伴焦慮痛苦特征抑郁癥患者人格、氣質(zhì)特征與下丘腦-垂體-腎上腺素軸的關(guān)系

許月,楊建中,徐莉,衛(wèi)芋君,周芳,張艷,元靜

抑郁癥伴焦慮痛苦特征(major disorder with anxious distress)是抑郁障礙的特征性標(biāo)志之一[1],抑郁合并焦慮特征會(huì)對(duì)疾病嚴(yán)重程度、用藥反應(yīng)產(chǎn)生影響,可能有更高終身患病率、更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)及更差的生活質(zhì)量及社會(huì)功能[2]。下丘腦-垂體-腎上腺素軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA軸)紊亂是抑郁癥患者的重要特征之一,既往研究[3]指出伴焦慮痛苦特征的抑郁障礙患者具有更明顯的HPA功能障礙。人格是具有一定穩(wěn)定性和獨(dú)特性的心理特征,高神經(jīng)質(zhì)人格特征被認(rèn)為與抑郁、焦慮有關(guān)[4]。氣質(zhì)是人格特征的重要組成部分,是個(gè)人心理活動(dòng)的動(dòng)力特征。本研究旨在探討伴有焦慮痛苦特征抑郁癥患者的臨床特征、人格、氣質(zhì)特征與HPA軸活動(dòng)水平的關(guān)系,以期為臨床識(shí)別、診療伴有焦慮特征的抑郁患者提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月至2021年5月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院精神科住院的抑郁癥患者727例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次抑郁發(fā)作,未經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥物治療;③漢密爾頓抑郁量表-24項(xiàng)(HAMD-24)總分≥20分;④漢族,10～65歲;⑤被試者及監(jiān)護(hù)人均知曉并簽署知情同意。本研究通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①共病其他精神障礙疾病;②合并心、肺、腦、腎等重要臟器疾病及內(nèi)分泌相關(guān)疾病;③有物質(zhì)依賴(lài)或?yàn)E用史;④入組前正接受無(wú)抽搐電休克治療(MECT)或經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)等物理治療;⑤處于妊娠、哺乳期婦女。分組標(biāo)準(zhǔn)[2]:伴焦慮特征組:HAMD-24焦慮/軀體化因子分≥7分,納入487例(占67.0%);不伴焦慮特征組:HAMD-24焦慮/軀體化因子分>7分,納入240例(占33.0%)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及臨床特征收集 采用自編的一般信息收集表,收集社會(huì)人口學(xué)資料、病程等項(xiàng)目。

1.2.2 HAMD-24 由Hamilton于1960年編制,信效度良好,通過(guò)對(duì)焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感七個(gè)因子進(jìn)行分析,可反映患者精神病理學(xué)、癥狀群特點(diǎn)。

1.2.3 艾森克人格問(wèn)卷(EPQ) 由E(內(nèi)外向)、N(神經(jīng)質(zhì))、P(精神質(zhì))、L(掩飾程度)4個(gè)分量表組成。被試據(jù)自己情況回答“是”或“否”, 然后按照計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(T分)登記分?jǐn)?shù)并分為:中間型(43.3～56.7分),傾向型(38.5～43.3分,56.7～61.5分)及典型型(<38.5分,>61.5分)。

1.2.4 氣質(zhì)問(wèn)卷 采用張拓基等改編的氣質(zhì)問(wèn)卷[5]。不同氣質(zhì)類(lèi)型的判斷標(biāo)準(zhǔn)為:①若某一氣質(zhì)類(lèi)型較其余3種氣質(zhì)類(lèi)型得分高,且≥5分,則判斷為該種氣質(zhì)類(lèi)型;②若多種氣質(zhì)類(lèi)型得分相近且高于其他類(lèi)型,則判斷為多種氣質(zhì)的混合類(lèi)型。

1.2.5 研究流程 所有被試者采集清晨8:00空腹肘靜脈非抗凝血約5 ml,靜置1 h,300 r/min離心15 min,分離血清,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平。ACTH正常值7～64 pg/ml,Cor正常值4.26～24.85 g/dl。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)均由昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科完成(采用安圖生物促腎上腺皮質(zhì)激素檢測(cè)試劑盒及人皮質(zhì)醇檢測(cè)試劑盒)。將兩組患者ACTH、Cor按正常值范圍劃分為分泌增多、分泌正常、分泌減少,并施一般信息收集表、HAMD-24、EPQ、氣質(zhì)問(wèn)卷進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、飲酒史、家族史間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;伴焦慮特征組患者年齡、發(fā)病年齡大于不伴焦慮特征組,且有吸煙史的患者占比更大,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 焦慮性抑郁組與非焦慮性抑郁組一般資料比較(例數(shù),

2.2 兩組HAMD-24、EPQ、氣質(zhì)問(wèn)卷評(píng)分比較

以年齡為協(xié)變量,對(duì)兩組患者各量表得分進(jìn)行比較顯示,伴焦慮特征組的HAMD-24總分、焦慮/軀體化、阻滯、絕望感因子分均高于不伴焦慮特征組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),同時(shí)排除焦慮/軀體化因子分后,伴焦慮特征組其余抑郁相關(guān)因子分之和高于不伴焦慮特征組(t=2.690,P=0.007)。在EPQ中,伴焦慮特征組神經(jīng)質(zhì)得分高于不伴焦慮特征組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的氣質(zhì)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 HAMD-24、EPQ、氣質(zhì)問(wèn)卷評(píng)分比較 例數(shù),%)

2.3 兩組ACTH、Cor比較

以年齡為協(xié)變量,兩組患者入院時(shí)ACTH、Cor分泌差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將兩組患者ACTH、Cor分層(分泌正常、減少、增多)比較后發(fā)現(xiàn)伴焦慮特征組Cor分泌增多占比(19.9%)高于不伴焦慮特征組(12.5%),且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.753,P<0.05)。

2.4 伴焦慮特征抑郁患者不同神經(jīng)質(zhì)水平ACTH、Cor比較

將神經(jīng)質(zhì)得分≥60.0視為高神經(jīng)質(zhì)傾向[6],其中伴焦慮特征抑郁患者中高神經(jīng)質(zhì)傾向384例,非高神經(jīng)質(zhì)傾向103例。兩組間ACTH、Cor分泌差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高神經(jīng)質(zhì)傾向的伴焦慮特征抑郁患者不同氣質(zhì)類(lèi)型間ACTH、Cor及異常分泌發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 伴焦慮特征抑郁癥影響因素分析

將是否伴焦慮性特征作為因變量,將本研究納入的年齡、發(fā)病年齡、HAMD-24各項(xiàng)得分、EPQ各項(xiàng)得分、ACTH、Cor設(shè)為自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,HAMD-24總分、EPQ-神經(jīng)質(zhì)得分為伴焦慮特征抑郁癥的危險(xiǎn)因素(P均<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 伴焦慮特征抑郁癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,抑郁障礙患者中擁有“伴焦慮痛苦特征”標(biāo)注的患者比例達(dá)到約75%[7],且發(fā)現(xiàn)伴有這一特征的抑郁患者病情嚴(yán)重程度更顯著[8]。本研究中伴有焦慮特征的抑郁癥患者比例達(dá)67%,其中HAMD-24總分、焦慮/軀體化、阻滯、絕望感因子分都顯著高于不伴焦慮特征抑郁癥患者,同時(shí)除焦慮/軀體化因子分外,伴焦慮特征抑郁癥患者其余與抑郁相關(guān)因子分之和也明顯高于不伴焦慮特征組,提示擁有焦慮特征抑郁癥患者的抑郁程度更重。本研究也發(fā)現(xiàn)伴焦慮特征抑郁癥患者的年齡及發(fā)病年齡均大于不伴焦慮特征抑郁癥患者。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)軀體化、軀體疼痛等表現(xiàn)與非典型焦慮抑郁癥相對(duì)應(yīng),老年人的抑郁、焦慮癥狀存在互相掩蓋。因此,在針對(duì)高齡患者的診療過(guò)程中更需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及識(shí)別可能存在的焦慮、抑郁癥狀以進(jìn)一步明確診斷。

神經(jīng)質(zhì)是影響心理行為健康狀況、精神病理學(xué)的最重要因素之一[10]。神經(jīng)質(zhì)人格突出的人對(duì)各種壓力有強(qiáng)烈的負(fù)面情緒傾向且可能通過(guò)“擔(dān)憂”的特定聯(lián)系增加焦慮和抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[11]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)焦慮性抑郁癥患者具有較高的神經(jīng)質(zhì)水平[12],本研究也有類(lèi)似結(jié)果,且通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn),高神經(jīng)質(zhì)水平是發(fā)生焦慮性抑郁癥的危險(xiǎn)因素。既往研究中[13]伴有焦慮特征常被誤診為雙相抑郁障礙患者非典型抑郁癥狀之一,擁有抑郁質(zhì)及膽汁質(zhì)氣質(zhì)類(lèi)型的抑郁癥患者在抗抑郁治療中更為穩(wěn)定,不容易發(fā)生轉(zhuǎn)相[14]。在本研究中,未發(fā)現(xiàn)伴或不伴有焦慮特征的抑郁癥患者氣質(zhì)類(lèi)型間的差異性,兩組患者中抑郁質(zhì)、混合氣質(zhì)占比最高,其次為膽汁質(zhì)、多血質(zhì),粘液質(zhì)占比最低;雖未觀察到治療期間患者的轉(zhuǎn)相問(wèn)題,但仍提示今后對(duì)于抑郁癥患者診療中關(guān)注人格、氣質(zhì)的必要性及其對(duì)焦慮特征識(shí)別的重要性。

既往研究指出[15]杏仁核對(duì)負(fù)面信息反應(yīng)的敏感性增加是神經(jīng)質(zhì)發(fā)生的基礎(chǔ)。杏仁核與大腦高級(jí)皮層區(qū)域相互連接,整合和協(xié)調(diào)個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力刺激的行為及神經(jīng)內(nèi)分泌水平,其功能變化被認(rèn)為是焦慮癥的病理機(jī)制之一[16]。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分,參與控制應(yīng)激反應(yīng),而應(yīng)激對(duì)抑郁、焦慮發(fā)生發(fā)展的影響程度取決于個(gè)體神經(jīng)質(zhì)水平[17]。既往研究[18]發(fā)現(xiàn)與單純的抑郁癥或焦慮癥患者相比,合并焦慮癥狀的抑郁癥患者HPA軸多處于慢性激活狀態(tài),ACTH反應(yīng)性增加;但也有研究發(fā)現(xiàn)[19]焦慮性抑郁患者ACTH反應(yīng)顯著減弱。本研究中未發(fā)現(xiàn)伴焦慮特征抑郁癥患者與不伴焦慮特征抑郁癥患者ACTH與Cor的分泌水平的差異,這可能與各激素軸之間相互調(diào)節(jié)作用有關(guān)。既往研究[3]提示不同精神障礙疾病間存在HPA軸功能不同程度損害。在對(duì)兩組患者ACTH、Cor進(jìn)行分層比較后發(fā)現(xiàn),伴焦慮特征抑郁患者Cor分泌異常增多發(fā)生率高于不伴焦慮特征者,這提示伴焦慮特征的抑郁患者可能具有更嚴(yán)重的HPA軸損害發(fā)生率,以提示在臨床工作中需更加注意這部分患者的HPA軸功能變化。本研究中未發(fā)現(xiàn)ACTH、Cor同步發(fā)生分泌異常的差異,這可能與皮質(zhì)醇分泌不單純依賴(lài)于中樞ACTH的反饋調(diào)節(jié),細(xì)胞因子、脂肪因子、神經(jīng)肽等物質(zhì)及下丘腦-內(nèi)臟交感神經(jīng)系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增大等[20]外周因素均可影響皮質(zhì)醇分泌。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),健康人群中神經(jīng)質(zhì)傾向與唾液皮質(zhì)醇水平正相關(guān),抑郁患者中與血皮質(zhì)醇呈負(fù)相關(guān)[21]。而在本研究中針對(duì)伴有焦慮特征的不同神經(jīng)質(zhì)水平及不同氣質(zhì)類(lèi)型抑郁患者的ACTH、Cor分泌的研究均也未發(fā)現(xiàn)差異,這可能與患者當(dāng)時(shí)所處的精神疾病狀態(tài)相關(guān)。同時(shí),對(duì)于皮質(zhì)醇的評(píng)估方式(血、尿液、唾液)及采樣時(shí)間、周期的不同可能也是導(dǎo)致本研究與上述研究結(jié)果不一致的原因。今后需豐富皮質(zhì)醇評(píng)估方式及采集時(shí)間點(diǎn)來(lái)闡述人格特征、HPA軸與精神疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述,本研究進(jìn)一步探究了伴焦慮痛苦特征抑郁癥患者人格、氣質(zhì)類(lèi)型及內(nèi)分泌的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)伴焦慮特征抑郁癥患者存在更嚴(yán)重的抑郁癥狀表現(xiàn),且受高神經(jīng)質(zhì)人格特征的影響,同時(shí)存在HPA軸的異常分泌。在今后的臨床診療中應(yīng)關(guān)注患者人格特征及激素變化,以對(duì)伴有焦慮特征抑郁癥患者進(jìn)行識(shí)別、診斷、評(píng)估預(yù)后。本研究也存在一定局限性,本研究為橫斷面研究,不能判斷各因素間的因果關(guān)系。同時(shí),本研究對(duì)神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)的研究也較為單一,尚不能明確焦慮性抑郁障礙患者其他激素軸對(duì)HPA軸變化的影響。今后研究中可納入更大樣本進(jìn)行隨訪研究,進(jìn)行臨床癥狀、生物學(xué)指標(biāo)、人格特征變化的評(píng)估,進(jìn)一步明確影響抑郁癥患者出現(xiàn)焦慮痛苦特征的因素。