髓內(nèi)固定與股骨頭置換治療合并冠狀位骨折的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床比較

仇汪寶 史保慶 王漢邦 梁偉

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老齡化社會(huì)最常見的影響老年人生命健康的嚴(yán)重問題之一[1]。據(jù)報(bào)道，1990 年全球髖部骨折患者數(shù)量 150 萬，預(yù)測(cè)到 2025 年，這一數(shù)值將達(dá)到 300 萬，到 2050 年將達(dá)到 2130 萬[2]。隨著社會(huì)老齡化的加速，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì)，給患者家庭及整個(gè)社會(huì)均帶來嚴(yán)重壓力。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生于老年人，老年女性更為常見。老年人常伴有全身基礎(chǔ)疾病，骨折發(fā)生后，一方面可能加重原有基礎(chǔ)疾病；另一方面，轉(zhuǎn)子間骨折患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，均會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]?；颊呱眢w條件許可的情況下，積極手術(shù)仍是目前主流觀點(diǎn)，手術(shù)方案主要包括髓內(nèi)固定 [股骨近端髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail，PFN)/ 防旋股骨近端髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng) (TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN) 等]、髓外固定[動(dòng)力髖螺釘 (dynamic hip screw，DHS)、外固定支架等] 保髖治療和股骨頭置換，相關(guān)的治療文獻(xiàn)報(bào)道較多[4-6]。但較少研究報(bào)道合并冠狀位骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的臨床效果，本研究回顧分析 2017 年7 月至 2022 年 2 月，我院收治的 50 例合并冠狀位骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，進(jìn)行髓內(nèi)固定和股骨頭置換的臨床效果觀察比較，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 影像學(xué)資料證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且合并轉(zhuǎn)子間冠狀位骨折者；(2) 有完整隨訪資料者；(3) 身體條件允許行手術(shù)治療者；(4)年齡 ≥ 60 歲者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折者；(2) 合并髖臼等髖部其它部位骨折者；(3) 合并嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)疾病、身體條件差，不能耐受手術(shù)者；(4) 全身或手術(shù)部位存在感染者；(5) 存在嚴(yán)重精神疾病不能配合治療者；(6) 腫瘤性病理性骨折者；(7) 資料不完整或失隨訪者；(8) 年齡 <60 歲者。

二、一般資料

本研究共納入 50 例，髓內(nèi)固定組 27 例 (PFNA 14 例，PFN 3 例，InterTAN 10 例)，股骨頭置換組 23 例，隨訪時(shí)間 6～24 個(gè)月。兩組患者在性別分布、年齡、側(cè)別、合并癥、致傷因素、AO/ OTA分型、Evans-Jensen 分型、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、住院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白水平及術(shù)前血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(表 1)。其中冠狀位骨折的 AO/ OTA 分型為：(1)AO/ OTA 31-A1 型：為單純大轉(zhuǎn)子骨折塊，骨折線從大轉(zhuǎn)子頂端斜向后下延伸，在小轉(zhuǎn)子以上，伴或不伴小轉(zhuǎn)子骨折；(2) AO/ OTA 31-A2 型：為轉(zhuǎn)子間大小結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折塊，骨折線從大轉(zhuǎn)子頂端斜向后下延伸到小轉(zhuǎn)子以下。

三、手術(shù)方式

1.髓內(nèi)固定組：麻醉方式采用全麻或硬膜外麻醉，體位采用平臥位，患肢置于牽引架上輔助復(fù)位，對(duì)于存在冠狀位骨折塊難以閉合復(fù)位者，采用有限切開輔助復(fù)位，主釘置入后冠狀位骨折塊不予以特殊固定。取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約 3 cm 做長(zhǎng)約5 cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀中肌，觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針定位，開口器開口，擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘主釘 (PFN、PFNA 或 InterTAN)，近端導(dǎo)針定位于正位股骨頸中下 1/ 3，側(cè)位股骨頸中央，依導(dǎo)針置入螺旋刀片 (PFNA) 或交鎖子母釘(InterTAN)，頂點(diǎn)于股骨頭軟骨下約 5 mm，遠(yuǎn)端螺釘鎖定，術(shù)區(qū)置入或不置入引流管。術(shù)后 24～48 h拔除引流管，保持切口清潔干燥。術(shù)后即刻開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第 1 天鼓勵(lì)患者坐起，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后 1 個(gè)月根據(jù)復(fù)查結(jié)果開始逐步負(fù)重行走。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General data comparison

2.股骨頭置換組：麻醉方式采用全麻或硬膜外麻醉，體位采用側(cè)臥位。選用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約 15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，緊貼股骨面切斷外旋肌群，并用縫線懸吊標(biāo)記，屈髖內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露關(guān)節(jié)囊，做縱向切開，暴露髖關(guān)節(jié)。保留股骨距 0.5～1.0 cm 做股骨頸截骨，取出股骨頭，合并冠狀位骨折及大轉(zhuǎn)子骨折病例采用克氏針或聯(lián)合鋼絲固定；累及小轉(zhuǎn)子病例，小轉(zhuǎn)子復(fù)位后臨時(shí)固定 (骨水泥填充后不予以特殊固定)，再擴(kuò)髓至合適大小，髓腔沖洗后填充骨水泥，置入合適型號(hào)骨水泥型人工股骨柄，選用合適型號(hào)雙動(dòng)頭。復(fù)位，沖洗縫合切口，術(shù)區(qū)置引流管。術(shù)后 24 h 拔除引流管，保持切口清潔干燥；指導(dǎo)患者體位擺放；術(shù)后即刻開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第 1 天鼓勵(lì)患者扶拐或助行器下地負(fù)重行走。

四、觀察指標(biāo)

(1) 比較觀察 X 線片及三維 CT 股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠狀位骨折塊的診斷情況；(2) 觀察患者不同手術(shù)方式下的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后血紅蛋白及血清白蛋白情況、住院總天數(shù)、術(shù)前及術(shù)后 1 周視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 疼痛評(píng)分，術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四方格χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在 X 線片與三維 CT 診斷股骨轉(zhuǎn)子間冠狀位骨折方面，50 例患者均經(jīng)髖關(guān)節(jié)三維 CT 證實(shí)存在冠狀位骨折塊，X 線片觀察可發(fā)現(xiàn) 12 例存在冠狀位骨折線 (24%，12/ 50)，三維 CT 診斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折冠狀位骨折塊的準(zhǔn)確性更高。

兩組在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白變化值、術(shù)后血清白蛋白水平、術(shù)前術(shù)后血清白蛋白變化值以及住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；股骨頭置換組術(shù)中失血量大于髓內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001) (表 2)。

Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：兩組組內(nèi)比較，術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后 3 個(gè)月與術(shù)后 6 個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)。兩組組間比較，術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月股骨頭置換組功能改善情況優(yōu)于髓內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)；術(shù)后 6 個(gè)月比較，兩組之間功能改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.407) (表 2)。

VAS 評(píng)分：兩組組內(nèi)比較，術(shù)前與術(shù)后 VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)；兩組組間比較，術(shù)前、術(shù)后兩組 VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (術(shù)前P=0.736，術(shù)后P=0.114)。兩種手術(shù)方式均能有效緩解疼痛癥狀，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 2)。

兩組患者術(shù)后及隨訪期內(nèi)共出現(xiàn) 7 例并發(fā)癥(14%，7/ 50)。髓內(nèi)固定組 4 例 (14.8%，4/ 27)：1 例急性心力衰竭，1 例間質(zhì)性肺炎，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈；2 例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。股骨頭置換組 3 例 (13%，3/ 23)：1 例術(shù)后急性腦梗死，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1 例手術(shù)切口感染，行手術(shù)清創(chuàng)后治愈；1 例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)切開復(fù)位。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.029，P=0.857)。

典型病例見圖 1、2。

圖1 患者，女，76 歲，低能量損傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 a、b：術(shù)前 X 線片與 CT，三維 CT 后面觀可見存在冠狀位骨折塊，c：術(shù)后骨盆 X 線片，人工股骨頭置換術(shù)；d～f：術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月及 24 個(gè)月復(fù)查Fig.1 A 76-year-old female patient with left intertrochanteric fracture caused by low energy injury a -b: Preoperative X-ray,CT and 3D CT showed the coronal fracture block;c: Postoperative plain pelvic film,artificial femoral head replacement;d -f: Reexaminations 1 month,6 months and 2 years after surgery

表2 兩組各觀察指標(biāo)比較 ()Tab.2 Index comparison ()

表2 兩組各觀察指標(biāo)比較 ()Tab.2 Index comparison ()

注：Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后 1 個(gè)月與 3 個(gè)月及 3 個(gè)月與 6 個(gè)月分別進(jìn)行組內(nèi)比較：t#=-17.196，P#=0.000；t&=-15.183，P&=0.000；t*=-14.623，P*=0.000；t￥=-7.945，P￥=0.000。VAS 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后分別組內(nèi)比較：t$=7.351，P$=0.000；t@=10.699，P@=0.000Notice: The Harris hip function scores were compared (1 month with 3 months,3 months with 6 months): t#=-17.196,P#=0.000;t&=-15.183,P&=0.000;t*=-14.623,P*=0.000;t￥=-7.945,P￥=0.000.VAS was compared before and after operation: t$=7.351,P$=0.000;t@=10.699,P@=0.000

圖2 患者，男，78 歲，低能量損傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折 a、b：術(shù)前 X 線片與 CT，三維 CT 后面觀可見冠狀位骨折塊；c：行 PFNA術(shù)，術(shù)后復(fù)查 X 線片；d～f：術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查 X 線片；g：術(shù)后 24 個(gè)月復(fù)查，骨折線已消失Fig.2 A 78-year-old male,right intertrochanteric fracture caused by low energy injury a -b: Preoperative X-ray,CT and 3D CT showed coronal fracture blocks;c: PFNA was performed and X-ray was reexamined after operation;d -f : Postoperative X-ray examinations 1 month,3 months and 6 months after surgery;g: 2 years after surgery,the fracture line had disappeared

討論

髖部骨折是老年群體最常見的骨折之一，其發(fā)病率和病死率均較高，也是危及老年人生命健康的病因之一。在髖部骨折中，股骨頸骨折主要發(fā)生于年輕人，而轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生于老年人，尤其是老年女性[7]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的 35.7%，占成人全身骨折的 7.01%，50 歲以上人群中，男性髖部骨折發(fā)生率為 3.5%，女性的發(fā)生率為 14.6%，65 歲以上老年人群中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全身骨折23.79%[8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的平均年齡 72 歲，同時(shí)由于老年人骨質(zhì)疏松，低能量損傷即可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折或者不穩(wěn)定性骨折，85%～90% 的患者為低能量損傷[6,9]。本研究中，女性患者占 70% (35/ 50)，低能量損傷占 94% (47/ 50)，不穩(wěn)定骨折 (31-A2 型) 占 64%(32/ 50)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

股骨轉(zhuǎn)子間冠狀位骨折由 Boyd 和 Griffin[10]在1949 年首次報(bào)道，但是由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行髖關(guān)節(jié)正位 X 線片即可診斷，且患者骨折疼痛難以配合完成高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片檢查，導(dǎo)致冠狀位骨折在 X 線片上難以發(fā)現(xiàn)，也因此未引起過多重視[11]。隨著三維 CT 的普及，冠狀位骨折能清晰顯像，冠狀位骨折塊的影響也逐漸受到重視。本研究中，患者 X 線片上發(fā)現(xiàn)冠狀位骨折比例占 24%(12/ 50)，也證實(shí) X 線片在冠狀位骨折的診斷上較困難。股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并存在冠狀位骨折可導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，對(duì)于行髓內(nèi)固定病例，冠狀位骨折塊可增加復(fù)位難度，同時(shí)可增加髓內(nèi)釘定位和置入難度；而對(duì)于行股骨頭置換病例，冠狀位骨折使假體失去后外側(cè)支撐而增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是合并存在冠狀位骨折究竟采用何種方式治療仍存在爭(zhēng)議。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案仍以 PFNA 或 InterTAN 等閉合復(fù)位髓內(nèi)固定接骨術(shù)為主[12-13]。但是由于復(fù)位過程中肢體長(zhǎng)度的變化、內(nèi)固定失敗以及術(shù)后螺釘切出等問題的存在導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受到較大影響[14]。Kaufer等[15]認(rèn)為，影響轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定的穩(wěn)定性的因素主要包括骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定的結(jié)構(gòu)及置入位置、骨質(zhì)量以及骨折類型等。冠狀位骨折的存在同時(shí)影響骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，從而影響不穩(wěn)定性骨折術(shù)后的穩(wěn)定性。冠狀位骨折作為不穩(wěn)定性骨折，冠狀位骨折塊破壞骨機(jī)械結(jié)構(gòu)，影響股骨轉(zhuǎn)子間抗壓、抗張、旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻等[16]。髓內(nèi)固定術(shù)后失敗率較高，一方面由于外側(cè)壁的完整性及穩(wěn)定性喪失，另一方面小轉(zhuǎn)子的骨折影響內(nèi)側(cè)的支撐；股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠狀位骨折行髓內(nèi)固定，主釘遠(yuǎn)端及頭頸拉力螺釘承受壓力更大，更易發(fā)生術(shù)后再骨折、內(nèi)翻等，有學(xué)者建議對(duì)于不穩(wěn)定性骨折采用加長(zhǎng)髓內(nèi)釘可降低術(shù)后失敗率[17]；但是亦有學(xué)者認(rèn)為短型髓內(nèi)釘與加長(zhǎng)髓內(nèi)釘并無區(qū)別[18]。而對(duì)于行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中對(duì)大轉(zhuǎn)子的復(fù)位與固定，以及骨水泥的即刻凝固性可使得術(shù)后即刻恢復(fù)穩(wěn)定，而小轉(zhuǎn)子骨折是否需要復(fù)位與固定存在一定爭(zhēng)議；van der Sijp 等[19]認(rèn)為不需要對(duì)小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位與固定。然而，Boldin 等[20]和 Banan 等[21]均在其研究中報(bào)道，PFN 在治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折上具有更高的成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，但是約 1/ 3的 Ⅳ～Ⅴ 型不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定治療術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，結(jié)果必然導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率增高。股骨頭置換治療20 世紀(jì) 70 年代開始作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種治療方式選擇，其理論上的最大優(yōu)點(diǎn)在于，患者可于術(shù)后盡早下床全負(fù)重活動(dòng)以及減少臥床時(shí)間從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。Zandi 等[22]認(rèn)為術(shù)后盡早活動(dòng)是降低不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后并發(fā)癥的主要方式，且認(rèn)為在術(shù)后盡早活動(dòng)方面股骨頭置換相較于PFN 更具優(yōu)勢(shì)。鑒于此，越來越多的外科醫(yī)師傾向于選擇股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折。目前在髖關(guān)節(jié)假體的選擇上，更多的學(xué)者認(rèn)為生物型假體存在潛在的松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，而骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體具有即刻穩(wěn)定性且可以進(jìn)行早期的全負(fù)重活動(dòng)[23]。但是骨水泥假體在骨水泥置入的過程中有發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)而增加病死率[24]。Kim 等[25]報(bào)道不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折行半髖置換術(shù)后 3 年病死率為 55%，而 PFN 的 3 年病死率為 17%。在本研究中，比較合并存在冠狀位骨折的轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定和股骨頭置換的效果，在功能上股骨頭置換早期更具優(yōu)勢(shì)，但隨著時(shí)間的推移，兩者之間的差異逐漸減小，至術(shù)后 6 個(gè)月比較兩者的 Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在一定的爭(zhēng)議，Kenzora 等[26]建議傷后24 h 內(nèi)完成手術(shù)能達(dá)到最佳效果，但是也有學(xué)者認(rèn)為患者的病死率與手術(shù)時(shí)間無直接相關(guān)性，但傷后36 h 手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增加[27]；Ulusoy 等[9]認(rèn)為在患者病情達(dá)到醫(yī)學(xué)穩(wěn)定后可適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，并盡可能于傷后 48 h 內(nèi)完成手術(shù)。等[28]在其研究中報(bào)道，轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 13.2%，PFN 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 29.3%；Cai 等[16]報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率分別為22.2% 和 32.3%。在本研究中，髓內(nèi)固定患者平均術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 4.3 天，股骨頭置換術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間平均5 天，相較于文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間存在明顯延長(zhǎng)，這考慮與本組患者合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)，但是在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 13.0%，髓內(nèi)固定為 14.8%，相較于以往文獻(xiàn)報(bào)道并無明顯增加。轉(zhuǎn)子間骨折行股骨頭置換術(shù)后脫位的發(fā)生率約 1%～22%[29]，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生可增加患者病死率。雖然報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折股骨頭置換采用經(jīng)轉(zhuǎn)子間入路可降低術(shù)后脫位的發(fā)生率[30]，但在本研究中仍采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路，在隨訪期內(nèi)，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率約 4.3% (1/ 23)，髓內(nèi)固定和股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩種手術(shù)方式在手術(shù)操作時(shí)間以及術(shù)中失血量方面的報(bào)道較多，Zandi 等[22]報(bào)道其股骨頭置換手術(shù)時(shí)間平均為 111.0 min，失血量平均為 523.0 ml，PFNA手術(shù)時(shí)間平均為 87.1 min，失血量約為 653.0 ml；Temiz 等[31]報(bào)道 PFNA 手術(shù)時(shí)間平均 36 min，失血量平均 185.9 ml；而在本研究中，髓內(nèi)固定平均手術(shù)時(shí)間為 114.3 min，失血量平均 250.9 ml；而股骨頭置換平均手術(shù)時(shí)間為 113.5 min，平均失血量約 314.8 ml。相較于既往報(bào)道手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，考慮與冠狀位骨折術(shù)中復(fù)位困難、髓內(nèi)釘置入困難等因素相關(guān)。雖然在術(shù)中失血量方面，股骨頭置換組明顯多于髓內(nèi)固定組，但兩組術(shù)后血紅蛋白以及血紅蛋白變化值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者對(duì)全身循環(huán)血量影響無明顯差異。

綜上所述，對(duì)合并存在冠狀位骨折的轉(zhuǎn)子間骨折行 PFN/ PFNA/ InterTAN 髓內(nèi)固定和股骨頭置換均能獲得良好效果；冠狀位骨折的存在可增加手術(shù)難度；股骨頭置換早期功能恢復(fù)優(yōu)于髓內(nèi)固定，但隨著時(shí)間的推移，髓內(nèi)固定亦能獲得較好的功能。

本研究存在一定的不足：樣本數(shù)量較小，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。后期筆者將在持續(xù)改進(jìn)治療方案、繼續(xù)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療過程及隨訪結(jié)果等方面努力。