微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

陳志立

【摘要】近年來，減小手術(shù)切口是白內(nèi)障手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)，但在縮小手術(shù)切口的同時(shí)還需注意保證其治療的安全性與有效性。目前，隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微切口超聲乳化手術(shù)（MICS）逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，其包括雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（B-MICS）和同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（C-MICS），對白內(nèi)障患者具有較高的手術(shù)療效，能有效提高患者視功能與前房穩(wěn)定性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。對此，現(xiàn)就MICS手術(shù)概念，MICS對前房穩(wěn)定性、視功能、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、手術(shù)源性散光的影響，以及適用于MICS的人工晶狀體（IOL）進(jìn)行闡述，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，為疾病治療提供可供參考的研究依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù) ; 同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù) ; 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率 ; 前房穩(wěn)定性

【中圖分類號(hào)】R776.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0020.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.007

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)先后經(jīng)歷了白內(nèi)障針拔術(shù)、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，逐漸朝著白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展，且具有明確的治療效果。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)是目前白內(nèi)障復(fù)明的主要術(shù)式。相比于最初的囊外摘除手術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)切口明顯減小，手術(shù)效果也有了顯著提高，但術(shù)中前房穩(wěn)定性差、術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率仍較高、手術(shù)源性散光較大等問題，對患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響。在臨床實(shí)際治療中，多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，不同切口大小的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在疾病治療中具有不同的治療效果，需不斷改進(jìn)治療方案，盡可能縮小手術(shù)切口，并保證治療效果[1-2]。隨著超聲乳化設(shè)備的不斷更新，微切口超聲乳化手術(shù)（MICS）將手術(shù)切口縮小到了2 mm以下，與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)相比，具有切口小、組織損傷輕、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢，且在治療中也取得了良好的治療效果，目前已經(jīng)成為白內(nèi)障患者的首選治療方案[3]?，F(xiàn)就MICS手術(shù)概念，MICS對白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、前房穩(wěn)定性、視功能、手術(shù)源性散光的影響，以及適用于MICS的IOL等方面進(jìn)行闡述，分析MICS在白內(nèi)障治療中的應(yīng)用進(jìn)展，從而客觀認(rèn)識(shí)MICS。

1 MICS手術(shù)概念

隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展，縮小手術(shù)切口、減少組織損傷、降低術(shù)后散光是目前白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展目標(biāo)和趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，液流和超聲能量控制系統(tǒng)顯得越來越復(fù)雜。大多數(shù)超聲乳化儀器設(shè)置為每秒鐘內(nèi)僅激活超聲能量數(shù)10 ms，短暫的超聲時(shí)間不會(huì)產(chǎn)生過多能量。由于避免了過多熱能產(chǎn)生，因此手柄不需要使用灌注液冷卻，從而可實(shí)現(xiàn)將灌注部分與超聲乳化系統(tǒng)、抽吸系統(tǒng)相分離，這種分離使得MICS成為可能。在MICS技術(shù)中，由于灌注和抽吸分離，灌注器械可以協(xié)助將核碎塊推向抽吸器械，手術(shù)醫(yī)師能夠交替使用雙手器械，以便于360°清除皮質(zhì)，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)同軸手術(shù)中難以清除上方皮質(zhì)的情況，臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯[4]。MICS定義為白內(nèi)障手術(shù)切口降低至2 mm及以下的術(shù)式，但臨床將2.2 mm以下的手術(shù)切口統(tǒng)稱為MICS，其優(yōu)點(diǎn)在于切口小、手術(shù)源性散光小、術(shù)后患者視力恢復(fù)佳，其主要分為雙軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（B-MICS）和同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（C-MICS）[5]。

1.1 B-MICS SHEARING等[6]在1985年提出了可在超聲乳化術(shù)操作過程中，將超聲乳化手柄與灌注套管分開，通過兩個(gè)0.9～1.5 mm小切口分別放置超聲乳化針頭與帶灌注的輔助劈核器械，并完成晶狀體核塊與皮質(zhì)的吸除，以達(dá)到治療的目的。 AGARWAL等[7]首次利用Phakonit技術(shù)成功實(shí)現(xiàn)了通過0.9 mm的切口完成B-MICS手術(shù)。但隨著臨床研究的不斷開展， B-MICS在推廣過程中遇到了一些問題。有學(xué)者認(rèn)為， B-MICS沒有灌注套的保護(hù)會(huì)導(dǎo)致傷口被灼傷，影響到術(shù)中前房的穩(wěn)定性，且該術(shù)式需要雙手協(xié)同操作完成，對于習(xí)慣傳統(tǒng)同軸超聲乳化手術(shù)的術(shù)者來說，不利于手術(shù)操作人員掌握該治療方式，且手術(shù)過程需要專門的器械來完成，學(xué)習(xí)時(shí)間與曲線均較長，因此這種治療方式逐漸被C-MICS技術(shù)取代[8]。

1.2 C-MICS 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，C-MICS逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，是臨床上一種非常有前途的超聲乳化發(fā)展方向。C-MICS沿襲了傳統(tǒng)同軸小切口的手術(shù)方式，僅需要用1.8 mm左右的切口即可完成手術(shù)，由于手術(shù)切口較小，且該超聲乳化針頭由鈦金屬針頭和硅膠套管組成，集乳化、灌注和抽吸功能于一體，有灌注套管的保護(hù)，可以避免超聲乳化過程中產(chǎn)生的熱能直接對角膜切口灼傷，因此C-MICS治療后多數(shù)患者的切口閉合狀態(tài)均相對良好，能發(fā)生切口滲漏的可能性更小，同時(shí)還能在一定程度上降低手術(shù)平均超聲能量，保證前房的穩(wěn)定性，具有手術(shù)安全性高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[9]。對于習(xí)慣傳統(tǒng)同軸超聲乳化手術(shù)的術(shù)者來說，學(xué)習(xí)C-MICS無需改變手術(shù)方式，學(xué)習(xí)曲線短，但C-MICS由于縮小了手術(shù)切口，在狹小的前房內(nèi)使用超乳針頭和撕囊鑷操作具有一定的局限性，手術(shù)難度較大[10]。

王望曉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)超聲乳化手術(shù)，采取1.8 mm的C-MICS手術(shù)治療白內(nèi)障患者創(chuàng)傷小，能夠提高疾病治療的安全性，且具有更長的有效超聲乳化時(shí)間，更小的平均累計(jì)能量，術(shù)后手術(shù)源性散光恢復(fù)更優(yōu)，在改善白內(nèi)障患者術(shù)后視覺功能方面具有一定優(yōu)勢。董永孝等[12]研究中，將收治的白內(nèi)障患者作為觀察對象，對患者采取微切口1.8 mm C-MICS治療與傳統(tǒng)3.2 mm的同軸切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療，研究結(jié)果表明，C-MICS手術(shù)能夠明顯改善患者各項(xiàng)視功能指標(biāo)，同時(shí)還有利于促進(jìn)白內(nèi)障患者的視力恢復(fù)，對減輕角膜損傷，增強(qiáng)角膜閉合狀態(tài)及降低術(shù)后術(shù)源性散光有重要作用。

2 MICS的臨床價(jià)值

隨著手術(shù)切口的縮小，MICS對角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、前方穩(wěn)定性、術(shù)后視力恢復(fù)、手術(shù)源性散光等方面均有一定的影響。

2.1 MICS與角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率 角膜內(nèi)皮層是由神經(jīng)外胚層發(fā)育而來的一層六角形內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成的。角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有物理屏障功能和代謝性泵功能，可使角膜基質(zhì)的含水量維持在72%～82%范圍內(nèi)，從而維持角膜透明。但隨著年齡的增長，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量會(huì)逐漸減少，且細(xì)胞功能也會(huì)逐漸降低。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能增生，主要依靠內(nèi)皮細(xì)胞的增大、擴(kuò)展和移行來覆蓋。除其他眼部疾病以及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮是否良好，是保證術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素。在患者采取內(nèi)眼手術(shù)或外傷后可能發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，若角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過多則可導(dǎo)致患者角膜病變，包括不可逆角膜水腫、視力喪失等并發(fā)癥，對術(shù)后康復(fù)造成不良影響[13]。有研究認(rèn)為，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響最主要的為超聲乳化時(shí)間、晶狀體核的硬度情況，超聲乳化時(shí)間越長，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失越多；晶狀體核越硬往往需要采取的超聲能量相對更大，超聲能量對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷也相對更大[14]。另外，在疾病治療過程中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞也可受到其他因素的影響，包括黏彈劑類型、超聲乳化模式、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中器械反復(fù)操作、灌注液的持續(xù)沖洗等[15]。因此在MICS手術(shù)治療中應(yīng)注意避免對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，影響術(shù)后康復(fù)。

ELKADY等[16]研究證實(shí)， 微切口白內(nèi)障手術(shù)能夠減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，以致術(shù)后角膜水腫減輕和早期視功能恢復(fù)快。任慶芬等[17]通過對192例（192眼）老年白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微切口組術(shù)后第1、3天角膜水腫程度比小切口組輕，術(shù)后第7天更輕微，表明C-MICS聯(lián)合C-MICS植入術(shù)后對患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷較小，角膜水腫發(fā)生率低。晁小蕊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，給予患者采取MICS治療，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于采用標(biāo)準(zhǔn)切口超聲乳化術(shù)治療，表明MICS對內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與功能的影響較小，更能改善患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，減輕對眼部組織的損傷。蘇琪等[19]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，B-MICS組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率小于C-MICS組。

2.2 MICS與前房穩(wěn)定性 前房是指角膜后方與虹膜和晶狀體之間的空腔，主要由角膜、虹膜、瞳孔區(qū)晶狀體、睫狀體前部共同圍繞而成。前房內(nèi)充滿無色的液體，這種液體通常被稱為房水。房水的生理功能是為角膜和晶狀體提供營養(yǎng)，同時(shí)維持著正常的眼內(nèi)壓，一旦房水循環(huán)通道的某個(gè)部位受阻，都有可能導(dǎo)致眼壓升高。光學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，前房深度會(huì)影響眼光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力，所以前房的深度尤其重要，而前房的穩(wěn)定性則直接影響到了眼光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力，因此，在手術(shù)治療中，應(yīng)維持前房穩(wěn)定性，發(fā)揮前房“盾牌”作用，提高治療效果。超聲乳化針頭在灌注套管的保護(hù)下可與縮小的切口緊密貼合，減少手術(shù)中超聲乳化及皮質(zhì)抽吸過程中灌注液的外流，從而有效地保證前房的穩(wěn)定性，為超聲乳化探針提供寬敞的空間，使得術(shù)后炎癥反應(yīng)、角膜水腫減輕。但切口過緊也會(huì)造成灌注不足，影響前房穩(wěn)定性，從而降低手術(shù)效率，增加手術(shù)損傷，容易發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷及后囊破裂。所以術(shù)中要及時(shí)有效地調(diào)節(jié)灌注量，保證前房穩(wěn)定性。白雪等[20]研究中分析了C-MICS對患者治療后康復(fù)的影響，研究結(jié)果表明，對患者采取C-MICS治療能夠改善其角膜散光與視力，且同軸常規(guī)切口超聲乳化術(shù)和C-MICS術(shù)中前房穩(wěn)定人數(shù)并無顯著差異，提示C-MICS不會(huì)增加對患者前房穩(wěn)定狀態(tài)的不良影響，有利于術(shù)后康復(fù)。

2.3 MICS與術(shù)后視功能的恢復(fù) 視功能是指人體的眼睛調(diào)節(jié)、集合與融像能力，只有視功能正常才能保證患者清晰、舒服、持久地看外界物品。視功能是人眼正常運(yùn)作的重要指標(biāo)，視功能主要作用是調(diào)節(jié)和聚散，一個(gè)代表了眼睛看遠(yuǎn)近的聚焦能力，一個(gè)代表了眼睛內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)的能力。兩者功能正常的情況下互相配合協(xié)調(diào)，才能讓眼睛可以輕松看任何距離。視功能異常，則容易出現(xiàn)遠(yuǎn)近模糊、復(fù)視，注意力不集中、看物體無法持久，甚至度數(shù)加深等問題，所以視功能異常對人類眼睛的影響不亞于視力下降的影響。白內(nèi)障患者受到晶狀體變渾濁影響可導(dǎo)致視功能降低，因此，需及時(shí)對患者采取手術(shù)治療，盡可能恢復(fù)視功能。安霞等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，對患者采取MICS治療能夠明顯改善患者治療后的主觀干燥異物感（DES）評估、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（S Ⅰ t）、淚膜破裂時(shí)間（BUT），具有前房更穩(wěn)定、角膜切口自閉性好、無需縫合、術(shù)源性散光小等優(yōu)勢，因此能有效提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。周斌兵等[22]進(jìn)行了3.2 mm同軸與1.4 mm透明角膜B-MICS聯(lián)合IOL植入術(shù)的對比研究，術(shù)后第1天和第1周雙軸組視力>0.5的患者占比多于同軸組，術(shù)后1個(gè)月視力>0.5和視力>0.8的患者占比兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在短期內(nèi)，微切口白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力明顯恢復(fù)較快。張建玲等[23]通過對比不同切口超聲乳化吸除術(shù)對白內(nèi)障患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于3.0 mm傳統(tǒng)切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)，對患者采取同軸1.8 mm MICS聯(lián)合IOL植入術(shù)能夠明顯提高疾病治療效果，改善患者視功能、角膜生物力學(xué)參數(shù)與角膜內(nèi)皮功能等指標(biāo)，MICS可減輕對角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，改善角膜生物力學(xué)，提高術(shù)后視功能且不會(huì)增加治療后并發(fā)癥的發(fā)生，使得疾病治療更具備安全性，同時(shí)還能提高術(shù)后角膜阻力因數(shù)（CRF）、Goldmann相關(guān)眼壓（IOPg）、角膜補(bǔ)償眼壓（IOPcc），促進(jìn)治療后康復(fù)。

2.4 MICS與手術(shù)源性散光 手術(shù)源性散光是指白內(nèi)障手術(shù)后，由于手術(shù)切口的大小、形態(tài)、位置等因素破壞了角膜表面的完整性而引起的散光，其中手術(shù)切口的大小為主要因素。MICS是從白內(nèi)障超聲乳化術(shù)發(fā)展而來的一種手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)技術(shù)傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)雖然具有較高的治療效果，但治療后可能易發(fā)生散光，MICS則能較好地規(guī)避這一劣勢，盡可能減輕手術(shù)對疾病治療的影響。盧建民等[24]進(jìn)行了3.0 mm傳統(tǒng)的透明角膜單軸切口與1.2 mm透明角膜B-MICS聯(lián)合IOL植入術(shù)的對比研究，結(jié)果表明，術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月雙軸組患者角膜散光小于傳統(tǒng)組。

3 適用于MICS的IOL

當(dāng)眼睛的天然晶狀體因白內(nèi)障而變得混濁時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)以移除混濁的晶狀體。在白內(nèi)障手術(shù)過程中，天然晶狀體被IOL取代，可改善患者視力。IOL植入術(shù)是指將眼睛內(nèi)部渾濁的晶狀體取出，植入透明的IOL，從而達(dá)到恢復(fù)患者視力的目的，同時(shí)還能在一定程度上提高患者視力，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。通過較小的切口摘除白內(nèi)障，且在不擴(kuò)大切口的同時(shí)植入匹配的IOL，以最小的眼組織損傷來獲得更好的手術(shù)效果是臨床醫(yī)師的目標(biāo)。歐志勇[25]將收治的老年糖尿病性白內(nèi)障患者作為研究觀察對象，分析MICS聯(lián)合IOL的治療效果，研究結(jié)果表明，對患者采取MICS聯(lián)合IOL治療則可明顯降低患者超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，提高最佳矯正近視力、非矯正近視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、非矯正遠(yuǎn)視力，提示MICS治療不僅能改善患者視功能，同時(shí)還可在一定程度上降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，對提高治療預(yù)后有重要意義。

在MICS技術(shù)推出后，因?yàn)闆]有與微切口相匹配的IOL，即使超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的切口在2.0 mm以下，也需要將主切口擴(kuò)大到2.8 mm，再植入傳統(tǒng)的折疊型IOL。但隨著IOL的材料和功能的不斷完善，目前非球面IOL普遍應(yīng)用于微切口超聲乳化手術(shù)中，其在光學(xué)設(shè)計(jì)原理上更接近人類自然的晶狀體，可減少光學(xué)厚度，使球面像差達(dá)到最小，也可適用于小切口手術(shù)中，從而提高患者視覺質(zhì)量。譚念等[26]將同軸微切口與傳統(tǒng)切口超聲乳化聯(lián)合非球面IOL植入術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同軸微切口的切口小、術(shù)源性散光小，聯(lián)合植入非球面IOL，患者術(shù)后可獲得最佳的視功能和視覺質(zhì)量。kreos MI60 IOL是2008年由美國BAUSCH LOMB公司設(shè)計(jì)的零像差超薄非球面IOL，是一片式可折疊晶狀體，由含水量25%的疏水丙烯酸酯材料制成，Akreos.Shooter推注器帶有硅膠，可以避免在推注過程中損傷晶狀體且植入晶狀體時(shí)無需擴(kuò)大切口，可以通過1.8 mm切口植入，其可用屈光度從+10.00 D～+30.00 D，進(jìn)步值為0.50 D，晶狀體屈光指數(shù)為1.458，獨(dú)特的直角方形邊緣設(shè)計(jì)，明顯減少了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，零像差適合角膜過陡的患者。高偉等[27]選擇老年性白內(nèi)障32例（32只眼）行1.8 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，并通過1.8 mm的切口植入Akreos MI60型IOL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1.8 mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)安全有效，并可通過1.8 mm的切口植入IOL，術(shù)后療效良好。

4 小結(jié)與展望

最大限度地縮小手術(shù)切口從而盡可能地獲得術(shù)后最佳視功能已經(jīng)成為臨床白內(nèi)障手術(shù)治療追求的目標(biāo)，并且隨著超薄IOL的不斷研制和發(fā)展，以及植入技術(shù)的成熟，MICS技術(shù)在白內(nèi)障臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。MICS與傳統(tǒng)手術(shù)相比較而言，更能提高前房穩(wěn)定性，同時(shí)還可改善患者視功能，減輕對組織的損傷，降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，對手術(shù)源性散光的影響小。與此同時(shí)，將IOL與MICS聯(lián)合應(yīng)用則更能改善白內(nèi)障患者視力，減輕眼內(nèi)壓，保證白內(nèi)障疾病治療效果，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但MICS 忌用于合并眼內(nèi)炎癥、晶狀體脫位、后囊膜破裂等的白內(nèi)障患者，且由于切口小，MICS具有一定的難度和復(fù)雜性。微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能否持續(xù)性發(fā)展， 關(guān)鍵在于超聲乳化設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，以及人工晶狀體的研發(fā)。目前，飛秒激光輔助技術(shù)也在不斷發(fā)展，彌補(bǔ)了MICS的一些不足，可能使得MICS技術(shù)進(jìn)入到一個(gè)全新的發(fā)展階段，盡管飛秒激光還處于起步階段，但該術(shù)式必將是今后白內(nèi)障手術(shù)治療領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

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