初診伴髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床病理特征及生存分析

童來根?，章雙鳳，周志剛，吳文忠

【摘要】目的 探究初診伴有髓外病變（EMD）的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床病理特征及生存情況，以指導后期初診伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床診治工作。方法 回顧性分析2010年1月至2020年1月宜興市人民醫(yī)院收治的20例伴EMD多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為伴EMD組，另回顧性分析同期收治的27例無EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為無EMD組。比較兩組患者一般資料、臨床資料、骨髓組織中免疫表型結(jié)果及生存情況。結(jié)果 與無EMD組比，伴EMD組貧血、腰痛、發(fā)熱及乳酸脫氫酶水平升高的患者占比更高。骨髓穿刺結(jié)果可見，骨髓細胞增生活躍，異常細胞占比>30%，胞體偏大，核圓或類圓，偶見多核，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見藍色核仁，胞漿量豐富，深藍色，傾向于漿母細胞；EMD部位穿刺結(jié)果可見大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性；與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高；隨訪2年期間，伴EMD組患者死亡率為47.37%（9/19），較無EMD組的15.38%（4/26）更高（均P<0.05）。結(jié)論 與不伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者比，伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者貧血、腰痛及發(fā)熱癥狀更明顯，骨髓組織CD20（-）患者占比更高，且預后較差，對于此類病例應及早確診以盡早治療，改善患者預后。

【關鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤 ; 髓外病變 ; 病理特征 ; 生存分析

【中圖分類號】R733.3【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0139.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.045

多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于骨髓中漿細胞的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與工農(nóng)業(yè)有毒物質(zhì)的長期接觸、慢性感染、遺傳等有關，其疾病特征是骨髓中的漿細胞像腫瘤細胞一樣無限制地增生，且大部分病例伴有單克隆免疫球蛋白分泌，最終導致器官或組織損傷。部分患者出現(xiàn)髓外器官或組織的漿細胞增生異常（初診或治療過程中），稱為伴髓外病變（extramedullary disease， EMD），可發(fā)生于骨骼局灶性病變，破壞骨皮質(zhì)[1]。近年來，得益于藥物的創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用，以及醫(yī)療整體水平的提高，多發(fā)性骨髓瘤已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向為“慢性疾病”，患者平均生存期已延長至將近10年[2]。本研究通過回顧性分析47例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，旨在比較伴EMD和無EMD患者的病理特征和預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2020年1月宜興市人民醫(yī)院收治的20例伴EMD多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為伴EMD組，另回顧性分析同期收治的27例無EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為無EMD組。收集兩組患者一般資料、臨床資料。納入標準：所有病例均符合《血液病診斷及診療標準（第2版）》 [3]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，伴EMD患者經(jīng)活檢病理證實，骨髓瘤細胞累及骨髓和骨骼之外的器官（皮下軟組織、胸膜等），并排除骨孤立性漿細胞瘤和孤立性髓外漿細胞瘤；年齡>18歲；未合并其他腫瘤。排除標準：心、腎功能不全；凝血功能異常；伴有傳染性疾病。本研究已經(jīng)宜興市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 統(tǒng)計并比較兩組患者年齡、性別。

1.2.2 臨床資料 比較兩組患者貧血、腰痛、發(fā)熱癥狀伴發(fā)情況，多發(fā)性骨髓瘤分期（Ⅲ） [4]（骨骼檢查中溶骨病損>3處，血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率較高：免疫球蛋白G>70 g/L，免疫球蛋白A>50 g/L，本周氏蛋白>12 g/24 h）患者占比；抽取所有患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用比色法測定血尿酸、血紅蛋白；一部分血樣抗凝后離心（3 500 r/min，10 min），取血漿，采用化學定量法檢測血漿球蛋白；一部分血樣離心（方法同上），取血清，采用分光光度法檢測血清鈣，采用比色法測定乳酸脫氫酶。其中血尿酸升高（男性： ≥ 420 μmol/L；女性≥ 360 μmol/L）、血漿球蛋白升高（>35 g/L）、血紅蛋白降低（<90 g/L）、血清鈣升高（≥ 2.65 mmol/L）、乳酸脫氫酶升高（≥ 250 U/L）。

1.2.3 蘇木精 - 伊紅染色 取患者骨髓組織標本或髓外組織標本進行蘇木精 - 伊紅染色，石蠟標本包埋后置于10%甲醛甲酚溶液（武漢沃爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H42022529，規(guī)格：每mL含甲酚0.43 g、甲醛0.54 g）中固定24 h。在室溫下進行脫鈣，隨后使用0.3%過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準字H12020931，規(guī)格：3%）處理10 min，流水沖洗后脫水，石蠟包埋后切片3 μm，隨后進行蘇木精 - 伊紅染色，觀察病灶組織病理變化。

1.2.4 免疫組化 取患者骨髓組織標本，首先進行抗原修復，然后標記CD20、CD30、CD38、CD79a、CD138、干擾素調(diào)節(jié)因子（MUM1）、人類上皮膜抗原（EMA），采用EliVision兩步法進行免疫組化染色，觀察骨髓組織中免疫表型表達情況。所涉試劑盒均購自福州邁新公司。陽性判定標準[5]：①細胞染色強度積分：細胞不著色為陰性，記0分；細胞著淺黃色為弱陽性，記1分；細胞著色中黃色或著棕色且無背景色著色，或細胞著色深棕色但有淺棕色背景為中等陽性，記2分；細胞著色棕色或棕褐色且無背景著色為強陽性，記3分。②陽性細胞表達細胞數(shù)積分：陽性細胞表達數(shù)=0%，記0分；0%<陽性細胞表達數(shù)<25%，記1分；25% ≤陽性細胞表達數(shù)<50%，記2分；50%≤陽性細胞表達數(shù)<75%，記3分；75% ≤陽性細胞表達數(shù)，記4分。依據(jù)①和②結(jié)果相加判斷切片染色陽性等級：0分為陰性；1～3分為弱陽性；4～5分為陽性；6～7分為強陽性。

1.2.5 EB病毒編碼的RNA（EBER）原位雜交 采用原位雜交法檢測骨髓活檢組織內(nèi)EBER的表達情況，所用試劑為EBER DIG Oligo Probes ISH kit，具體操作步驟參照試劑盒說明書。結(jié)果判定：陽性染色僅為細胞核著色，胞質(zhì)和胞膜著色不能視為陽性[6]。

1.2.6 預后情況 統(tǒng)計兩組患者隨訪2年的生存率。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 伴EMD組患者平均年齡為（67.60±12.23）歲；男、女患者分別為14、6例；無EMD組患者平均年齡為（66.95±11.67）歲；男、女患者分別為18、9例，兩組平均年齡（t=0.185）、性別（χ2=0.059）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 與無EMD組比，伴EMD組貧血、腰痛、發(fā)熱及乳酸脫氫酶水平升高的患者占比更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.3 骨髓和EMD部位蘇木精 - 伊紅染色 骨髓穿刺結(jié)果可見巨大多核的漿細胞，骨髓細胞增生活躍，異常細胞占比>30%，胞體偏大，核圓或類圓，偶見多核，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見藍色核仁，胞漿量豐富，深藍色，傾向于漿母細胞，見圖1-A。 EMD部位中髓外下頜皮膚活檢顯示大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性，見圖1-B。

2.4 兩組患者骨髓組織免疫表型結(jié)果比較 與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組患者預后情況比較 隨訪2年期間，伴EMD組有1例失訪，共有9例死亡，死亡率為47.37%（9/19）；無EMD組有1例失訪，共有4例死亡，死亡率為15.38%（4/26），無EMD組更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.466，P<0.05）。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細胞惡性腫瘤，臨床癥狀復雜多樣，典型者常因骨痛及病理性骨折、貧血、出血傾向等靶器官損傷而就診，也可因神經(jīng)病變、髓外占位及其他EMD等表現(xiàn)就醫(yī)。EMD累及部位多樣，但具有一定的好發(fā)部位，常見為胸膜、皮下軟組織等，表現(xiàn)為胸膜局部結(jié)節(jié)狀突起或軟組織腫塊，可伴有胸腔積液，該癥狀類似于轉(zhuǎn)移瘤或胸膜間皮瘤。本研究中伴EMD的病例中，就診時主要臨床癥狀以貧血、腰痛、發(fā)熱為主，提示這些患者在泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)病變較重。此外，有研究表明，EMD病例中高乳酸脫氫酶水平更為常見，且與患者預后有關[7]。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)EMD患者血清乳酸脫氫酶水平顯著升高。究其原因，乳酸脫氫酶是一種細胞質(zhì)酶，可在幾乎所有類型的細胞中表達，是非特異性且高度敏感的炎癥標志物。

本研究中伴EMD的病例中，骨髓穿刺異常細胞占比較高，且異型性明顯，傾向于漿母細胞。EMD的漿細胞通常呈不成熟漿細胞形態(tài)，而本研究穿刺結(jié)果可見大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性，也符合上述特點。漿母細胞的特點：腫瘤細胞體積大，細胞核偏心，核仁突出，胞漿嗜堿性/嗜雙色性。CD38、CD138、MUM1、PRDM1及XBP1，CD20通常不表達。特別是當患者出現(xiàn)皮膚病變時，可進行活檢以快速評估疾病嚴重程度，例如組織學染色可見高表達的CD79a、CD138，上皮膜抗原，CD43等。此外，多發(fā)性骨髓瘤屬于高度惡性腫瘤，鏡下結(jié)合了B淋巴細胞和漿細胞的特征，呈現(xiàn)免疫母細胞樣。B淋巴細胞標記物CD19、CD20及PAX-5呈陰性，CD45可能呈弱陽性，少數(shù)病例表達T淋巴細胞標志物CD2或CD4，Ki-67通常較高[8]。

本研究伴EMD和無EMD患者的免疫表型結(jié)果中，與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高，同時20例伴EMD的患者均不表達CD20，均無HIV、EBV感染。90%的病例表達CD79a、CD30及EMA，100%的病例表達CD38、CD138、EBER及MUM-1。分析得出CD38、CD138對多發(fā)性骨髓患者骨髓漿細胞浸潤的評估有臨床價值，CD20能對伴EMD和無EMD進行判斷[9]。

目前關于多發(fā)性骨髓瘤預后方面研究較少，漿母細胞形態(tài)是影響多發(fā)性骨髓瘤預后的獨立危險因素，本研究結(jié)果顯示，伴EMD的死亡率高于無EMD組，提示伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者預后生存情況差。

對于多發(fā)性骨髓瘤患者，目前的治療和維持方案包括傳統(tǒng)化療藥物、皮質(zhì)類固醇、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、組蛋白去乙酰化酶抑制劑、干擾素、單克隆抗體及干細胞移植等，但對于伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤生物學特征具有明顯異質(zhì)性，其發(fā)病機制尚不能明確，對常規(guī)治療不敏感，尚無統(tǒng)一標準治療方案[10]，因此，對于伴EMD漿母細胞型骨髓瘤病例，若符合移植條件，應盡早接受自體造血干細胞移植；對于不符合移植條件的病例，盡可能選擇更有具有治療前景的新型藥物進行治療。

綜上，與不伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者比，伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者貧血、腰痛及發(fā)熱癥狀更明顯，骨髓組織CD20（-）患者占比更高，且預后較差，對于此類病例應及早確診以盡早治療才是提高此類患者生存的有效方法。

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