)長更長，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)長更短；術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分更低，提示與開放手術(shù)相比，選擇全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，雖手術(shù)時(shí)長延長，但可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，緩解患者疼痛。

甲狀旁腺激素可以幫助機(jī)體調(diào)節(jié)鈣水平，其水平降低會(huì)引起低鈣血癥，即機(jī)體可檢測的鈣水平較低；低鈣會(huì)對(duì)患者的預(yù)后帶來不利影響，容易引起四肢抽搐性痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息死亡；皮質(zhì)醇升高會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程帶來不利影響[8]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后2 d兩組患者甲狀旁腺激素和血鈣均降低，皮質(zhì)醇均升高，但研究組變化幅度均較小，說明全乳暈入路腔鏡手術(shù)不會(huì)對(duì)患者的甲狀旁腺造成過多損傷，利于維持甲狀旁腺激素和血鈣處于正常范圍，且手術(shù)應(yīng)激損傷較小。分析原因可能為，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在氣腹和全胸腔操作下，可減少術(shù)中機(jī)體損傷，保護(hù)甲狀旁腺功能，且手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激較少；而傳統(tǒng)開放手術(shù)在直接建立切口方面，可對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)較高[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，安全性良好。分析其原因，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在腔鏡輔助下，清晰的視野空間，可對(duì)接近神經(jīng)處組織進(jìn)行精準(zhǔn)的分離操作，充分顯露頸段喉返神經(jīng)全程，彌補(bǔ)傳統(tǒng)開放手術(shù)肉眼操作的不足，利于將喉返神經(jīng)損傷概率降到最低，減少對(duì)甲狀旁腺的刺激，因此安全性較好[10]。

綜上，與開放手術(shù)相比，選擇全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，緩解患者疼痛，并可保護(hù)甲狀旁腺，減輕手術(shù)應(yīng)激性損傷，安全性良好，值得臨床推廣。

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