住院老年期精神分裂癥患者日常生活能力對衰弱的影響:營養(yǎng)狀況的中介效應(yīng)

王晨,李婉婷,王書芬,許冬梅,范豐梅,谷嘉寧,徐恩瑤,宋晨萌,費(fèi)琤,張健一,張仁霞

據(jù)研究顯示,中國精神分裂癥患病率和傷殘調(diào)整壽命年(YLDs)均顯著高于全球平均水平[1]。有研究顯示,精神分裂癥可能是一種加速衰老的綜合征[2],國外精神分裂癥患者衰弱發(fā)生率為28.1%[3]。衰弱是指個(gè)體生理儲(chǔ)備下降或多種功能異常,使得機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),是一種常見的老年綜合征。在我國住院患者中衰弱的發(fā)生率約為18.0%～34.4%[4]。衰弱被認(rèn)為是許多不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素,可能增加老年患者跌倒、失能、住院、早期死亡等風(fēng)險(xiǎn),對患者、家庭、社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。2017年亞太地區(qū)衰弱管理指南也提出,對老年人進(jìn)行衰弱的早期篩查和管理效果顯著,通過早期干預(yù)能夠預(yù)防衰弱,甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[5],早期識(shí)別衰弱并采取針對性干預(yù)措施,有助于避免或延緩衰弱導(dǎo)致的不良影響。國外研究表明力量不足、營養(yǎng)不良的老年患者衰弱的發(fā)生率會(huì)增加[5]。國內(nèi)也有研究表明日常生活能力下降及營養(yǎng)水平低下是影響衰弱的重要因素[6]。目前,我國學(xué)者對老年期精神分裂癥患者衰弱狀況缺乏進(jìn)一步關(guān)注。本研究旨在調(diào)查住院老年期精神分裂癥患者衰弱現(xiàn)狀,并探討日常生活能力對其衰弱狀況的影響以及營養(yǎng)狀況的中介作用,以改善老年期精神分裂癥患者衰弱狀況,從而提高住院老年期精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究于2021年1月至8月,采用整群抽樣法,納入北京回龍觀醫(yī)院中符合標(biāo)準(zhǔn)的191例老年期精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第IV版(DSM-IV)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60 歲;③意識(shí)清楚,具有一定閱讀和作答能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情急性發(fā)作無法配合者;②存在意識(shí)障礙和其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;③存在聽力、視力障礙不能配合評估。向患者充分說明研究過程的目的、內(nèi)容和方法,獲得患者和家屬知情同意。根據(jù)Kendall樣本量估算方法,樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍原則?？紤]到模型穩(wěn)定性和無效問卷,將樣本量擴(kuò)大10%,即至少選取110例研究對象。本研究樣本量充足。

1.2 方法

1.2.1 研究量表 ①一般情況調(diào)查表:基于文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),包括:性別、年齡、學(xué)歷等資料。②中文版FRAIL量表:衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查量表是由美國學(xué)者M(jìn)orely等于2001年編制而成[7],2017年中國學(xué)者衛(wèi)尹等[8]進(jìn)行漢化和文化調(diào)試,形成中文版FRAIL量表。該量表用于評估老年患者衰弱情況,包括5個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)“是”“否”分別計(jì)0、1分,總分0～5分,0分為無衰弱、1～2分為衰弱前期、3～5分為衰弱,Cronbach α系數(shù)為0.826,具備良好的信效度,適用于臨床老年衰弱人群的篩查。③Barthel指數(shù)量表:Barthel指數(shù)(BI)于1965年由Mahoney等[9]首次發(fā)表,用來評估日常生活能力,包括8項(xiàng)自我照顧活動(dòng)(進(jìn)食、修飾、如廁、沐浴、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制)及2項(xiàng)行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)(平地轉(zhuǎn)移、上下樓梯),總分100分,分?jǐn)?shù)越低,自理能力越差,>60分表示日常生活自理能力良好,41～60分表示有中度功能障礙,≤40分表示有重度功能障礙,中文版BI的Cronbach α系數(shù)>0.92,效標(biāo)效度為0.71～0.75,具有良好的信效度。④簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表:簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表(MNA-SF)由Rubenstein等[10]于2001年制定的。該量表包括6項(xiàng)條目,總分為14分,得分越高說明營養(yǎng)狀況越好,11分以下表明可能存在營養(yǎng)不良,Cronbach α系數(shù)為0.933,具備良好的信效度。

1.2.2 研究流程 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,在精神科醫(yī)生協(xié)助下完成相關(guān)調(diào)查,精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者精神病情是否處于急性發(fā)作期,研究者本人負(fù)責(zé)收集資料完成問卷調(diào)查。本研究嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象,在取得患者知情同意后向其發(fā)放問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,對于文化程度低、視力下降和填寫不方便等患者,由研究者本人以問答形式向其提問,保證其正確理解問題后協(xié)助完成問卷填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷198份,回收有效問卷191份,有效問卷回收率為96.5%。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料分析

191例老年期精神分裂癥住院患者年齡平均(71.66±7.5)歲,男性96例(50.30%),女性95例(49.7%)。日常生活能力得分(70.34±16.66)分,衰弱水平得分(2.48±1.79)分,營養(yǎng)水平得分(8.68±4.13)分。其中日常生活能力受損為99例(51.83%),營養(yǎng)不良者為161例(84.29%)。衰弱前期和衰弱者分別為65例(34.03%)和91例(47.64%)。不同性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的老年期精神分裂癥住院患者在衰弱程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不同年齡和多重用藥數(shù)量的老年期精神分裂癥住院患者在衰弱程度上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),年齡越大和多重用藥數(shù)量越多,衰弱評分越高。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征衰弱評分均值分析(例數(shù),%)

2.2 量表得分描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析

老年期精神分裂癥患者日常生活能力、衰弱及營養(yǎng)水平3個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析結(jié)果,日常生活能力、衰弱及營養(yǎng)水平3個(gè)變量間兩兩顯著相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析值)

2.3 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

以老年期精神分裂癥日常生活能力和營養(yǎng)水平作為自變量,衰弱為因變量,構(gòu)建回歸模型。在抽樣5 000次和控制性別、年齡和文化程度的情況下,檢驗(yàn)老年期精神分裂癥患者營養(yǎng)水平在日常生活能力和衰弱之間的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示,日常生活能力既可以直接影響衰弱,也可以通過營養(yǎng)水平間接影響衰弱。見表3。

表3 老年期精神分裂癥日常生活能力、衰弱和營養(yǎng)水平中介模型的回歸分析

3 討論

先前的研究表明,精神分裂癥患者的炎癥和氧化應(yīng)激水平高于同齡健康對照組[2,11],而炎癥和氧化應(yīng)激可以通過影響內(nèi)分泌、肌肉骨骼和心血管等系統(tǒng)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生和加快衰弱的進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示,隨著年齡的增長,衰弱評分呈上升趨勢,這與先前的研究結(jié)果相一致。雖然老年人隨著年齡的增長,身體機(jī)能處于下降的趨勢。但有研究表明,年齡并不是直接導(dǎo)致衰弱的主要原因[12]。疾病所導(dǎo)致的日常生活能力下降、殘疾和多重用藥等對衰弱會(huì)產(chǎn)生直接的影響。多重用藥種類越多的老年精神分裂癥患者衰弱程度較高,這與先前研究結(jié)果一致[13]。較多的軀體疾病導(dǎo)致老年精神分裂癥患者日常生活能力下降,更易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。有研究表明,骨質(zhì)疏松癥和肌少癥在精神分裂癥患者中發(fā)生率較高,并且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化[14],這也是導(dǎo)致精神分裂癥患者發(fā)生衰弱的原因。此外,抗精神病藥物如奧氮平、氯氮平、氯丙嗪的使用是導(dǎo)致代謝綜合征的主要原因,而代謝綜合征是導(dǎo)致老年患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。另外,抗精神病藥物不良反應(yīng)會(huì)引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙及食欲增強(qiáng),患者缺乏運(yùn)動(dòng)、能量消耗減少導(dǎo)致體質(zhì)量增加甚至肥胖會(huì)加速精神分裂癥患者衰弱的進(jìn)程。有研究證實(shí)精神分裂癥患者體質(zhì)量不足、低蛋白血癥和低膽固醇血的患病率較高[15],可能與長期住院,飲食結(jié)構(gòu)單一有關(guān)。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,提示醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)關(guān)注精神分裂癥患者的衰弱的評估,及時(shí)采取有效干預(yù)措施以改善患者衰弱狀況,如體醫(yī)融合訓(xùn)練,社交技能訓(xùn)練等可以有效改善精神分裂癥患者軀體癥狀和日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示,老年精神分裂癥患者衰弱水平與日常生活能力呈顯著負(fù)相關(guān),這表明日常生活能力越好,衰弱發(fā)生可能性越小,這與先前的研究結(jié)果基本一致[16]。根據(jù)國外的研究結(jié)果顯示,日常生活能力下降是導(dǎo)致衰弱的影響因素[17]。同時(shí),中介效應(yīng)分析結(jié)果表明日常生活生活能力可以預(yù)測衰弱的發(fā)生。這提示醫(yī)護(hù)應(yīng)在及時(shí)評估患者日常生活能力,盡早進(jìn)行干預(yù),從而提高老年期精神分裂癥患者的日常生活能力,如穿衣、進(jìn)餐、行走等日?；顒?dòng),可以預(yù)防并改善其衰弱情況。營養(yǎng)狀況與衰弱得分明顯相關(guān),這與王灣灣等[18]研究結(jié)果一致,說明營養(yǎng)低于正常水平會(huì)引發(fā)衰弱問題。因此可采用多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)小組,如醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師以及藥劑師等共同從精神分裂癥患者日常康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)改善,如增加營養(yǎng)膳食、提供腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等多方面改善老年期精神分裂癥患者衰弱情況。另外,日常能力下降會(huì)導(dǎo)致平衡和移動(dòng)能力受損,而平衡和移動(dòng)能力受損會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降,蛋白質(zhì)作為肌肉合成主要物質(zhì),肌少癥是蛋白質(zhì)流失的表現(xiàn)形式?；颊呷粘Ｄ芰ο陆祵?dǎo)致活動(dòng)量因此減少,加速衰弱進(jìn)度。同時(shí),還可增加多種形式的康復(fù)訓(xùn)練,由于精神分裂癥患者需要長期服用藥物和住院治療,導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝綜合征等問題,多種形式的康復(fù)訓(xùn)練有利于幫助患者盡早恢復(fù)精神與機(jī)體狀態(tài)。

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示,日常生活能力不僅可以直接預(yù)測老年精神分裂癥患者衰弱水平,而且還可以通過營養(yǎng)狀況間接預(yù)測老年精神分裂癥患者的衰弱水平。根據(jù)衰弱循環(huán)模型,衰弱反映了獨(dú)立于疾病、年齡等因素的多個(gè)生理系統(tǒng)損害的累積,而非限于某個(gè)特定系統(tǒng)[19]。在精神疾病、精神科藥物等因素影響下,機(jī)體會(huì)發(fā)生肌肉減少或成分的改變,直接引起力量的降低,發(fā)生日常生活能力的下降,除此之外,機(jī)體的靜息代謝率也不斷的降低,從而引起總消耗能量下降,出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良,慢性營養(yǎng)不良也將導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生,如此循環(huán)相互影響。提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者的日常生活能力,也要重視營養(yǎng)的狀況,從而改善衰弱情況。老年期精神分裂癥患者常合并認(rèn)知功能損害,認(rèn)知的損害會(huì)導(dǎo)致生活能力的下降,進(jìn)一步影響進(jìn)食功能,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,從而形成衰弱。此外,由于老年期精神分裂癥患者長期服用抗精神病藥物易引發(fā)吞咽功能下降[20],存在噎食的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致老年精神分裂癥患者進(jìn)食種類和量的減少,易發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)水平作為日常生活能力及衰弱的中介,對其干預(yù)尤為重要。

綜上所述,老年期精神分裂癥患者日常生活能力水平可以直接負(fù)向預(yù)測衰弱的發(fā)生,亦對通過營養(yǎng)水平預(yù)測衰弱的發(fā)生。因此,建議醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)盡早識(shí)別日常生活能力和營養(yǎng)水平的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)通過加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)充膳食營養(yǎng)加以干預(yù),防止衰弱的發(fā)生和進(jìn)展。本研究僅選取一家三級甲等精神衛(wèi)生專科醫(yī)院的老年期精神分裂癥患者作為研究對象,樣本具有局限性。另外,本研究是一項(xiàng)關(guān)于老年期精神分裂癥患者衰弱狀況的調(diào)查性研究,后續(xù)研究將根據(jù)本研究結(jié)果采取進(jìn)一步的干預(yù)措施,以改善老年期精神分裂癥患者衰弱情況。