精神科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床溝通技能教學(xué):增強(qiáng)版卡爾加里-劍橋指南

姜文慧,文炳龍,焦翔,董瑩瑩,陳云春

醫(yī)患之間有效互動(dòng)和溝通是一項(xiàng)不可或缺的核心臨床技能。大多數(shù)重要的診斷信息來自面談,醫(yī)生的人際交往能力也在很大程度上決定了患者滿意度和依從性,并對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。研究數(shù)據(jù)表明,改善這些問題所需臨床技能是可以傳授的,并且隨后對(duì)醫(yī)療實(shí)踐益處是可證明的、在常規(guī)基礎(chǔ)上可行且持久的[1-2]。精神科實(shí)習(xí)過程由于接觸的患者特殊,對(duì)結(jié)構(gòu)式精神訪談的要求較高,本研究引入增強(qiáng)版卡爾加里-劍橋指南(Calgary-Cambridge guides,C-CG)[3]作為溝通框架,進(jìn)行精神訪談過程中臨床溝通技能培訓(xùn),提升臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在精神科的臨床技能,并希望通過培訓(xùn)對(duì)其以后的臨床醫(yī)療生涯提供一定幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2018年本科5+3及5年制臨床實(shí)習(xí)學(xué)生)100名,隨機(jī)選取50名為訓(xùn)練組,接受C-CG指南臨床溝通技能培訓(xùn),另外50名為常規(guī)組,接受傳統(tǒng)的臨床溝通技能教學(xué),所有實(shí)習(xí)醫(yī)生為22～24歲,每組男生23名,女生27名。入組標(biāo)準(zhǔn):①身體健康,能夠完成3周實(shí)習(xí)任務(wù),②自愿接受研究入組且簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):①患有軀體疾病或者因?yàn)槠渌螂y以堅(jiān)持完成實(shí)習(xí)者,②不愿意參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 實(shí)習(xí)帶教老師培訓(xùn):實(shí)習(xí)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一增強(qiáng)版C-CG指南相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核并完成迷你版臨床演練評(píng)估表(modified scale of mini clinical evaluation exercise,Mini-CEX)一致性培訓(xùn)和考核。實(shí)習(xí)醫(yī)生入科后,進(jìn)行隨機(jī)分組為訓(xùn)練組和常規(guī)組,所有入組實(shí)習(xí)醫(yī)生接受1對(duì)2實(shí)習(xí)帶教。①訓(xùn)練組:接受增強(qiáng)版C-CG指南,進(jìn)行結(jié)構(gòu)式溝通技能培訓(xùn)。早在1996年Kurtz提出了C-CG指南,在臨床中C-CG易于訪問,反饋更加系統(tǒng)化,為溝通提供整體概念框架,是非常實(shí)用的教學(xué)方法。隨著C-CG指南在臨床中的應(yīng)用和改進(jìn),于2003年有學(xué)者提出增強(qiáng)型C-CG指南[4]。增強(qiáng)型C-CG指南涵蓋7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)(a.開始談話;b.收集信息;c.體格檢查;d.解釋和規(guī)劃;e.結(jié)束對(duì)話;f.提供結(jié)構(gòu);g.建立關(guān)系),18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及71項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。教學(xué)采取小組學(xué)習(xí),角色扮演的模式進(jìn)行。第1周及第2周,每天床旁教學(xué)后理論和實(shí)踐培訓(xùn),下午實(shí)習(xí)醫(yī)師分組自行練習(xí);第3周加強(qiáng)整體框架的模擬訓(xùn)練。②常規(guī)組:接受傳統(tǒng)的臨床溝通技能教學(xué),尤其是以患者為中心的溝通,更好的提高患者滿意度和臨床結(jié)果,學(xué)習(xí)良好的溝通技巧,提高臨床技能。

1.2.2 教學(xué)評(píng)價(jià) 臨床技能培訓(xùn)教師使用Mini-CEX對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行考核滿意度評(píng)價(jià),實(shí)習(xí)醫(yī)生采用Mini-CEX進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。Min-CEX是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)在傳統(tǒng)的臨床演練評(píng)估表基礎(chǔ)上,開發(fā)的一套評(píng)價(jià)醫(yī)師臨床技能和教學(xué)技能的一項(xiàng)迷你臨床評(píng)估量表[5]。Mini-CEX整合為4項(xiàng)內(nèi)容:a.醫(yī)療面談;b.體格檢查;c.溝通技能與人文關(guān)懷;d.臨床思維與治療。精神科結(jié)構(gòu)訪談每次時(shí)間30～40 min,訪談結(jié)束,臨床技能監(jiān)考教師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分,每一項(xiàng)得分為1～9分,評(píng)分越高則臨床技能越好?？己送戤吅笈R床教師和臨床實(shí)習(xí)生相互行滿意度評(píng)分。所有臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入精神科臨床實(shí)習(xí)3周時(shí)間,在實(shí)習(xí)第1周及第3周結(jié)束分別由帶教老師組成的三人考核小組進(jìn)行1次Mini-CEX評(píng)分考核。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。Mini-CEX評(píng)分組間比較以及評(píng)分前后的組內(nèi)比較,使用方差分析(MANOVA)進(jìn)行,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組和訓(xùn)練組實(shí)習(xí)醫(yī)生入科第1周末Mini-CEX評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)及師生滿意度均未發(fā)現(xiàn)明顯異常(P>0.05),兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生在入組時(shí)各方面臨床技能表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 Mini-CEX 量表評(píng)分結(jié)果

第3周末Mini-CEX 評(píng)分組間比較結(jié)果顯示訓(xùn)練組各項(xiàng)評(píng)分及師生滿意度均明顯高于常規(guī)組(P均<0.001),其中體格檢查的差異相對(duì)較小(P=0.025),說明C-CG框架訓(xùn)練整體提升了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能,尤其是溝通技能。見表1。

對(duì)第1周末和第3周末Mini-CEX 評(píng)分結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn),常規(guī)組和訓(xùn)練組得分均有明顯提升(P均<0.001),臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生接受過系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)后整體技能均有提升,C-CG教學(xué)的提升效果較普通教學(xué)更佳。見表1。

3 討論

與患者的溝通和互動(dòng)是醫(yī)生工作不可或缺的一部分。溝通技巧培訓(xùn)現(xiàn)已被國(guó)際公認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[6-7]。由于技術(shù)的進(jìn)步,當(dāng)今患者可以更方便地獲取有關(guān)健康問題的信息,并期望與他們的醫(yī)生進(jìn)行更深入的溝通。溝通可以看作是醫(yī)療保健的重要部分,為臨床醫(yī)學(xué)生教授溝通技巧也逐漸成為臨床教學(xué)的一部分,尤其是精神科臨床教學(xué)。早在1988年,貝爾法斯特女王大學(xué)醫(yī)學(xué)院3個(gè)主要臨床科室(全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和心理健康)開設(shè)交叉學(xué)習(xí)的綜合課程,之后隨著教學(xué)模式的逐漸成熟,提出了多種醫(yī)患溝通教學(xué)模式,其中就包括了本研究中使用的C-CG指南和之后提出的增強(qiáng)型C-CG指南,該指南在國(guó)內(nèi)外臨床溝通實(shí)踐和教學(xué)中被逐漸使用。我院精神科近幾年也引入增強(qiáng)型C-CG指南對(duì)所有臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、演練和考核,使用之后發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)患溝通非常有益,提高了臨床醫(yī)師的溝通技能,也增加了患者的滿意度。在此基礎(chǔ)上逐漸展開實(shí)習(xí)醫(yī)生增強(qiáng)型C-CG培訓(xùn),可增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床溝通技能,提升實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平。

本研究中數(shù)據(jù)顯示常規(guī)組和訓(xùn)練組實(shí)習(xí)醫(yī)生入科第一周Mini-CEX評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)及師生滿意度均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,第三周Mini-CEX評(píng)分組間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組各項(xiàng)評(píng)分及師生滿意度均高于常規(guī)組。這顯示增強(qiáng)型C-CG指南對(duì)于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在精神科臨床技能具有更好提升作用,說明這種框架式的教學(xué)模式更加系統(tǒng)、詳盡,更容易吸收,更好提升實(shí)習(xí)醫(yī)生的技能和滿意度。已經(jīng)有研究顯示C-CG指南能更好地提升患者的滿意度和臨床結(jié)果[1]?；贑-CG指南的大規(guī)模溝通培訓(xùn)計(jì)劃可以在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)文化的多個(gè)不同醫(yī)療保健環(huán)境中實(shí)施和采用[8]。丹麥一家大型地區(qū)醫(yī)院制定并啟動(dòng)了一項(xiàng)溝通計(jì)劃,其中包括對(duì)所有與患者接觸的醫(yī)療保健工作人員進(jìn)行以患者為中心的基于C-CG指南的溝通技巧培訓(xùn)[9]。有學(xué)者基于C-CG指南開發(fā)了全球溝通評(píng)級(jí)量表 (the global consultation rating scale,GCRS),以評(píng)估整個(gè)醫(yī)患溝通的效果,并證實(shí)其可靠的信效度[10]。

對(duì)第一周和第三周Mini-CEX評(píng)分結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn),常規(guī)組和訓(xùn)練組得分均有明顯提升。這說明經(jīng)過臨床溝通技能教學(xué),無論哪種模式,實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能和滿意度都得到了提升,也說明實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床溝通技能是可以通過培訓(xùn)逐漸獲得和提升的[2,11-12],而有效的教學(xué)培訓(xùn)可以改變實(shí)習(xí)醫(yī)生滿意度和實(shí)習(xí)態(tài)度[13-15]。因此有學(xué)者提出將醫(yī)學(xué)溝通交流作為醫(yī)學(xué)教育的必修課[16],醫(yī)患溝通的培訓(xùn)不應(yīng)該在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)再開始,而應(yīng)該貫穿于整個(gè)本科課程,并提出選取一種溝通教學(xué)實(shí)施方法,為在本科醫(yī)學(xué)教育中成功整合溝通技巧評(píng)估提供指導(dǎo)[12]。

本研究著重進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)和評(píng)估,以及教師和學(xué)生之間的相互評(píng)估,因?yàn)閷?shí)習(xí)時(shí)間限制,并未對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)患者滿意度測(cè)評(píng)及醫(yī)患的相互評(píng)分。總之,增強(qiáng)版C-CG教學(xué)培訓(xùn)較傳統(tǒng)教學(xué)能更好地提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床溝通技能,臨床上有必要進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)且能夠?qū)?shí)習(xí)技能進(jìn)行可觀提升。