支氣管擴張癥合并感染患者的用藥分析與用藥監(jiān)護

姚毅強，沈?qū)W坤

0 引言

支氣管擴張癥是指近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。其主要的發(fā)病因素為支氣管肺組織的感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，促使支氣管擴張癥的發(fā)生和發(fā)展。我院收治支氣管擴張癥合并感染患者1例，現(xiàn)將其藥物治療經(jīng)過報道如下。

1 典型病例

1.1 病例資料 患者，男，71歲，20年來反復咳嗽、咳痰，痰多為黃色粘痰，每天3～5 mL，著涼、感冒后痰量增多，伴有間斷咯血。經(jīng)抗感染、化痰、止血治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，15 d前著涼后咳嗽加重，痰量增多，痰色為黃綠色，每天50～100 mL，無腥臭味，曾出現(xiàn)3次咯血，每次10～20 mL，顏色暗紅，伴發(fā)熱，最高體溫為38.9℃。無喘息、胸悶，無胸痛、腹瀉，無尿路刺激癥狀。在外院曾以美洛西林鈉抗感染治療3 d，自覺癥狀無明顯緩解。既往無肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病及過敏史，戒煙5年，無飲酒史。體格檢查:T 38.5℃，R 22 次/min，P 110 次/min，BP 130/85 mmHg?；颊邽槔夏昴行?，營養(yǎng)中等，偏瘦體型，精神煩躁，正常面容。胸廓對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中等量中、小水泡音。心前區(qū)無隆起，心尖沖動正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查:WBC 12.80×109/L，N 86%，超敏C反應蛋白(CRP)28.02 mg/L，電解質(zhì)基本正常。肺CT:雙肺多發(fā)囊柱狀擴張支氣管影，周邊部見斑狀高密度影。血氣分析:pH 7.429;PaO292 mmHg，PaCO234.1 mmHg。入院診斷:支氣管擴張癥合并感染。

1.2 治療經(jīng)過 入院后給予抗感染、化痰、止血等治療。當日給予阿莫西林/克拉維酸鉀(3.0 g靜脈滴注，2次/d)、卡絡磺鈉(80 mg靜脈滴注，1次/d)、注射用鹽酸氨溴索(30 mg靜脈滴注，2次/d)、硫酸特布他林氣霧劑(2噴霧化吸入，4次/d)，同時給予體位引流協(xié)助排痰。第3天癥狀無明顯改善，加用阿奇霉素(0.5 g靜脈滴注，1次/d)抗感染。第5天患者肺部癥狀稍加重，體溫39℃，WBC 13.50×109/L，N 87%，超敏 C反應蛋白(CRP)45 mg/L。請臨床藥師會診，并送痰培養(yǎng)和藥敏試驗。藥師建議用藥方案改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉(3.0 g靜脈滴注，1次/8 h)和左氧氟沙星(0.4 g靜脈滴注，1次/d)抗感染治療，醫(yī)生接受建議，第8天痰培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌生長，對頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿米卡星和左氧氟沙星敏感，選用藥物相符。第12天血象、體溫恢復正常，癥狀基本消失出院。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療 根據(jù)成人支氣管擴張癥診治的專家共識［1］，支氣管擴張癥的病因大多為細菌感染，以革蘭陰性菌感染為主，其中又以銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌居多。王麗娟［2］對106例老年支氣管擴張癥患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析也證實了這點。該患者患支氣管擴張癥20余年，反復應用抗生素，極易合并包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的非發(fā)酵菌的混合感染，患者院外使用美洛西林鈉，在我院使用阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染治療，未能控制病情，提示患者存在耐藥菌感染。之后選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉和左氧氟沙星抗感染治療，可覆蓋上述致病菌，痰培養(yǎng)的結(jié)果證實系銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果，說明選藥正確。同時，臨床應用抗感染藥物要及早確立病原學的診斷，而本例沒有及時進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，影響疾病的治療，造成了不必要的浪費。

2.2 化痰治療 支氣管擴張癥診療指南中，推薦的排痰方法有體位引流、纖維支氣管鏡引痰及藥物排痰。鹽酸氨溴索能分解氣道粘液中的多糖部分，并增加呼吸道粘膜漿液腺體的分泌，減少粘液腺的分泌，從而降低痰液的粘度，促進痰液的排出。此外，其對肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌也有顯著的促進作用，可增加支氣管纖毛運動，起到排痰、改善呼吸的作用。

同時，有研究認為，氨溴索可以促進頭孢哌酮/舒巴坦鈉肺內(nèi)轉(zhuǎn)運，使肺內(nèi)藥物濃度提高，增強臨床療效［3］。

2.3 止血治療 該患者出現(xiàn)3次咯血，每次10～20 mL，選用卡絡磺鈉靜脈滴注，通過降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，增加毛細血管對損傷的抵抗力而達到止血。

2.4 支氣管舒張藥物 支氣管擴張癥診療指南指出，給予支氣管舒張劑可以保持支氣管通暢，促進痰液的排出。硫酸特布他林舒張支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及提高支氣管粘膜纖毛上皮廓清，對患者咳嗽、氣短癥狀可以起到一定的緩解作用。

3 用藥監(jiān)護

臨床藥師在參與制訂治療方案時，還應針對治療方案提出藥學監(jiān)護計劃，并依據(jù)藥學監(jiān)護計劃對患者用藥的療效、不良反應進行監(jiān)測和評價。

3.1 過敏反應 本例患者患支氣管擴張癥20余年，免疫力低下，在應用阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星前，應仔細詢問過敏史，滴注過程中，嚴密觀察患者反應，出現(xiàn)過敏反應征兆，應立即停藥，對癥搶救治療。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng) 左氧氟沙星用藥過程中，有時會出現(xiàn)失眠、頭暈、頭痛等癥狀，偶有震顫、麻木感、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、精神紊亂，癲疒間發(fā)作［4］等;阿奇霉素也可引起頭痛、嗜睡等，通過減慢給藥速度可降低上述不良反應的發(fā)生。

3.3 消化系統(tǒng) 頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素和卡絡磺鈉均有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道不良反應，前二者長時間用藥易發(fā)生假膜性腸炎。治療過程中及時和患者家屬溝通，講明藥物不良反應是藥物發(fā)揮治療作用的同時不可避免的，如不能耐受，及時與醫(yī)生和藥師溝通，并囑患者合理飲食。

3.4 肝、腎功能 頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素有一定的肝損害，患者為老年人，治療過程中應監(jiān)測肝腎功能，及時調(diào)整給藥劑量和給藥頻次，在發(fā)揮藥物治療作用的同時，降低患者肝腎功能的損害。

3.5 血糖 左氧氟沙星和特布他林可致糖代謝紊亂，引起血糖的降低或升高，應注意監(jiān)測血糖的變化，尤其是糖尿病患者。

3.6 藥物配伍 注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉與氨溴索注射液、左氧氟沙星注射液均存在理化配伍禁忌［5-6］，因此，聯(lián)合應用時，應在兩種藥物之間間隔使用生理鹽水或避免序貫滴注，以免出現(xiàn)藥物反應。

3.7 其他 頭孢哌酮/舒巴坦鈉可出現(xiàn)雙硫醒樣反應［7］，用藥期間避免飲酒;左氧氟沙星可導致肌腱炎和肌腱斷裂，一旦出現(xiàn)疼痛或炎癥，立即停藥并休息患肢。雖然發(fā)生幾率不高，也要引起注意，否則產(chǎn)生嚴重后果。

臨床藥師在臨床指導用藥時，應與醫(yī)生一起在臨床一線，參與整個治療過程，根據(jù)患者病情的變化，提出藥物使用的合理建議，指導用藥方案的調(diào)整，特別是老年患者，一定要根據(jù)老年群體的病理、生理特點進行全面監(jiān)護。目前，臨床上使用藥物開始時大部分是經(jīng)驗用藥，微生物學檢查和藥敏試驗也不夠及時，用藥方案的調(diào)整欠規(guī)范。這是我院藥師參與臨床的初步嘗試，臨床藥師對臨床診斷知識的缺乏，應通過上述臨床實踐，逐漸強化醫(yī)學理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力，增進與患者和醫(yī)護人員的交流，為患者提供個體化的藥學監(jiān)護。

［1］成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(7):485-492.

［2］王麗娟.106例老年支氣管擴張癥患者感染加重期病原菌與耐藥性分析［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(5):848-850.

［3］馬利軍，吳紀珍，牛紅麗，等.氨溴索對頭孢哌酮/舒巴坦肺轉(zhuǎn)運作用的臨床研究［J］.中國新藥雜志，2003，12(1):61-63.

［4］方海燕，劉麗娜.左氧氟沙星注射液誘發(fā)癲疒間l例分析［J］.中國藥師，2009，12(1):112.

［5］徐小玲，陳俊英，段廷莉.鹽酸氨溴索注射液與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦(舒普深)存在配伍禁忌［J］.醫(yī)學信息，2012，25(3):480.

［6］陸黎麗.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與鹽酸左氧氟沙星注射液存在配伍禁忌［J］.護理實踐與研究，2011，8(21):37.

［7］杜偉華，李曙平，譚昌金.頭孢哌酮/舒巴坦致雙硫醒樣反應2 例報告［J］.中國藥師，2010，13(5):718-719.